醫(yī)院類委托書范本

　　當(dāng)我們有時(shí)無法脫身，或不能及時(shí)趕到，這是委托書就起到它應(yīng)有的作用了，今天小編要跟您分享是醫(yī)院類委托書范本，歡迎查看~

　　醫(yī)院類委托書范本

　　茲因患者_(dá)_______________因________________工作關(guān)系重病________________路途遙遠(yuǎn) 出 國

　　確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請，特委托:________________代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

　　以供________________之用。

　　此 致 醫(yī)院

　　委托人：________________ (簽章)身份證號：________________

　　戶籍地： ________________

　　受委托人： ________________身份證號：________________

　　戶籍地：________________

　　電 話：________________(1) ________________(2)

　　年 月 日

　　委托人證件影印本 受托人證件影印本

　　醫(yī)院授權(quán)委托書

　　姓名：________________ 性別：________________ 年齡： ________________住院號：________________

　　委托人(患者本人)： ________________性別：________________ 年齡：________________

　　有效證件號碼：________________

　　住址：________________

　　委托人：________________ 性別： ________________年齡：________________ 聯(lián)系電話：________________

　　有效證件號碼：________________

　　住址：________________

　　與患者的關(guān)系：

　　□配偶 □子女 □父母 □朋友

　　□其它近親屬 □同事 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： (或手印) _____年_____月_____日_____時(shí) _____分

　　受托人簽名： (或手印)_____年_____月_____日_____ 時(shí) _____分

　　醫(yī)師簽名：

　　談話地點(diǎn)：_____年_____月_____日時(shí) 分

　　醫(yī)院藥品采購授權(quán)委托書

　　____________________公司：

　　茲介紹____同志(身份證號碼___________________)為我院藥品采購員，負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購、結(jié)算、收貨等事宜，請予以接洽。

　　XX醫(yī)院

　　_____年_____月_____日

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