病歷委托書

　　在被委托人做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益時(shí)，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，我們?cè)谏�活中也�?huì)經(jīng)常用到委托書。如何寫一份恰當(dāng)?shù)奈�托書呢？下面是小編為大家收集的病歷委托書，希望對(duì)大家有所幫助。

病歷委托書1

　　性別：______

　　年齡：______

　　有效證件號(hào)碼：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性別______

　　年齡：______

　　聯(lián)系電話：____________

　　有效證件號(hào)碼：____________

　　住址：__________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

　　作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的.后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：____________（手�。�

　　____________年______月______日

　　受托人簽名：____________（手�。�

　　____________年______月______日

病歷委托書2

　　委托人姓名：

　　身份證號(hào)碼：

　　受委托人姓名與委托人關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

　　代理復(fù)印自（______年______月______日至______年______月______日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院科住院治療的病歷。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至______年______月______日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名：

　　受委托人簽名：

　　______年______月______日

病歷委托書3

　　委托人（患者本人） ：

　　有效證件號(hào)碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

　　有效證件號(hào)碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的`后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

　　受托人簽名：（手印） （手�。� 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件） ###### ######

病歷委托書4

　　委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號(hào)碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號(hào)碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： （手�。� 年 月 日

　　受托人簽名： （手�。� 年 月 日

病歷委托書5

　　××醫(yī)院：

　　現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的`所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號(hào)：

　　代理人身份證號(hào)：

　　年 月 日

病歷委托書6

　　新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

　　因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號(hào)： 請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委托人簽名： 委托人身份證號(hào)： 代理人簽名： 代理人身份證號(hào)：

　　年 月 日

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

　　年 月 日

病歷委托書7

　　委托人姓名：____委托人性別：____委托人年齡：____委托人手機(jī)號(hào)碼：____委托人號(hào)碼：____

　　被委托人姓名：____

　　被委托人單位（如適用）：____被委托人職務(wù)（如適用）：____被委托人聯(lián)系地址：____

　　委托事項(xiàng)

　　委托人特此委托被委托人進(jìn)行病歷的復(fù)印工作，具體如下：

　　1.委托范圍：____病人姓名：____就診日期：____就診醫(yī)院：____診斷結(jié)果：____所看科室：____就診醫(yī)生：____委托人與病人的關(guān)系：____

　　2.復(fù)印要求：____復(fù)印件數(shù)：____復(fù)印用途：____具體復(fù)印要求：____

　　附件

　　1.委托人復(fù)印件

　　2.被委托人復(fù)印件

　　3.委托事項(xiàng)相關(guān)證明文件（如適用）法律名詞及注釋以下是所涉及的法律名詞及其注釋：

　　1.委托：指當(dāng)事人就一項(xiàng)或多項(xiàng)具體事務(wù)約定的行為。

　　2.被委托人：接受委托人授權(quán)，并有權(quán)代表委托人處理委托事項(xiàng)的人。

　　3.復(fù)印件：指通過復(fù)印或掃描等方式制作的與原件內(nèi)容保持一致的副本。

　　執(zhí)行過程中可能遇到的困難及解決辦法

　　在執(zhí)行病歷復(fù)印委托過程中，可能會(huì)遇到以下困難：

　　1.醫(yī)院要求提供特定申請(qǐng)表格：解決辦法是向醫(yī)院咨詢所需表格并填寫提交。

　　2.病歷存在敏感信息：解決辦法是在復(fù)印時(shí)注意保護(hù)個(gè)人隱私，例如遮擋敏感信息或選擇只復(fù)印必要部分。

　　3.復(fù)印費(fèi)用問題：解決辦法是了解醫(yī)院復(fù)印費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確保委托人有足夠的資金支付費(fèi)用。

　　結(jié)尾

　　特此聲明，僅為病歷復(fù)印委托書，用于明確委托關(guān)系和相關(guān)要求，并非法律文件。委托人和被委托人應(yīng)在委托事項(xiàng)執(zhí)行過程中保持各自權(quán)益的知情、保障和協(xié)商解決原則。

　　附件

　　所涉及附件如下：

　　1.委托人復(fù)印件

　　2.被委托人復(fù)印件

　　3.委托事項(xiàng)相關(guān)證明文件（如適用）法律名詞及注釋

　　所涉及的'法律名詞及注釋如下：

　　1.委托：一方（委托人）請(qǐng)求另一方（被委托人）代表其處理特定事務(wù)的行為。

　　2.被委托人：接受委托并代表委托人執(zhí)行委托事項(xiàng)的人。

　　3.復(fù)印件：通過復(fù)印或掃描等方式制得的與原件一致的文件副本。

　　執(zhí)行過程中可能遇到的困難及解決辦法

　　在實(shí)際執(zhí)行過程中可能遇到的困難及其解決辦法如下：

　　1.醫(yī)院要求特定申請(qǐng)表格：解決辦法是咨詢醫(yī)院要求，并填寫提交所需表格。

　　2.病歷包含敏感信息：解決辦法是在復(fù)印過程中注意保護(hù)隱私，例如遮擋敏感信息或只復(fù)印必要部分。

　　3.復(fù)印費(fèi)用問題：解決辦法是了解醫(yī)院的復(fù)印費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確保委托人有足夠的資金支付費(fèi)用。

　　結(jié)尾

　　以上是病歷復(fù)印委托書的內(nèi)容，僅為委托人和被委托人明確委托關(guān)系及要求的文件，不具備法律效力。在執(zhí)行委托事項(xiàng)過程中，雙方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，并保障各自的權(quán)益和義務(wù)。

　　附件

　　所涉及附件如下：

　　1.委托人復(fù)印件

　　2.被委托人復(fù)印件

　　3.委托事項(xiàng)相關(guān)證明文件（如適用）

病歷委托書8

　　委托人(患者本人) ：

　　有效證件號(hào)碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　受托人：

　　有效證件號(hào)碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的.簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日

　　患者簽名：(手印) 年 月 日

　　受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

病歷委托書9

　　委托人（病人）姓名：_______

　　委托人（病人）身份證號(hào)碼：_______

　　聯(lián)系電話：_______

　　授權(quán)對(duì)象姓名：_______

　　授權(quán)對(duì)象身份證號(hào)碼：_______

　　聯(lián)系電話：_______

　　我，_______，身份證號(hào)碼為_______，因身體不便，需要委托_______取我的病歷，代為申請(qǐng)復(fù)印件。特此委托。我同意授權(quán)對(duì)象帶上我的身份證原件和復(fù)印件，并注明是我委托該授權(quán)對(duì)象代為取病歷。我保證，以上所填寫資料屬實(shí)。

　�。ㄎ�托人簽名）_______

　　日期：_______年_______月_______日

　　（授權(quán)對(duì)象簽名）_______

　　日期：_______年_______月_______日

病歷委托書10

　　委托人姓名： 身份證號(hào)碼：

　　受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

　　代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

　　復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名： （簽字手�。�

受委托人簽名： （簽字手�。�

　　年 月 日

　�。ǜ� 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

病歷委托書11

　　委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號(hào)碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號(hào)碼：

　　住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的'簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： （手�。�

年 月 日

病歷委托書12

　　委托人姓名： 身份證號(hào)碼：

　　受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

　　代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院 科住院治療的病歷。 復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名： 受委托人簽名：

　　年 月 日

病歷委托書13

　　委托人（患者本人）：______________

　　有效證件號(hào)碼：______________

　　性別年齡聯(lián)系電話：______________受托人：______________

　　有效證件號(hào)碼：______________性別年齡聯(lián)系電話：______________與患者關(guān)系：______________

　　□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近—親屬□同事

　　本人于_______年_______月_______日因病住院。本人鄭重委托由作為我的'代理人復(fù)印本人醫(yī)院住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至_______年_______月_______日

　　患者簽名：______________

　　受托人簽名：______________（手�。�

　　_______年_______月_______日

　�。ǜ诫p方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）

病歷委托書14

xx醫(yī)院：

　　本人xxx（身份證號(hào)碼xxxxxx）于xxxx年 xx月xx日—xxxx年xx月xx日在你院住院，現(xiàn)因 xxxxxx需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因 xxxxxx無法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的 xxx（姓名xxx身份證號(hào)碼xxxxxx）全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　特此授權(quán)委托。

　　授權(quán)委托人：簽名及蓋章

病歷委托書15

　　委托人姓名：____________

　　身份證號(hào)碼：____________

　　受委托人姓名：____________

　　與委托人關(guān)系：____________

　　身份證號(hào)碼：____________

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：____________

　　代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定

　　□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷

　　□再治療

　　□司法用途

　　□其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名：____________（簽字手�。�

　　受委托人簽名：____________（簽字手印）

　　____________年______月______日

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