醫(yī)院個人委托書

　　委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在當(dāng)今社會生活中，我們越來越多的事務(wù)會去使用委托書，來參考自己需要的委托書吧！以下是小編幫大家整理的醫(yī)院個人委托書 ，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)院個人委托書 1

　　患者姓名：______;

　　性別：______;

　　年齡：______;

　　病歷號：_____

　　委托人(患者本人)：____________

　　性別：______

　　年齡：________

　　有效證件號碼：_______________

　　住址：______

　　受托人：_____________________

　　性別：______

　　年齡：_________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　有效證件號碼：_______________

　　住址：_____________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：_________(手印)

　　______年______月______日

　　受托人簽名：_______(手印)

　　______年______月______日

醫(yī)院個人委托書 2

　　姓名：______

　　性別：______

　　年齡：______

　　住院號：______

　　委托人(患者本人)：______

　　性別：______

　　年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______

　　性別：______

　　年齡：_____

　　聯(lián)系電話：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的.簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：______(或手印)

　　______年______月______日______時(shí)______分

　　受托人簽名：______(或手印)

　　______年______月______日______時(shí)______分

　　醫(yī)師簽名：________

　　談話地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分

醫(yī)院個人委托書 3

　　姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

　　委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性別：______年齡：_____

　　聯(lián)系電話：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的.一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：______（或手�。�______年______月______日______時(shí)______分

　　受托人簽名：______（或手�。�______年______月______日______時(shí)______分

　　醫(yī)師簽名：________

　　談話地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分

醫(yī)院個人委托書 4

　　患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____

　　委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　有效證件號碼：_______________住址：_____________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：_________（手�。�______年______月______日

　　受托人簽名：_______（手印）______年______月______日

醫(yī)院個人委托書 5

　　委托人(患者本人)：______

　　性別：______

　　年齡:_____

　　有效證件號碼：_________

　　住址：_________________

　　受托人：______

　　性別：______

　　年齡：______

　　聯(lián)系電話：________________

　　有效證件號碼：____________

　　住址：______________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，

　　全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：______(手印)______年______月______日

　　受托人簽名：______(手印)______年______月______日

醫(yī)院個人委托書 6

　　茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：____________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　______年______月______日

醫(yī)院個人委托書 7

　　茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國，確實(shí)無法親自____________，特委托:______代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：__________________，以供__________________之用。

　　此致醫(yī)院

　　戶籍地：__________________

　　代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

　　受委托人：____________

　　身份證號：__________________

　　戶籍地：________________________

　　電話：__________________________

　　______年______月______日

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