保險理賠委托書

時間：2023-01-16 19:02:55 委托書我要投稿

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保險理賠委托書集錦15篇

　　當(dāng)我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權(quán)益是，可以為其出具委托書。在不斷進(jìn)步的時代，委托書在處理事務(wù)上的使用頻率越來越高，為了讓您在寫委托書時更加簡單方便，下面是小編為大家整理的保險理賠委托書，歡迎閱讀與收藏。

保險理賠委托書集錦15篇

保險理賠委托書1

　　本人： (姓名)，身份證號碼( )，聯(lián)系電話：

　　現(xiàn)委托 (姓名)，(身份證號碼 )

　　于年月日至年月日前往辦理號保單的.生存金領(lǐng)取(理賠金領(lǐng)取)事宜，特此委托。

　　委托人：

　　年月日

保險理賠委托書2

　　委托單位名稱：______________

　　所在地址：______________

　　法定代表人或代表人姓名：______________

　　職務(wù)：______________

　　受委托人姓名：______________

　　性別：______________

　　工作單位：______________

　　電話：______________

　　現(xiàn)派我公司xxx同事前往你處辦理魯LC輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。

　　委托單位：______________

　　_______年_____月_______日

　　法定代表人身份證明書

　　_______是我XX物流有限公司單位法定代表人，在我XX物流有限公司單位任總經(jīng)理職務(wù)。特此證明。

　　單位公章：

　　_______年_____月_______日

保險理賠委托書3

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司____________支公司：

　　現(xiàn)有客戶____________與貴公司簽訂車輛保險協(xié)議（保單號或車牌號：________________），于________________年________月________日出險并報案，此案理賠款（￥________________元），我方同意并委托保險公司匯入________________的'銀行賬戶（開戶行：________________________ ____________________支行；帳號：____________________________________________________）。特此委托，請予以辦理。

　　委托人（簽字或蓋章）：

　　日期：

保險理賠委托書4

　　委托人：xxxx

　　聯(lián)系電話：xxxx

　　受委托人：xxxx

　　姓名：xxxx關(guān)系：xxx聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx

　　姓名：xxx關(guān)系：xxx聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx

　　委托人與xxxxxxxxxxxxxxxxx欠付xxxxxx款項人民幣xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx(￥)事宜，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)委托xxxxxx作為合法代理人，受委托人根據(jù)委托人提供的`有關(guān)債權(quán)資料，全權(quán)代理委托人解決欠款問題，請當(dāng)事人予以支持配合為謝。

　　委托期限：自本委托書簽發(fā)生效之日起至xx年x月xx日止。

　　簽發(fā)日xx年x月xx日

　　委托人簽名：xxxx

保險理賠委托書5

xx汽車保險股份有限公司：

　　茲有我單位（個人）委托（委托人）全權(quán)辦理保險理賠事宜，并允許委托人領(lǐng)取報案號：xxx的保險賠款。

　　領(lǐng)取保險款金額：￥xxx（大寫：xxx）

　　以轉(zhuǎn)賬方式支付給：

　　戶名：xxx

　　開戶銀行：xxx

　　銀行賬戶：xxx

　　委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認(rèn)，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

　　理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領(lǐng)取賠款（含網(wǎng)上劃款）。

　　重要聲明：

　　1、本授權(quán)書是由本授權(quán)人親筆填寫，由委托人確認(rèn)其真實性，因虛假委托書導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)賠償由委托人或領(lǐng)款人承擔(dān)。

　　2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號，本授權(quán)人已確認(rèn)以上指定賬號信息完整有效。

　　3、如因提供的`索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。

　　4、授權(quán)人（被保險人）身份證明為本委托書必備附件。

　　授權(quán)人簽章（公章）：xxx；受托人簽章（公章）：xxx

　　身份證號：xxx；身份證號：xxx

　　日期：20xx年x月x日；日期：20xx年x月x日

保險理賠委托書6

　　(法人或其他組織當(dāng)事人的'委托代理人用) 委托單位名稱：

　　所在地址：

　　法定代表人或代表人姓名：xxxxx 職務(wù)：xxxxx

　　受委托人姓名： xxxxx 性別： xx

　　工作單位：xxxxx物流有限公司

　　電話：xxxxxxxx

　　現(xiàn)派我公司xxx 同志前往你處辦理魯LCxxxx車輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。

　　委托單位：

　　年月日

保險理賠委托書7

_____有限公司：

　　茲有我單位__________（個人）委托__________（委托人）全權(quán)辦—理保險理賠事宜，并允許委托人領(lǐng)取報案號；__________的'保險賠款。

　　領(lǐng)取保險款金額：￥_____（大寫：_____）

　　以轉(zhuǎn)賬方式支付給：

　　戶名：_____

　　開戶銀行：__________

　　銀行賬戶：__________

　　委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認(rèn)，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

　　理賠事宜包括：提交單證辦—理車貸按揭保證、辦—理索賠申請手續(xù)、領(lǐng)取賠款（含網(wǎng)上劃款）。

　　重要聲明：

　　2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號，本授權(quán)人已確認(rèn)以上指定賬號信息完整有效。

　　委托人：__________

　　受托人：__________

　　_______年____月____日

保險理賠委托書8

　　我公司車牌號為*******的.車輛于**年**月**日發(fā)生碰撞事故，現(xiàn)委托我公司***(身份證號：)代表我公司處理本次理賠手續(xù)，理賠款轉(zhuǎn)賬至***名下銀行卡內(nèi)(卡號：)。

　　望貴公司協(xié)助辦理!

　　**公司

　　**年** 月** 日

保險理賠委托書9

　　本人姓名xxx，身份證號碼xxx，聯(lián)系電話xxxxxx，

　　現(xiàn)委托某人姓名(身份證號碼xx)，于xx年xx月xx日至xx年xx月xx日前往辦理xxxx號保單的'生存金領(lǐng)取(理賠金領(lǐng)取)事宜，

　　特此委托。

委托人xxx

　　xx年xx月xx日

保險理賠委托書10

　　協(xié)議相關(guān)方性別：身份證號碼：

　　甲方系xxx妻子系xxx父親系xxx母親系xxx兒子

　　乙方系xxx車駕駛員

　　丙方系xxx車所有人

　　一. 事故發(fā)生時間：年月日;地點：

　　二. 事故概況：年月日中午，xxx駕駛xxxx與xxxx在xxxx發(fā)生交通事故，xxx送xx醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

　　三. 協(xié)議條款：

　　甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在xx分局交通警察支隊的見證下, 經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項協(xié)議如下：

　　1. 乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目等費用共計xx萬元(小寫：xx元)整，其中包括已預(yù)付人民幣xx萬元和剩余款項xx萬元。

　　2. 甲方同意接受上述賠償款項，認(rèn)同xx分局交通警察支隊所作的事故責(zé)任認(rèn)定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔(dān)其他任何責(zé)任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明情況，出具相關(guān)文件或證明。

　　3. 甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險理賠事宜。

　　4. 本協(xié)議簽訂后拾個工作日內(nèi)向甲方支付賠償金xx萬元，剩余款項xx萬元，待丙方與保險公司理賠工作結(jié)束后拾個工作日內(nèi)全部付清。

　　5. 丙方支付上述款項時甲方應(yīng)出具收據(jù)。

　　6. 甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。

　　7. 本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，xx分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。

　　拓展知識：

　　交通事故保險理賠標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的

　　1、死亡賠償金

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十九條規(guī)定的死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

　　2、交通費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規(guī)定：“?交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑;有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。 (就診、轉(zhuǎn)診、購費、購輔助殘具、參加喪葬)

　　3、住宿費

　　外地就醫(yī)、配置殘疾輔助器具、傷殘、死亡親屬參加交通事故處理、辦理喪葬事宜等費用

　　住宿費=國家機(jī)關(guān)一般工作人員出差住宿標(biāo)準(zhǔn)*住宿天數(shù)(40元/天)

　　4、醫(yī)療費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定，醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。

　　醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費、適當(dāng)?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然要發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。

　　5、誤工費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條規(guī)定：

　　誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。

　　誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。

　　受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照起最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。

　　6、護(hù)理費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規(guī)定

　　護(hù)理費根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。

　　護(hù)理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算，護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞動報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。

　　護(hù)理期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時為止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長不超過二十年。

　　受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配置殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級別。

　　7、住院期間伙食補(bǔ)助費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規(guī)定，住院伙食補(bǔ)助費可以根據(jù)當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。

　　受害人確有必要到外地治療的，因客觀原因不能住院，受害人本人極其陪護(hù)人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應(yīng)予賠償。

　　住院伙食補(bǔ)助費=國家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助費標(biāo)準(zhǔn)*住院天數(shù)(40元/天)：廣西20xx年標(biāo)準(zhǔn)為40元每人每天

　　8、營養(yǎng)費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十四條規(guī)定，營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。

　　9、鑒定費

　　(1)、交通事故傷殘指因道路交通事故損傷所致的人體殘疾。包括：精神的、生理功能的和解剖結(jié)構(gòu)的異常及其導(dǎo)致的生活、工作和社會活動能力不同程度喪失。

　　傷殘鑒定是在治療終止后根據(jù)當(dāng)事人康復(fù)后身體狀況進(jìn)行評定進(jìn)行的。

　　(2)、傷殘鑒定的等級主要依據(jù)是交警指定鑒定醫(yī)院的檢驗報告，康復(fù)后情況你沒說，不好給你意見。

　　我參與的工傷鑒定基本都是這樣處理的。

　　傷殘評定是公安交通管理部門依法指派或聘請的具有專門知識、承擔(dān)道路交通事故受傷人員傷殘評定的人員在客觀檢驗的基礎(chǔ)上，評價確定道路交通事故受傷人員傷殘等級的過程。

　　交通事故的當(dāng)事人因交通事故受傷致殘并需要進(jìn)行傷殘評的，必須在治療終結(jié)后15日內(nèi)即應(yīng)以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)后15日內(nèi)，由受傷的當(dāng)事人先向公安機(jī)關(guān)申請傷殘評定，公安機(jī)關(guān)才可以進(jìn)行評定，如受傷的`當(dāng)事人不提出申請的，則視為一般受傷。傷者必須在治療終結(jié)后的15日內(nèi)申請傷殘鑒定。如果傷者15天內(nèi)不提出傷殘評定申請的，視為自動放棄得到殘疾者生活補(bǔ)助費和殘疾用具費的權(quán)利。超過申請期限提出的申請是無效申請，即醫(yī)療終結(jié)后15日以后的申請為無效申請，公安交通管理機(jī)關(guān)不再受理。申請應(yīng)當(dāng)向處理交通事故的公安機(jī)關(guān)以書面形式提出，公安機(jī)關(guān)在接到傷殘評定申請書后30日內(nèi)作出傷殘評定，并制作傷殘評定書送達(dá)當(dāng)事人，或者向當(dāng)事人推薦鑒定機(jī)構(gòu)由當(dāng)事人自行選擇。

　　公安機(jī)關(guān)評定傷殘等級的依據(jù)：一是醫(yī)院證明，二是公安部關(guān)于道路交通事故傷殘評定的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員傷殘程度劃分為10級。受傷人員符合兩處以上傷殘等級者，應(yīng)以傷殘程度重的等級作為最終評定結(jié)論，但須分別寫明各處的傷殘等級。

　　當(dāng)事人對傷殘評定不服的，可以在接到評定書后15日內(nèi)，以書面形式向上一級公安機(jī)關(guān)申請重新評定。這里的"當(dāng)事人"僅指交通事故中因傷致殘的當(dāng)事人，不包括未受傷的另一方當(dāng)事人。上一級公安機(jī)關(guān)在接到重新評定申請書后30日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)作出重新評定的決定，并將重新評定的結(jié)論以書面形式通知申請人。根據(jù)規(guī)定，上一級公安機(jī)關(guān)作出的重新評定的結(jié)論是最終的決定。

　　10、殘疾賠償金

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律案件若干問題的解釋》第二十五條規(guī)定，殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

　　受害人因傷殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應(yīng)的調(diào)整。

　　11、殘疾輔助器具費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條規(guī)定

　　殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標(biāo)準(zhǔn)計算。傷情有特殊需求的，可以參照輔助器具配置機(jī)構(gòu)的意見確定響應(yīng)的合理費用標(biāo)準(zhǔn)。

　　輔助器具的更換周期和賠償期限參照配置機(jī)構(gòu)的意見確定。

　　12、喪葬費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條規(guī)定的喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個月總額計算。

　　13、被扶養(yǎng)人生活費

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條規(guī)定?被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力的程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標(biāo)準(zhǔn)計算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

　　被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費支出額。

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法>若干問題的解釋》第四條規(guī)定，人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件，如受害人有被撫養(yǎng)人的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定，將被撫養(yǎng)人生活費計入殘疾賠償金或死亡賠償金。因此，被撫養(yǎng)人生活費這部分不另外計算。

保險理賠委托書11

　　委托人：xx，女，年月日生，現(xiàn)住:x。公民身份證號碼：xxx。

　　受托人：xx，男，年月日生，現(xiàn)住:x，公民身份證號碼：xxx。

　　委托人與受托人系夫妻關(guān)系，夫妻于二○一九年十二月在隨州市房產(chǎn)局辦理購賣位于青年路115號5號樓、6號樓房屋登記手續(xù)。因資金不能到位特申請撤銷。由于本人在外地不能親自辦理相關(guān)事宜，故委托受托人為合法代理人，全權(quán)代表辦理如下事項：

　　一、代為簽字撤銷房產(chǎn)原本人簽字的'一切手續(xù)。

　　二、受托人在上述權(quán)限范圍內(nèi)的一切行為視同委托人親為，因此所簽署的一切有關(guān)字據(jù)，委托人均予以承認(rèn)，并自愿承擔(dān)法律后果。

　　受托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。

　　委托期限：自即日起至上述委托事項辦理完畢時止。

　　委托人：

　　xx年x月x日

保險理賠委托書12

天平汽車保險股份有限公司：

　　茲有我單位（個人）許委托人領(lǐng)取報案號；的`保險賠款。

　　領(lǐng)取保險款金額：￥（大寫：）

　　以轉(zhuǎn)賬方式支付給：戶名：

　　開戶銀行：

　　銀行賬戶：

　　授權(quán)人簽章（公章）： xx受托人簽章（公章）：xx

　　身份證號：xx身份證號：xx

　　日期： 20xx年xx月xx日日期：20xx年xx月xx日

保險理賠委托書13

　　(法人或其他組織當(dāng)事人的.委托代理人用)委托單位名稱：xxx

　　所在地址：

　　法定代表人或代表人姓名：

　　職務(wù)：

　　受委托人姓名：

　　性別：

　　工作單位：xx物流有限公司

　　電話：123xxx

　　現(xiàn)派我公司xxx前往你處辦理魯LCxxxx車輛違法超載處罰事項，作為我公司委托代理人。

　　委托單位：xxx

　　20xx年x月x日

保險理賠委托書14

XX有限公司：

　　茲有我單位（個人）委托（委托人）全權(quán)辦-理保險理賠事宜，并允許委托人領(lǐng)取報案號；XX的保險賠款。

　　領(lǐng)取保險款金額：￥（大寫：）

　　以轉(zhuǎn)賬方式支付給：

　　戶名：

　　開戶銀行：XX

　　銀行賬戶：XX

　　委托人在換行和處理上述單項的'過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認(rèn)，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

　　理賠事宜包括：提交單證辦-理車貸按揭保證、辦-理索賠申請手續(xù)、領(lǐng)取賠款（含網(wǎng)上劃款）。重要聲明：

　　2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號，本授權(quán)人已確認(rèn)以上指定賬號信息完整有效。

保險理賠委托書15

　　甲方，系XXX妻子，身份證號：XXXXXXXXXXXXX

　　乙方，系XXX車駕駛員，身份證號：XXXXXXXXXXXXX

　　丙方，系XXX車所有人，身份證號：XXXXXXXXXXXXX

　�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時間：XXXX年XX月XX日；地點：

　�。ǘ┦鹿矢艣r：XXXX年XX月XX日中午，XXX駕駛XXXX與XXXX在XXXX發(fā)生交通事故，XXX送XX醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

　�。ㄈ﹨f(xié)議條款：

　　甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在XX分局交通警察支隊的`見證下，經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項協(xié)議如下：

　　1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目等費用共計XX萬元（小寫：XX元）整，其中包括已預(yù)付人民幣XX萬元和剩余款項XX萬元。

　　2、甲方同意接受上述賠償款項，認(rèn)同XX分局交通警察支隊所作的事故責(zé)任認(rèn)定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔(dān)其他任何責(zé)任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明情況，出具相關(guān)文件或證明。

　　3、甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險理賠事宜。

　　4、本協(xié)議簽訂后拾個工作日內(nèi)向甲方支付賠償金XX萬元，剩余款項XX萬元，待丙方與保險公司理賠工作結(jié)束后拾個工作日內(nèi)全部付清。

　　5、丙方支付上述款項時甲方應(yīng)出具收據(jù)。

　　6、甲方到場簽字人（或委托人）保證有全權(quán)代理權(quán)。

　　7、本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，XX分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

　　甲方：

　　乙方：

丙方：

　　XXXX年XX月XX日

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