病歷委托書(shū)
委托書(shū)委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益時(shí)，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在當(dāng)下社會(huì)，需要用到委托書(shū)的事務(wù)越來(lái)越多，大家知道委托書(shū)的格式嗎？下面是小編為大家整理的病歷委托書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
病歷委托書(shū)1
委托人(患者本人) ：
有效證件號(hào)碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：
受托人：
有效證件號(hào)碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日
患者簽名：(手印) 年 月 日
受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)
病歷委托書(shū)2
委托人（患者本人） ：
有效證件號(hào)碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：
有效證件號(hào)碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：
受托人簽名：（手�。� （手印） 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件） ###### ######
病歷委托書(shū)3
××醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號(hào)：
代理人身份證號(hào)：
年 月 日
病歷委托書(shū)4
委托人：xx-x 性別:xx 身份證號(hào):xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號(hào):xx-xxx-xxx-xx
本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人：
年 月 日
病歷委托書(shū)5
委托人姓名：____________
身份證號(hào)碼：____________
受委托人姓名：____________
與委托人關(guān)系：____________
身份證號(hào)碼：____________
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：____________
代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名：____________（簽字手�。�
受委托人簽名：____________（簽字手�。�
____________年______月______日
病歷委托書(shū)6
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的`簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： （手印） 年 月 日
受托人簽名： （手�。� 年 月 日
病歷委托書(shū)7
委托人（患者本人）：____________
性別：______
年齡：______
有效證件號(hào)碼：____________
住址：__________________
受托人：____________
性別______
年齡：______
聯(lián)系電話：____________
有效證件號(hào)碼：____________
住址：__________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______
作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：____________（手�。�
____________年______月______日
受托人簽名：____________（手印）
____________年______月______日
病歷委托書(shū)8
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：
因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來(lái)貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號(hào)： 請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名： 委托人身份證號(hào)： 代理人簽名： 代理人身份證號(hào)：
年 月 日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見(jiàn) ：
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：
年 月 日
病歷委托書(shū)9
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號(hào)碼：住址：
受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于本人鄭重委托由作為我的
代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： （手�。┠� 月 日
受托人簽名：（手印）年 月 日
病歷委托書(shū)10
委托人姓名： 身份證號(hào)碼：
受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：
代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名： （簽字手印）
受委托人簽名： （簽字手�。�
年 月 日
（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）
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