社會(huì)信用代碼

　　(身份證號(hào)碼)

　　住 所

　　經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

　　倉(cāng)庫(kù)地址

　　主體業(yè)態(tài)

　　經(jīng)營(yíng)類別

　　規(guī)模大小

　　1.□食品銷售經(jīng)營(yíng)者：□食品貿(mào)易商□商場(chǎng)超市□便利店□食雜店□藥店

　　□網(wǎng)絡(luò)食品銷售商□食品自動(dòng)售貨銷售商

　　□中央廚房經(jīng)營(yíng)者

　　2.□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者：□餐館經(jīng)營(yíng)者：□特大型□大型□中型□小型□微型

　　□中央廚房經(jīng)營(yíng)者

　　□集體用餐配送經(jīng)營(yíng)者

　　3.□單位食堂：

　　按單位性質(zhì)：□學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂 □養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 □機(jī)關(guān)食堂

　　□企事業(yè)單位食堂 □工地食堂□其他單位食堂

　　按規(guī)模大小：□特大型□大型□中型□小型□微型

　　備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；

　　如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。

　　經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目

　　1.□預(yù)包裝食品銷售

　　□不含冷藏冷凍食品

　　2.□散裝食品銷售

　　□不含冷藏冷凍食品 □不含直接入口食品

　　3.□特殊食品銷售

　　□不含保健食品 □不含特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品 □不含嬰幼兒配方乳粉

　　□不含嬰幼兒配方食品

　　4.□其他類食品銷售

　　5.□熱食類食品制售

　　6.□冷食類食品制售

　　□不含肉類冷食 □不含植物類冷食

　　7.□生食類食品制售（特指生食海產(chǎn)品）

　　8.□糕點(diǎn)類食品制售

　　□不含裱花糕點(diǎn)

　　9.□自制飲品制售

　　□不含鮮榨飲品 □不含生鮮乳飲品 □不含自制配制酒制售

　　□不含自釀酒制售

　　10.□食品半成品加工（限中央廚房經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，按制售類項(xiàng)目半成品填寫）：

　　11.□其他類食品制售

　　經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

　　□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社 □其它

　　職工人數(shù)（人）

　　應(yīng)體檢人數(shù)（人）

　　郵政編碼

　　E-mail

　　保證申明

　　申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

　　申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：

　　年 月 日 年 月 日

　　民　　族

　　職　　務(wù)

　　戶籍登記住址

　　證件類型

　　證件號(hào)

　　固定電話

　　移動(dòng)電話

　　法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：　　　　　　　　　 年 月 日

　　備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人(負(fù)責(zé)人)應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位公章。

　　本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。

　　謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

　　簽字（蓋章）：

　　年 月 日

　�。ㄉ矸葑C件復(fù)印件粘貼處）

　　備 注

　　食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。

　　食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的.主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。

　　謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

　　簽字（蓋章）： 年　　月　　日

　　保證申明

　　申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

　　申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：

　　年 月 日