醫(yī)院感染管理自查報(bào)告（精選16篇）
在人們?cè)絹?lái)越注重自身素養(yǎng)的今天，報(bào)告使用的次數(shù)愈發(fā)增長(zhǎng)，要注意報(bào)告在寫作時(shí)具有一定的格式。那么一般報(bào)告是怎么寫的呢？下面是小編精心整理的醫(yī)院感染管理自查報(bào)告，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 1
為了加強(qiáng)我院感染管理，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全，提高院間自查工作效率，我院院感管理人員根據(jù)《xxxx工作方案》，在院領(lǐng)導(dǎo)的陪同下，于20xx年9月23日對(duì)xx中心衛(wèi)生院進(jìn)行了常態(tài)化巡查。此次巡查主要涉及該院預(yù)檢分診、組織管理、教育培訓(xùn)、醫(yī)院布局、設(shè)施工作流程、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生、消毒隔離技術(shù)、無(wú)菌物品管理、中醫(yī)臨床科室管理、治療室、換藥室、注射室及醫(yī)療廢物管理等多個(gè)方面。經(jīng)過(guò)認(rèn)真仔細(xì)的檢查，我院發(fā)現(xiàn)該中心衛(wèi)生院存在以下問(wèn)題：（此處列出具體問(wèn)題與整改措施）。我們將在后續(xù)跟進(jìn)整改情況，確保醫(yī)院感染管理工作的有效實(shí)施。
一、自查存在的問(wèn)題：
1、住院部治療室的酒精已經(jīng)過(guò)期并未更換
二、是否落實(shí)處理：
1、已經(jīng)處理，更換新的酒精并且注明開啟時(shí)間和效期
三、整改方案
1、健全完善制度，加強(qiáng)管理力度；加強(qiáng)預(yù)檢分診巡查力度。
2、明確職責(zé)，責(zé)任到人；讓每個(gè)人都牢記院感疫情防控知識(shí)。
3、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高意識(shí)；組織多次針對(duì)性的培訓(xùn)，讓全員干部職工都參與進(jìn)來(lái)。
我們所在的醫(yī)院雖然條件有限，但是我們一直在不斷努力完善。在這次自查中，我們深刻反思了醫(yī)院感染管理方面存在的問(wèn)題，并且制定了相應(yīng)的整改方案。我們將堅(jiān)持自糾、自查、自律，確保醫(yī)院感染管理工作得到全面提升。同時(shí)，我們也非常感謝上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此次自查的.高度重視，我們會(huì)繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，為醫(yī)院的感染管理工作貢獻(xiàn)自己的力量。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 2
根據(jù)衛(wèi)生局浮衛(wèi)字【xxxx】111號(hào)文件精神，我院開展了醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處置檢查工作，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染與醫(yī)療廢物的安全管理，進(jìn)一步完善本單位醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存位置的管理規(guī)范，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境安全，切實(shí)維護(hù)群眾健康，我院重新組織學(xué)習(xí)了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，對(duì)自身存在的問(wèn)題進(jìn)行了剖析及自查。
一、主要發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有以下幾點(diǎn)：
1、醫(yī)務(wù)人員普遍對(duì)院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。
2、院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理重視不夠。
3、院內(nèi)相關(guān)消毒硬件配備不全。
4、醫(yī)療廢物處理存在亂放、亂丟、登記不及時(shí)和遺漏登記等，醫(yī)療廢物處置時(shí)無(wú)雙方簽字。
5、治療室及處置室紫外線消毒登記不健全。
二、鑒于以上幾點(diǎn)問(wèn)題，我院做出了以下幾項(xiàng)整改：
1、健全組織，完善制度。
成立了醫(yī)院醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)組，由院長(zhǎng)司東紅任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)劉杰、宋安強(qiáng)任副組長(zhǎng)，成員由各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，領(lǐng)導(dǎo)組明確了職責(zé)任務(wù)，制定了醫(yī)療廢物制度，專用運(yùn)送工具及銷毀制度。
2、組織全員培訓(xùn)，重新學(xué)習(xí)了《醫(yī)院感染管理辦法》，《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，并做出了考核。
3、新添加了紫外線消毒燈及醫(yī)療廢物存放桶，并貼好了相關(guān)標(biāo)識(shí)。
4、細(xì)化醫(yī)療廢物分類收集管理。
�。�1）、將醫(yī)療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝，統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)療廢物使用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。
�。�2）、將醫(yī)療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的利器內(nèi)3/4滿時(shí)閉鎖，不得再取出，貼上標(biāo)簽。
�。�3）、病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種和毒種保存液應(yīng)先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。
�。�4）、隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活垃圾廢物，應(yīng)用雙層專用包裝物及時(shí)密封，貼上標(biāo)簽。
5、加強(qiáng)對(duì)一次性使用的醫(yī)療器械、器具的管理。
一次性使用的醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)，并做好登記工作，使用過(guò)的一次性使用醫(yī)療用品如：一次性注射器、輸液器、和輸血器等物品必須就地進(jìn)行消毒、毀形，無(wú)回收價(jià)值的可放入專用收集袋、直接焚燒。
6、加強(qiáng)資料登記及管理。
相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表，登記核對(duì)來(lái)源、種類、或數(shù)量，以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目，要求登記資料保存齊全。
7、制定了醫(yī)療廢物處置應(yīng)急預(yù)案。
建立了發(fā)生醫(yī)療廢物意外事故的《應(yīng)急預(yù)案》，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生醫(yī)療廢物泄露必須采取相應(yīng)的安全應(yīng)急處理措施，嚴(yán)防發(fā)生二次感染、確保安全。
通過(guò)這次對(duì)我院的醫(yī)療廢物管理工作的自檢自查，對(duì)存在的問(wèn)題提出了具體的整改意見，各科室也逐步規(guī)范了醫(yī)療操作行為，在今后我院要加強(qiáng)對(duì)各相關(guān)科室的'檢查力度。我們?cè)卺t(yī)療廢物的管理上有了很大的提高，但因單位客觀條件限制，在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)工作還不能完全規(guī)范，我們將在以后的工作中逐步加大資金投入、規(guī)范操作，徹底杜絕因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)而造成的對(duì)廣大人民身心健康的損害。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 3
我院歷來(lái)高度重視醫(yī)院感染管理工作，并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，在區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局的領(lǐng)導(dǎo)下，于2016年1月26日至2016年1月31日期間在全院范圍內(nèi)開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為重點(diǎn)，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)�，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：
一、自查結(jié)果：
醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了廈門天濟(jì)醫(yī)院感染管理科，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了醫(yī)院感染科到各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)護(hù)士建設(shè)。
2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)切實(shí)搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。
4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。
5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會(huì)。
6.抓好了法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
通過(guò)以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問(wèn)題和原因分析：
1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒(méi)有針對(duì)性處置及記錄。
原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。
2.傳染科未獨(dú)立設(shè)置，傳染病人的收治由內(nèi)一科負(fù)責(zé)，有發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染的.潛在隱患。
原因分析：醫(yī)院規(guī)模較小，人員緊湊。
3.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。
原因分析：檢驗(yàn)科人員過(guò)少，沒(méi)有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)不足。
三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：
1.醫(yī)院感染科進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。
3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的痕跡資料。
4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零；嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，有效控制法定傳染病報(bào)病率和誤診率。
6. 進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 4
為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染管理，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，現(xiàn)將20xx年第二季度我院院感工作情況進(jìn)行反饋。
今年4-6月份，在各個(gè)臨床科室全體醫(yī)護(hù)人員的積極參與和配合下，醫(yī)院感染管理工作平穩(wěn)進(jìn)行，未出現(xiàn)感染爆發(fā)流行，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：
一、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)
不斷促進(jìn)醫(yī)院感染工作的發(fā)展和開展，第二季度進(jìn)行了兩次全體員工的院感知識(shí)培訓(xùn)，并不定期在醫(yī)院微信群里發(fā)送院感知識(shí)，使全院?jiǎn)T工便于看到，對(duì)新員工進(jìn)行了崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核全部合格。
二、通過(guò)加強(qiáng)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)
自查及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)來(lái)院檢查給予的指導(dǎo)意見，根據(jù)我院的實(shí)際情況進(jìn)行了院感監(jiān)測(cè)方面的改進(jìn)，對(duì)有關(guān)院感的各項(xiàng)制度、操作流程進(jìn)行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加強(qiáng)了手衛(wèi)生的學(xué)習(xí)，使手衛(wèi)生依從性也得到了提高，消毒隔離措施也更加完善，有效防止了醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。
1、院內(nèi)感染的發(fā)生率、漏報(bào)率。
4-6月份共計(jì)病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度減少，無(wú)漏報(bào)，全院病人病原體送檢人數(shù)xx人，送檢率xx%，按例次算送檢率為xx%，數(shù)目較第一季度上升1.6%，多重耐藥菌感染8人次（包括帶入感染和院內(nèi)感染的）。
2、對(duì)于多重耐藥菌感染，我們?cè)焊修k也采取了措施，發(fā)現(xiàn)有耐藥菌感染者，由檢驗(yàn)科電話通知院感監(jiān)測(cè)人員，院感人員再到病人所在科室進(jìn)行督導(dǎo)、干預(yù)處置，并提醒大家加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，做好消毒隔離，避免了院感的流行與爆發(fā)。
3、抗生素的合理使用。
內(nèi)科：4-6月份住院病人及出院病人病史查閱顯示，通過(guò)不斷反饋和醫(yī)務(wù)科、院感辦的督查，不合理使用抗生素現(xiàn)象明顯減少，并提高了血常規(guī)、病原學(xué)的送檢率，個(gè)別不合理使用的，已反饋到所在科室。
外科：手術(shù)圍術(shù)期抗生素的使用，對(duì)于手術(shù)病人預(yù)防用抗生素的，術(shù)前帶入手術(shù)室的達(dá)xx%，肛腸科手術(shù)術(shù)前半小時(shí)用抗生素者達(dá)xx%，一類切口預(yù)防用抗生素使用率xx%，術(shù)后使用抗生素超過(guò)3天的較第一季度有減少，所以，這要從觀念上改變，并組織大家學(xué)習(xí)合理使用和抗生素原則。
4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露在日常的工作中也很重要，通過(guò)學(xué)習(xí)大家提高了認(rèn)識(shí)，今年第一季度，工作人員無(wú)人因職業(yè)暴露受傷，但還是要提醒大家按操作規(guī)程做，養(yǎng)成好的習(xí)慣。
5、存在的.問(wèn)題：個(gè)別醫(yī)生在感染處置方面意識(shí)較差，感染出現(xiàn)后，未及時(shí)予以送檢病原體及藥敏培養(yǎng)；有些入院時(shí)尿常規(guī)異常，未予以復(fù)查；分析原因是醫(yī)生對(duì)病原學(xué)檢查觀念差；院內(nèi)感染漏報(bào)現(xiàn)象仍存在，對(duì)于漏報(bào)存在原因，主要是醫(yī)生忙于日常醫(yī)療工作，對(duì)此項(xiàng)工作還不夠重視而致，另外，手術(shù)后預(yù)防用抗生素超過(guò)72小時(shí)現(xiàn)象仍有，原因是醫(yī)生的用藥習(xí)慣及使用抗生素的觀念而致。
綜合上述問(wèn)題，希望各科室在今后的工作中加強(qiáng)院感知識(shí)學(xué)習(xí)，按照抗生素應(yīng)用管理規(guī)范用藥，從思想上引起重視，院感管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，院感工作責(zé)任重大。并就院感工作近期重點(diǎn)安排如下：
1、今后各科室要高度重視院感控制，加強(qiáng)院感知識(shí)學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要性，并認(rèn)真落實(shí)。
2、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)范應(yīng)用抗生素，控制一類手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗生素，治療應(yīng)用抗生素也要嚴(yán)格掌握指征，減少多重耐藥菌感染，強(qiáng)化病原體送檢意識(shí)。
3、提高手衛(wèi)生依從性管理，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。
4、醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，如有漏報(bào)、遲報(bào)者與獎(jiǎng)金結(jié)合，加大懲罰力度。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 5
為了適應(yīng)綜合發(fā)展需要，我院的醫(yī)院感染管理工作，站在提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的高度，把醫(yī)院感染管理工作列為醫(yī)院總體管理的重要內(nèi)容之一來(lái)抓，使醫(yī)院感染管理工作與醫(yī)院的快速業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)，整個(gè)醫(yī)院感染管理工作初步進(jìn)入了制度化，規(guī)范化管理。通過(guò)自查，總結(jié)起來(lái)主要做了以下幾方面工作：
一、成立了院感工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并安排了具體人員從事醫(yī)院感染控制工作。
二、建立了規(guī)章制度，各項(xiàng)規(guī)章制度按規(guī)定上墻。
三、加強(qiáng)了醫(yī)院感染控制知識(shí)的教育學(xué)習(xí)，全院在職醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員進(jìn)行常規(guī)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)學(xué)習(xí)，將醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入個(gè)人年終考核。
四、手術(shù)室、婦產(chǎn)科人流室、產(chǎn)房、注射室由專人管理，定期更換消毒液，包括院內(nèi)外和病房消毒等，
六、藥品配制過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)和規(guī)程，保障藥品的安全使用。
我院因嚴(yán)格管理和操作，并嚴(yán)格按照規(guī)章制度要求進(jìn)行醫(yī)院感染的`預(yù)防控制與管理，無(wú)醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生�；仡欉^(guò)去，我院的醫(yī)院感染管理工作雖然取得了一定的成績(jī)，但這必竟是過(guò)去。我們應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到我院感染管理工作存在的不足：
1、基礎(chǔ)設(shè)施落后與業(yè)務(wù)發(fā)展不相適應(yīng)；
2、職工對(duì)醫(yī)院感染的意識(shí)還需進(jìn)一步加強(qiáng)；
3、醫(yī)院感染的隱患在某些方面還相當(dāng)嚴(yán)峻；
4、治療室區(qū)域劃分不清，個(gè)別物品擺放雜亂；
5、手術(shù)室布局不太合理，管理還有待加強(qiáng)；
6、檢驗(yàn)室廢棄物的處理未嚴(yán)格按照感染性廢棄物處理。
就我們醫(yī)院的實(shí)際情況看來(lái)，目前醫(yī)院感染管理方面應(yīng)著重抓好以下工作：
1、加強(qiáng)全體職工關(guān)于醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)；
2、規(guī)范醫(yī)療器械清洗和消毒管理；
3、進(jìn)一步加強(qiáng)注射室、手術(shù)室、產(chǎn)房、人流室、病房、藥房等重點(diǎn)科室的消毒管理；
4、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)；
5、感染疾病科（包括發(fā)熱、腹瀉門診）建設(shè)需進(jìn)一步完善；
6、規(guī)范醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理。
總的看來(lái)我院的醫(yī)院感染管理工作，由于全院職工的共同努力，沒(méi)有一例差錯(cuò)事故的發(fā)生，但是目前某些方面的感染隱患還很嚴(yán)峻，我們堅(jiān)信，只要我們統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，各盡其責(zé)，相互配合，先易后難，分步實(shí)施，切實(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施，一定能把醫(yī)院感染管理工作抓緊抓好。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 6
按照上級(jí)指示精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理有效預(yù)防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。我村衛(wèi)生室特別重視，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的發(fā)展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我村衛(wèi)生室成立了院內(nèi)感染管理小組。
在以衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為首，全體醫(yī)務(wù)人員參與；負(fù)責(zé)衛(wèi)生室的控制工作，并對(duì)村組進(jìn)行指導(dǎo)，認(rèn)真抓好日常工作，定期，不定期對(duì)各科室院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促，檢查，對(duì)全村的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，統(tǒng)計(jì)，并向鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯報(bào)。各科室人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我村衛(wèi)生室院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二、認(rèn)真開展自查自糾
通過(guò)幾天的自查我們還存在諸多問(wèn)題：
（1） 醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺��；
�。�2） 注射室及病室消毒記錄不全，消毒不及時(shí)；
（3） 院內(nèi)感染控制制度不全面；
（4） 院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠；
�。�5） 院內(nèi)感染登記不全；
針對(duì)我村衛(wèi)生室存在的問(wèn)題及時(shí)召開工作會(huì)逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問(wèn)題：
�。�1） 建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人；
（2） 健全完善制度約束人；
�。�3） 制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意思；
�。�4） 開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃；
�。�5） 做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等；
三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)。
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。
制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理，各科室消毒，隔離，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理管制度，來(lái)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。
四、加強(qiáng)了注射室的消毒管理工作。
會(huì)上，大家一致認(rèn)為要特別重視注射室的.建設(shè)，經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面，天花板，保持光滑，無(wú)裂縫，不落塵，注射室的安排合理，堅(jiān)持做到“三區(qū)”，“三分開”
三區(qū)：污染區(qū)，清潔區(qū)，無(wú)菌區(qū)；
三分開：污物回收物與發(fā)放凈
物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；
五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離，感染監(jiān)控工作。
1.根據(jù)《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，每半月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
2.對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強(qiáng)度，高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。
3.每天晨會(huì)了解有關(guān)院內(nèi)感染病例，有關(guān)漏報(bào)，錯(cuò)報(bào)等，各科對(duì)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時(shí)登記并上報(bào)防�？�，進(jìn)行相應(yīng)處理。
4.認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)衛(wèi)生，個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。
六、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。
在以后的一次性用品購(gòu)進(jìn)中，我們要加強(qiáng)這方面的管理工作，嚴(yán)格查證，檢查質(zhì)量，庫(kù)房保管對(duì)購(gòu)進(jìn)一次性用品進(jìn)行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購(gòu)進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入。加強(qiáng)了一次滅菌醫(yī)療用品儲(chǔ)存管理，按要求離地離墻存放。由于管理嚴(yán)格無(wú)一例病人使用不合格的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品。我院的一次性空針，輸液器，的毀形消毒率100%。
七、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高安全隱患醫(yī)務(wù)人員控制院內(nèi)感染意識(shí)。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 7
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全，遵照鄭州市衛(wèi)生計(jì)委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)河南省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)河南省縣級(jí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)工作方案的通知要求，現(xiàn)將我院感染管理工作總結(jié)匯報(bào)如下：
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)：
醫(yī)院感染管理實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，組建醫(yī)院感染管理委員會(huì)，院感染管理小組，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。
二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)：
制定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等），并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。一年來(lái)，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。
三、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的院感管理工作：
醫(yī)院非常重視重點(diǎn)科室的建設(shè)，對(duì)重點(diǎn)科室請(qǐng)專家規(guī)劃設(shè)計(jì)，如供應(yīng)室的建設(shè)，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，高壓蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在無(wú)菌包外使用指示膠帶、無(wú)菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和日常監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。
四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作
嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。治療處置病人堅(jiān)持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。治療室無(wú)菌物品與一次性物品分開放置，無(wú)菌物品開啟后記錄開啟時(shí)間，每日紫外線消毒空氣。
五、有較完善的'監(jiān)測(cè)制度：
定期對(duì)各科室監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、工作人員手各一次。對(duì)使用中的消毒劑(酒精、碘灑等)定期監(jiān)測(cè)一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測(cè)。對(duì)紫外線燈的強(qiáng)度每月監(jiān)測(cè)一次。醫(yī)療垃圾分類處理，一次性物品(注射器、輸液器等)按要求統(tǒng)一收集集中處理。
六、一次性物品管理：
醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無(wú)害化處理措施，并有記錄可查。
七、醫(yī)療廢物管理：
醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。
八、認(rèn)真開展自查自糾，通過(guò)自查我們還存在諸多問(wèn)題：
1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。
2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。
3、抗菌素使用不夠規(guī)范。
4、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。
針對(duì)醫(yī)院存在的問(wèn)題，逐一分析并提出整改措施：
1、健全完善制度，加強(qiáng)管理力度。
2、明確職責(zé)，責(zé)任到人。
3、制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識(shí)。
4、大力倡導(dǎo)洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。
由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，將會(huì)把醫(yī)院感染管理工作做得更好。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 8
為了適應(yīng)綜合發(fā)展需要，我院的醫(yī)院感染管理工作為了提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的角度，把醫(yī)院感染管理工作列為醫(yī)院總體管理的重要內(nèi)容之一來(lái)抓，使醫(yī)院感染管理工作與醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)，整個(gè)醫(yī)院感染管理工作初步進(jìn)入了制度化、規(guī)范化管理.通過(guò)自查，總結(jié)起來(lái)主要做了以下幾個(gè)方面工作:
一、成立了醫(yī)院感染工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并安排了具體人員從事醫(yī)院感染控制工作；
二、建立了規(guī)章制度；
三、加強(qiáng)了醫(yī)院感染控制知識(shí)的`教育學(xué)習(xí)，全院在職醫(yī)務(wù)人員，新上崗人員進(jìn)行常規(guī)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)學(xué)習(xí)；
四、手術(shù)室、產(chǎn)房、注射室由專人管理，定期更換消毒液，包括院內(nèi)外和病房消毒等；
五、藥品配制過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)和規(guī)程，保障藥品的安全使用。
我院因嚴(yán)格管理和操作，并嚴(yán)格按照規(guī)章制度要求進(jìn)行醫(yī)院感染的預(yù)防控制與管理，無(wú)醫(yī)院感染不良事件發(fā)生.回顧過(guò)去，我院的院感工作雖然取得了一定的成績(jī)，但這畢竟是過(guò)去，我們應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到我院感染管理工作存在的不足:
1、基礎(chǔ)設(shè)施落后與業(yè)務(wù)發(fā)展不相適應(yīng)；
2、職工對(duì)醫(yī)院感染的意識(shí)需進(jìn)一步加強(qiáng)；
3、醫(yī)院感染的隱患在某些方面還相當(dāng)嚴(yán)峻；
4、注射室、治療室區(qū)域劃分不清，個(gè)別物體擺放雜亂；
5、醫(yī)療垃圾與生活垃圾未分別放置與處理；
6、檢驗(yàn)室廢棄物的處理未嚴(yán)格按照感染性廢棄物處理；
7、消毒室與供應(yīng)室設(shè)備簡(jiǎn)陋；
就我們醫(yī)院實(shí)際情況看來(lái)，目前醫(yī)院感染管理方面應(yīng)著重抓好以下工作:
1、加強(qiáng)全體職工關(guān)于醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)；
2、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療器械清洗和消毒管理；
3、進(jìn)一步加強(qiáng)注射室、手術(shù)室、產(chǎn)房、病房、藥房等重點(diǎn)科室的消毒管理；
4、感疾病科(包括發(fā)熱、腹瀉門診)建設(shè)需進(jìn)一步完善；
5、規(guī)范醫(yī)療廢物的存放、毀型、焚燒等處理；
6、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)；
總的看來(lái)我院的醫(yī)院感染管理工作由于全院職工的共同努力，沒(méi)有一例差錯(cuò)事故發(fā)生，但是目前某些方面的感染隱患還很嚴(yán)峻，我們堅(jiān)信，只要我們統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，各盡其責(zé)，相互配合，分布實(shí)施，切實(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施，一定能把醫(yī)院感染管理工作抓緊抓好。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 9
我科在院領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計(jì)劃，并組織實(shí)施，及時(shí)監(jiān)測(cè)效果，及時(shí)修訂措施，使我院院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，無(wú)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行�，F(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用
1、為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年年初重新調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院感染管理委員會(huì)、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時(shí)，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)解決問(wèn)題。
2、在感染管理委員會(huì)和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督察中，制訂了相應(yīng)的獎(jiǎng)懲辦法。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方面
我科負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險(xiǎn)因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過(guò)監(jiān)測(cè)—控制—監(jiān)測(cè)，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
1、病歷監(jiān)測(cè)
對(duì)院感病例采取隨機(jī)調(diào)查模式(在院病歷，防止漏報(bào))，真實(shí)了解我院的醫(yī)院感染率的基線，密切觀察院內(nèi)感染發(fā)生情況，既做到對(duì)病
人的過(guò)程管理，同時(shí)也是對(duì)管床醫(yī)生的持續(xù)培訓(xùn)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。
2、環(huán)境監(jiān)測(cè)方面
加大了監(jiān)測(cè)范圍和內(nèi)容，去年轉(zhuǎn)念對(duì)全院環(huán)境采樣223份，合格211份，合格率為94.6%。重點(diǎn)科室手衛(wèi)生采樣34份，合格32份，合格率為94%。對(duì)于不合格的者，及時(shí)查找原因并重新采樣。
3、對(duì)我院使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進(jìn)行了備案。
三、加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理，規(guī)范相關(guān)制度
按照近期相關(guān)衛(wèi)生部門對(duì)我院醫(yī)療廢物的專項(xiàng)檢查結(jié)果，我院認(rèn)真對(duì)照條例、管理辦法開展了自查、自糾、整改。
1、組織制度的建設(shè)。有健全的醫(yī)療廢物管理組織，有規(guī)章制度，工作職責(zé)，工作流程，有醫(yī)療廢物流失，泄漏，擴(kuò)散，意外事故時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任分工明確，有專人負(fù)責(zé)日常醫(yī)療廢物的`監(jiān)管。
2、硬件的配備，基本上符合醫(yī)療廢物的安全管理要求。有密閉的收集容器，有專用的運(yùn)送工具，修建了新的醫(yī)廢暫存間，有紫外線消毒及上下水，能夠有效的防止?jié)B漏和遺漏。按照?qǐng)?zhí)法大隊(duì)的要求，對(duì)于部分不明確及不規(guī)范的指示與標(biāo)識(shí)已經(jīng)做了更換和調(diào)整。
3、分類收集，能夠嚴(yán)格區(qū)分損傷性，感染性，病理性，藥物性，化學(xué)性醫(yī)療廢物，已更換檢驗(yàn)科的消毒高壓蒸鍋，對(duì)需要消毒滅菌處理的醫(yī)廢做到先消后轉(zhuǎn)。已經(jīng)制作新的封口用標(biāo)簽，封口有注明產(chǎn)生地名稱，類別，時(shí)間等。
4、人員的培訓(xùn)，能夠定期對(duì)全院的醫(yī)務(wù)人員，包括隸屬的下屬單位進(jìn)行醫(yī)療廢物相關(guān)的法律法規(guī)，專業(yè)技術(shù)，安全防護(hù)，緊急處理等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考核。有培訓(xùn)資料和考核試卷。
5、院內(nèi)各科室能夠每天按照規(guī)定的時(shí)間及路線及時(shí)將醫(yī)療廢物收集，運(yùn)送至?xí)捍娴兀瑢?duì)于暫存處管理，有專人負(fù)責(zé)，有明顯的各種警示標(biāo)志，要養(yǎng)成隨手關(guān)門的習(xí)慣。
6、能夠按照醫(yī)療廢物的安全管理要求，將醫(yī)療廢物交與有資質(zhì)的成都骨科醫(yī)院進(jìn)行集中處置，并簽署了委托處置協(xié)議書，建立和規(guī)范了醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)移聯(lián)單，有記錄，有資料。
7、嚴(yán)格按照衛(wèi)生、環(huán)保等部門的相關(guān)規(guī)定，高度重視污水的排放工作。認(rèn)真按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃、設(shè)置污水處理系統(tǒng)。
四、加強(qiáng)傳染病報(bào)送管理
建立完善醫(yī)院直報(bào)系統(tǒng)，做到報(bào)送及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。健全了相關(guān)組織機(jī)構(gòu)及規(guī)章制度，成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的預(yù)防突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組及傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組，從院領(lǐng)導(dǎo)到傳染病管理的相關(guān)人員，進(jìn)行了具體的分工，做到了分工明確，相互配合，職責(zé)分明。
為規(guī)范傳染病的管理，規(guī)定了全體醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病相關(guān)知識(shí)定期培訓(xùn)。
嚴(yán)格執(zhí)行了傳染病疫情報(bào)告制度，報(bào)告疫情有專人負(fù)責(zé)。對(duì)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件制訂了處置予案，一旦發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件，由相關(guān)人員立即報(bào)告院傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組并采取相應(yīng)的措施
1、人員學(xué)習(xí)不夠，決定以后在每年定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加；
2、制度還需進(jìn)一步落實(shí)；
3、有關(guān)傳染病管理的硬件條件還需進(jìn)一步改善；
4、門診日志項(xiàng)目不齊，現(xiàn)已按排重新印制
五、多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)。
1、對(duì)在崗醫(yī)務(wù)職工進(jìn)行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)與考核，考核合格率為97%;對(duì)醫(yī)院護(hù)工及相關(guān)工作人員進(jìn)行了醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。
2、采取多種形式的感染知識(shí)的培訓(xùn)，定期進(jìn)行無(wú)菌操作考核及院感知識(shí)考核，增加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)，提高院感意識(shí)。
六、存在問(wèn)題
1、臨床感染管理小組沒(méi)有充分發(fā)揮其作用，科室院感管理工作落實(shí)不夠。
2、感染監(jiān)測(cè)結(jié)果沒(méi)有定期向臨床科室反饋
3、部分臨床科室醫(yī)生對(duì)院內(nèi)感染重視程度不夠,對(duì)病人的有關(guān)院內(nèi)感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫(yī)院感染登記表不能及時(shí)報(bào)送。
4、醫(yī)療廢棄物未做好有效封口，并貼上標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)容有廢物類別、生產(chǎn)日期、科室。
5、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療廢物的知識(shí)了解不夠全面，未能引起重視，還需要繼續(xù)加強(qiáng)相關(guān)的知識(shí)普及與培訓(xùn)。
6、出入院登記本項(xiàng)目不齊，現(xiàn)已按相關(guān)要求實(shí)施電子化管理，完善相關(guān)項(xiàng)目。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 10
根據(jù)衛(wèi)生局開展感染管理專項(xiàng)檢查精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，增強(qiáng)醫(yī)院感染防控能力，保障人民群眾的健康。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，于20xx年xx月對(duì)我院醫(yī)院感染工作進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下：
一、醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)
1、領(lǐng)導(dǎo)掛帥，一把手親自抓，分管院長(zhǎng)具體抓。成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理小組，領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，每季度召開專項(xiàng)工作會(huì)議，每月下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作，日常隨時(shí)深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好。
2、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染工作。
3、經(jīng)常查看病歷，做好醫(yī)院感染病例漏報(bào)檢查工作。
4、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記制度、無(wú)菌操作制度、傳染病報(bào)告制度等。
5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，每月對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染管理及傳染病知識(shí)培訓(xùn)，每年考核2次。
6、醫(yī)院感染方面每月、每季有資料報(bào)表及分析，至今傳染病漏報(bào)率為0。
二、完善監(jiān)測(cè)制度，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)：
1、各科室每月監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、工作人員手一次。
2、對(duì)使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監(jiān)測(cè)一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測(cè)。
3、對(duì)紫外線燈的強(qiáng)度每2月監(jiān)測(cè)一次。
4、壓力蒸氣爐(每個(gè)滅菌包有化學(xué)指示卡)。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后毀型統(tǒng)一回收。
6、藥劑科對(duì)抗菌藥物的使用有嚴(yán)格的.監(jiān)測(cè)制度。
7、醫(yī)院感染管理小組對(duì)重點(diǎn)科室采取定期監(jiān)測(cè)與不定期抽查相結(jié)合。
8、全院各重點(diǎn)科室手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室的細(xì)菌監(jiān)測(cè)都能基本達(dá)標(biāo)。
9、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染防控重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，手術(shù)部位感染率為0，留置導(dǎo)尿等有創(chuàng)操作感染率1%。
10、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和醫(yī)院隔離技術(shù)。
三、合理使用抗菌藥物。
四、存在問(wèn)題：
1、有個(gè)別科室對(duì)院內(nèi)感染工作不重視，院感文字記錄不全。
2、無(wú)菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。
3、利器盒使用不規(guī)范，無(wú)菌缸未及時(shí)更換。
4、個(gè)別護(hù)士無(wú)菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格，如：治療時(shí)未戴口罩等。
五、整改措施：
1、消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。
2、院感記錄及時(shí)記錄。
3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)，進(jìn)一步加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)操作及無(wú)菌物品的使用。
4、嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，規(guī)范管理醫(yī)療廢物。
5、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 11
按照上級(jí)指示精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一、 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內(nèi)感染管理小組：
在以一把院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并
對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二、認(rèn)真開展自查自糾
通過(guò)幾天的'自查我們還存在諸多問(wèn)題：
�、怕毠ぴ簝�(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。
⑵部分科室消毒硬件配備不全。
⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。
�、仍簝�(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。
�、稍簝�(nèi)感染登記不全。
針對(duì)我院存在的問(wèn)題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分
析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問(wèn)題：
�、沤⒔M織明確職責(zé)，責(zé)任到人。
�、平∪晟浦贫燃s束人。
⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。
�、戎贫ㄔ簝�(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意識(shí)。
�、砷_展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。
�、首龊迷簝�(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。
三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來(lái)規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。
四、加強(qiáng)了消毒室的消毒管理工作。
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視消毒室的建設(shè)，為改善消毒條件，在醫(yī)院資金緊張的情況下，又購(gòu)置一臺(tái)高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無(wú)裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅(jiān)持做到“三區(qū)”、 “三分開”。 三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。
三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；
初洗與精洗分開；
未滅菌與已滅菌物品分開；
在壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。
五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。
1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過(guò)消毒處理。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時(shí)間均符合要求。
2、對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。
3、院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有無(wú)院內(nèi)感染病例，有無(wú)漏
報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各科對(duì)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記并上報(bào)院辦，并進(jìn)行相應(yīng)處理。
4、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
六、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。
在今年的一次性用品購(gòu)進(jìn)中，院領(lǐng)導(dǎo)更加強(qiáng)了這方面的管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。院領(lǐng)導(dǎo)與庫(kù)房保管負(fù)責(zé)對(duì)購(gòu)進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購(gòu)進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度中，我院購(gòu)進(jìn)的一次性用品無(wú)一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對(duì)庫(kù)房及各科室存放的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對(duì)，以防將過(guò)期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無(wú)一例病人使用不合格的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品。對(duì)使用過(guò)的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、消毒并記錄，對(duì)抽查所發(fā)現(xiàn)的個(gè)別未毀形現(xiàn)象，給予嚴(yán)厲批評(píng)，并立即補(bǔ)做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達(dá)100％。
七、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。
結(jié)合本院實(shí)際，院感委員會(huì)組織開展了預(yù)防院內(nèi)感染的專題講座和學(xué)術(shù)交流，如醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、消毒、安全知識(shí)培訓(xùn)，輸血有關(guān)法律、法規(guī)及輸血知識(shí)學(xué)習(xí)等，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內(nèi)感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報(bào)告、統(tǒng)計(jì)等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 12
根據(jù)上級(jí)下發(fā)的《北京市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于開展區(qū)醫(yī)療中心及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染專項(xiàng)督導(dǎo)的通知》，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織人員對(duì)各科室進(jìn)行了認(rèn)真自查�，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：
一、自查結(jié)果
我院已經(jīng)成立了醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，制定了醫(yī)院感染三級(jí)管理體系，明確了各小組成員的崗位職責(zé)，制定了醫(yī)院感染管理制度、監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期或不定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。每月進(jìn)行一次院感質(zhì)控并有登記。
加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗(yàn)科、口腔科、婦科等科室的感染質(zhì)控工作。
嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作。
按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與北京二清集團(tuán)簽訂醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議，按照規(guī)范流程收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物，并做好交接記錄，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。
治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衛(wèi)生及空氣、物表消毒工作，并做好登記。工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程，每月做好空氣培養(yǎng)工作。
口腔科嚴(yán)格遵守口腔科消毒規(guī)范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機(jī)，進(jìn)入口腔內(nèi)的所有診療器械必需達(dá)到一人一用一滅菌的要求，工作人員做好個(gè)人防護(hù)。
醫(yī)院感染管理小組對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。凡購(gòu)入我院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫(kù)建立登記賬冊(cè)，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的'物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形消毒措施。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問(wèn)題
手衛(wèi)生依從性不高
干手設(shè)備不完善
缺少醫(yī)用織物管理制度
缺少醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議記錄
三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：
進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，加強(qiáng)醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。
配備一次性干手巾
制定醫(yī)用織物洗滌制度及管理制度
定期召開醫(yī)院感染委員會(huì)議，并及時(shí)進(jìn)行記錄。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 13
按照《縣衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)的通知》（睢衛(wèi)【20XX】103號(hào)）文件指示精神和《醫(yī)院感染管理辦法》，認(rèn)真查找我院在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中醫(yī)院感染和處置方面存在的問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制感染事件的滋生，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)班高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度、職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，開展自查自糾工作，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下：
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
我院成立了院內(nèi)感染管理小組，以一把院長(zhǎng)為首的院感組，指定專人負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科室的院內(nèi)感染工作進(jìn)行督促、檢查。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的.監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。
二、認(rèn)真開展自查自糾
通過(guò)幾天的自查我們發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：
1、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄；
2、部分科室消毒設(shè)施不全；
3、院內(nèi)感染控制制度不全面；
4、院內(nèi)感染細(xì)節(jié)做得不夠。
針對(duì)我院存在的問(wèn)題，院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問(wèn)題：
一、進(jìn)一步完善制度并落實(shí)，管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和主要保證。制定一套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善院內(nèi)感染管理、科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、危重病例討論、死亡病歷討論、轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)療廢棄物處理等制度，來(lái)規(guī)范有關(guān)人員行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹落實(shí)執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。
二、加強(qiáng)消毒供應(yīng)室的消毒管理工作，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視供應(yīng)室的建設(shè)，為改善消毒條件，在資金緊張情況下，又規(guī)范了供應(yīng)室的流程布局，并重新裝飾，使其整潔、美觀、合理。堅(jiān)持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開。
三、醫(yī)院認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
四、加強(qiáng)感染知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)，結(jié)合本院實(shí)際，組織開展預(yù)防院內(nèi)感染的專題講座，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)，進(jìn)一步提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 14
參加國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織的“陜西省血液透析丙肝感染事件及專項(xiàng)檢查”視頻會(huì)議后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，及時(shí)成立了醫(yī)院血液透析及醫(yī)院感染自查領(lǐng)導(dǎo)小組，并及時(shí)安排自查自糾�，F(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：
一、部門布局流程識(shí)別
布局合理，人、物、干凈、臟水流向符合工作要求，各透析單元設(shè)置符合要求，水處理室合理，有專用配液室和配液桶處理室。操作規(guī)范。
二、醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度執(zhí)行情況
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施�；颊咴谕肝鲋委熐皯�(yīng)進(jìn)行傳染病檢測(cè)，每半年復(fù)查一次。目前我院透析患者均為正�；颊摺Ｈ绻幸腋�、丙肝、艾滋病等傳染病，建議轉(zhuǎn)到傳染病醫(yī)院透析治療。我院所有患者均使用一次性血液透析器和透析管道，但沒(méi)有復(fù)用血液透析器和透析管道。各種清洗消毒操作規(guī)范，記錄詳細(xì)。每個(gè)區(qū)域都有非接觸式流水洗手、干手設(shè)施和醫(yī)用洗手液。嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生習(xí)慣。每個(gè)透析單元都配有快速手部消毒劑，以提高工人手部衛(wèi)生的依從性。
三、醫(yī)務(wù)人員的管理
著裝規(guī)范、工作帽、一次性醫(yī)用外科口罩等。進(jìn)行侵入性手術(shù)，戴一次性醫(yī)用外科手套，一人使用更換。嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)安全防護(hù)措施，防護(hù)用品、職業(yè)暴露治療項(xiàng)目配備齊全，使用操作規(guī)范。工作人員應(yīng)每半年嚴(yán)格檢測(cè)一次傳染病。
四、加強(qiáng)透析用水、透析液制備和輸入過(guò)程的管理和質(zhì)量監(jiān)控
嚴(yán)格執(zhí)行透析液的配制。成品甲、乙透析粉具有國(guó)家美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的'“準(zhǔn)”注冊(cè)證書。透析用水和透析液細(xì)菌每月監(jiān)測(cè)一次，手部衛(wèi)生消毒效果、空氣凈化效果、物體表面消毒效果每季度監(jiān)測(cè)一次，內(nèi)毒素每季度監(jiān)測(cè)一次，透析用水化學(xué)污染物每年監(jiān)測(cè)一次。
五、加強(qiáng)各項(xiàng)管理
一次性醫(yī)療用品和消毒物品合格，嚴(yán)禁重復(fù)使用。無(wú)菌和滅菌物品管理規(guī)范。分類，分柜存放，在有效期內(nèi)。
根據(jù)每項(xiàng)制度，逐項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)存在以下不足：
1、倉(cāng)庫(kù)面積小，干濕物品不能分開存放；
2、倉(cāng)庫(kù)的貨物存放要求離地5cm，離墻20cm，離天花板50cm，不盡人意。
針對(duì)上述缺點(diǎn)，整改如下：
1、倉(cāng)庫(kù)問(wèn)題已經(jīng)上報(bào)醫(yī)院部門，等待倉(cāng)庫(kù)整改。
2、將倉(cāng)庫(kù)中的物品重新放置以滿足要求。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 15
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療質(zhì)量安全和患者安全，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函??871號(hào)）、《“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》以及全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)要求，10月10日-10月21日期間我院就醫(yī)院感染工作進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查工作，現(xiàn)自查結(jié)果匯報(bào)如下：
一、醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)
1、院領(lǐng)導(dǎo)分工專門有一位副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，領(lǐng)導(dǎo) 掛帥，全院也形成了醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)-醫(yī)院感染管理科-各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師) 和環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)護(hù)士，制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度如：醫(yī)院感染控制制度、醫(yī)院感染管理科工作制度、消毒藥械的管理制度、消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度等。領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，定期召開會(huì)議，定期和不定期下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好。
2、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的'管理，手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)中心、血透室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒、內(nèi)鏡室等都嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相應(yīng)的法律法規(guī)及我院的規(guī)章制度區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施，并按照管理要求進(jìn)
行管理如：層流科室定期監(jiān)測(cè)空氣質(zhì)量、透析機(jī)器不重復(fù)利用、供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌實(shí)行高科技自動(dòng)化處理等。同時(shí)醫(yī)院感染管理科通過(guò)定期監(jiān)測(cè)與不定期抽查相結(jié)合方式對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查監(jiān)督。目前，我院的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的管理已經(jīng)正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化。
3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理方面根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的要求在新生兒科、重癥監(jiān)護(hù)室開展了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，在呼吸科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)。
4、醫(yī)院感染方面每季、每半年有資料報(bào)表及小分析上半年醫(yī)院感染率為0.5％，傳染病漏報(bào)率為“o”。同時(shí)我科經(jīng)常性到科室和病案室查看患者和病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作。
5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，今年我科已對(duì)新上崗醫(yī)護(hù)人員、全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病知識(shí)培訓(xùn)及考核，成績(jī)達(dá)優(yōu)秀以上。
6、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)：我院有完善的監(jiān)測(cè)制度，室每月自我監(jiān)測(cè)空氣、物體表面一次，使用中的消毒劑、工作人員手每三月一次，我科室每月對(duì)空氣、物體表
面、消毒劑、工作人員手等實(shí)行重點(diǎn)部門重點(diǎn)科室必檢查普通科室隨機(jī)抽查的方式，保障醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。
五、存在問(wèn)題：
1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依存性差。
2、消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。
3、對(duì)傳染病卡的填報(bào)工作欠缺認(rèn)真(有漏項(xiàng)現(xiàn)象)。
醫(yī)院感染管理自查報(bào)告 16
參加國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織的關(guān)于“陜西血液透析丙肝感染事件及專項(xiàng)檢查”電視電話會(huì)議后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，及時(shí)成立醫(yī)院血液透析及醫(yī)院感染自查領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)安排自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
一、科室布局流程標(biāo)識(shí)方面
布局合理，人、物和潔、污流向滿足工作需求，每個(gè)透析單元設(shè)置符合要求，水處理間合理，有專門配液間和配液桶處理間。各項(xiàng)操作規(guī)范。
二、醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度落實(shí)情況
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施�；颊呓邮芡肝鲋委熐绊殭z測(cè)傳染病，每半年復(fù)檢一次。我院目前透析病人均為正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病患者建議轉(zhuǎn)至傳染病醫(yī)院進(jìn)行透析治療。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在復(fù)用血液透析器和透析管路。各種清洗、消毒操作規(guī)范、記錄詳實(shí)。各區(qū)域有非接觸式流動(dòng)水洗手，干手設(shè)施，醫(yī)用洗手液。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)范。每個(gè)透析單元均配備快速手消毒劑，以便提高工作人員手衛(wèi)生的依從性。
三、醫(yī)務(wù)人員管理情況
著裝規(guī)范，戴工作帽，一次性醫(yī)用外科口罩等。進(jìn)行有創(chuàng)操作，戴一次性醫(yī)用外科手套，且一人一用一更換。嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)安全防護(hù)措施，防護(hù)用品，職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規(guī)范，工作人員嚴(yán)格傳染病檢測(cè)1次/半年。
四、加強(qiáng)透析用水、透析液制備和輸入過(guò)程的管理和質(zhì)量監(jiān)測(cè)
嚴(yán)格執(zhí)行透析液制備，成品A液、B透析粉有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的'“準(zhǔn)”字號(hào)注冊(cè)證，透析用水、透析液的細(xì)菌監(jiān)測(cè)1次/月，手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測(cè)和空氣凈化效果、物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)1次/季度，內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)1次/季度，透析用水化學(xué)污染物監(jiān)測(cè)1次/年。
五、加強(qiáng)各種物品管理
一次性使用醫(yī)療用品和消毒物品合格，嚴(yán)禁重復(fù)使用。無(wú)菌物品和消毒類物品管理規(guī)范。分類、分柜存放，均在有效期內(nèi)。
針對(duì)各項(xiàng)制度，逐項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)存在以下不足之處：
1、庫(kù)房面積小，不能實(shí)現(xiàn)干濕物品分開存放；
2、庫(kù)房?jī)?nèi)存放物品要求離地5cm，離墻20cm，離天花板50cm，物品存放不合要求。
針對(duì)以上不足之處，整改如下：
1、庫(kù)房問(wèn)題已上報(bào)院部，等待整改庫(kù)房。
2、庫(kù)房?jī)?nèi)物品重新擺放，讓其符合要求。
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