質量安全自查報告范文通用
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質量安全自查報告范文通用1
20xx年第一季度醫(yī)療質量自查報告及整改措施根據(jù)醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：
一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧：
�。ㄒ唬┪以河薪∪陌踩芾眢w系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
（二）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。
我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面
�。�1）護理管理組織能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
�。�2）護理人力資源管理
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。
（3）臨床護理管理
樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。
�。ㄎ澹⑨t(yī)院感染管理
�。�1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織
根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實
我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近
期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
�。�3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消·毒隔離意識
（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消·毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的`象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
�。ㄒ唬┻M一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質
量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現(xiàn)。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，20__年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經(jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
3、加強病案質量的管理。
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消·毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗。
質量安全自查報告范文通用2
一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況：
1、健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系，強化職能科室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，擴大院質量控制和醫(yī)務科職能，設立醫(yī)院質量與安全管理小組，科室設質控小組。
2、醫(yī)療質量管理職能部門組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，考核組每個月定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調管理機制。
3、健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理與安全、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理小組等每季度召開會議研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。
4、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。
5、強化“三基、三嚴”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。
6、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的.防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。
7、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科護理管理、醫(yī)院感染控制等工作以及其他重點部門科室（門診、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。
8、依法加強醫(yī)療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。
9、應用蒙醫(yī)診療技術項目標準化
按醫(yī)療科學管理手段指導制定患者的醫(yī)療診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。
10、醫(yī)院感染工作的管理。我院成立了醫(yī)院感染管理小組，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負責人。醫(yī)院感染管理小組負責以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測
質量安全自查報告范文通用3
我公司進入施工階段采取以下方法保證質量安全控制措施：
一、質量控制措施
1、質量方針：堅持“百年大計，質量第一”的方針，建立健全完善的領導班子。
2、質量管理：制定和實施質量方針的全部管理職能。
為達到規(guī)定的質量目標，組織班組、職工參加有關學習活動，并為之承擔相應的責任。
3、質量體系：實施質量管理的組織機構、職責、程序、過程和資源，嚴格控制檢驗原材料及半成品的進場驗收。
4、質量控制：采取作業(yè)技術和活動，配合建設單位、監(jiān)理工程師、質監(jiān)部門排除質量環(huán)節(jié)上各階段產(chǎn)生問題的原因，嚴把“工序質量控制”關。
5、保證質量：對產(chǎn)品或服務滿足規(guī)定的質量要求，實現(xiàn)有現(xiàn)的質量保證。對生產(chǎn)、安裝、檢驗工作進行驗證和審核。為取得建設單位的信任，向有關部門提供需要的資料及證據(jù)。
6、質量目標：在保證實現(xiàn)企業(yè)質量目標的前提下，質量體系使企業(yè)經(jīng)營機制處于質量與成本的.最佳組合，只有切實按照適應環(huán)境的原則，實現(xiàn)企業(yè)目標的原則，適應建筑工程特點的原則，建立和完善公司的質量體系，使之適應各種不同的環(huán)境，適應各種工程類型和施工特點，獲得最佳成本，全面實現(xiàn)企業(yè)目標，使企業(yè)在市場競爭中立
于不敗之地，獲得最大的企業(yè)效益和社會效益。
二、安全管理技術措施
施工現(xiàn)場的安全管理，重點進行人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)的控制。消除一切事故，避免事故傷害，減少事故損失的管理目的。
1、落實安全責任制，實施責任管理
�。�1）建立、完善以項目經(jīng)理為首的安全生產(chǎn)領導組織，有組織、有領導開展安全管理活動。
�。�2）建立各級人員安全生產(chǎn)責任制度，明確各級人員的安全責任。抓制度落實，抓責任落實，定期檢查安全責任落實情況。
�。�3）建立全員承擔安全生產(chǎn)責任，堅持安全生產(chǎn)責任制。做到縱向到底，一環(huán)不漏。
�。�4）一切管理，操作人員均與施工項目部簽定安全協(xié)議，向項目部做出安全保證合同。
2、安全教育與訓練
項目部定時定點進行安全教育培訓，提高安全生產(chǎn)知識，有效地防止人的不安全行為。
�。�1）一切管理，操作人員具備基本條件與較高的素質，持證上崗。
�。�2）所有施工及操作人員具備合法的勞動手續(xù)，臨時性人員簽訂勞動合同，接受入場教育后，方可進入施工現(xiàn)場和勞動崗位。
�。�3）新工人入場前完成三級安全教育，重點偏重一般安全知識、生產(chǎn)組織原則、生產(chǎn)環(huán)境、生產(chǎn)紀律。強調操作的非獨立性。以生產(chǎn)組織原則、環(huán)境、紀律、操作標準為主。
�。�4）發(fā)動全員開展自檢、自檢與制度檢查結合，形成自
檢自改、邊檢邊改的局面。使全員在發(fā)現(xiàn)危險因素方面得到提高，在消除因素中受到教育，從安全檢查中受到鍛煉。
三、文明施工
�。�1）文明施工的意義：文明施工，是現(xiàn)代化施工的一個重要標志，是施工企業(yè)一項基礎性的管理工作，是企業(yè)的窗口。堅持文明施工有重要意義。
�。�2）文明施工的措施：施工現(xiàn)場成立以項目經(jīng)理為組長，健全管理個人崗位責任制，按專業(yè)、崗位、區(qū)片、棟號分片包干，實行自檢、互檢、交接檢制度。做到自產(chǎn)自清、日產(chǎn)日清，工完場清，標準管理。
（3）環(huán)境保護措施：加強對施工現(xiàn)場粉塵、噪聲的監(jiān)控工作，消除粉塵和污水的污染，同當?shù)丨h(huán)保部門加強聯(lián)系，為企業(yè)做出良好的環(huán)境效益作貢獻。
質量安全自查報告范文通用4
1、健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系，強化職能科室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，擴大院質量控制和醫(yī)務科職能，設立醫(yī)院質量與安全管理小組，科室設質控小組。
2、醫(yī)療質量管理職能部門組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，考核組每個月
定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調管理機制。
3、健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理與安全、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理小組等每季度召開會議研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。
4、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。
5、強化“三基、三嚴”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。
6、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。
7、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科護理管理、醫(yī)院感染控制等工作以及其他重點部門科室（門診、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。
8、依法加強醫(yī)療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。
9、應用蒙醫(yī)診療技術項目標準化
按醫(yī)療科學管理手段指導制定患者的醫(yī)療診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。
10、醫(yī)院感染工作的.管理。我院成立了醫(yī)院感染管理小組，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負責人。醫(yī)院感染管理小組負責以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測。
質量安全自查報告范文通用5
根據(jù)粵衛(wèi)辦函【x】48號關于開展春節(jié)前醫(yī)療質量安全專項檢查的通知精神，我院對醫(yī)療質量安全，重點圍繞“十八項醫(yī)療核心制度”的落實情況，進行了全面的自查自糾，現(xiàn)將自查情況總結如下：
1、院、科二級的醫(yī)療質量管理責任明確，科室各項規(guī)章制度、人員職責及工作流程落實到位�？浦魅巫鳛榭剖业谝回熑稳耍車腊殃P科室醫(yī)療基礎質量及手術質量、護理質量、病歷書寫質量、各種檢查等環(huán)節(jié)質量，使得一系列醫(yī)療質量與安全等核心內(nèi)容得到落實，加強醫(yī)療服務質量管理和醫(yī)患溝通，嚴防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。形成了一套較為完善的醫(yī)療質量安全管理體系。
2、規(guī)范醫(yī)療行為，加強醫(yī)務人員業(yè)務和醫(yī)療法規(guī)學習，真正做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，切實減輕群眾負擔。
3、醫(yī)技科室制度落實到位，保障醫(yī)療質量及醫(yī)療安全。各項管理制度明確，有完善的放射診斷，機器設備專人負責，維護、保養(yǎng)、檢查、登記記錄在案；醫(yī)技人員固定，相關人員持證上崗；各檢驗專業(yè)組嚴格遵照相關質控標準進行室內(nèi)、室間質控。配備了必要的安全設備和個人防護用品，醫(yī)療廢棄物、廢水有專人嚴格按相關規(guī)定處理。以達到臨床合理、規(guī)范的目的。
4、完善優(yōu)質護理各項內(nèi)容。優(yōu)化門（急）診服務流程，對患者提供健康教育和指導；保障患者安全；對護士進行合理分工，同時做好高危人群墜床與跌倒的評估，完善安全措施，減少墜床與跌倒事件的發(fā)生，發(fā)生不良事件及時進行上報；責任護士能夠全面履行包括病情觀察、基礎護理、康復指導和健康教育等職責，在護理過程中，盡心盡職護理患者。
5、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，積極推進臨床合理用藥。建立完善了《抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度》等一系列規(guī)章制度，從制度上確保抗菌藥物整治工作落到實處。實現(xiàn)了醫(yī)師抗菌藥物處方
權和藥師調劑權管理，杜絕違規(guī)越級處方的出現(xiàn)。嚴格落實處方點評制度，加強了對重點科室和重點病種的用藥合理性點評。
6、醫(yī)療廢棄物管理規(guī)范有序。醫(yī)院成立醫(yī)療廢物管理委·員會，建立健全了醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散應急預案等一系列規(guī)章制度，并能夠根據(jù)新的要求進行及時的更新、修訂和完善；負責醫(yī)廢收集的人員經(jīng)專業(yè)培訓，能夠熟練掌握醫(yī)廢管理相關要求，醫(yī)療廢物收集專職人員防護設施齊全。醫(yī)療廢物嚴格分類、定點放置，標識醒目。規(guī)范處置，污水污物排放符合要求。處置室和搶救室。備有足夠數(shù)量的防護用品，手衛(wèi)生及消·毒設施齊全。
7、毒麻精藥品實行五專管理：專人保管，專柜加鎖，專用處方，專賬、專冊。藥品庫房配備保險柜存儲毒麻藥品，雙人雙鎖管理，建立專帳，專人負責，帳物相符。由取得麻、精藥品處方權資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方，按照《處方管理辦法》要求進行開具。按照要求收回用后的毒麻藥品注射劑空安瓿，并按規(guī)定進行記錄。
8、儀器設備檢查使用正常，均在安全使用年限范圍，其電壓、相位符合要求，均有接地裝置。設備運行環(huán)境清潔、干燥，房間環(huán)境符合設備使用要求。操作人員經(jīng)崗前培訓后持證上崗。儀器設備有定期性能檢測記錄。
存在的問題：
1、某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的'地方。個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、三級醫(yī)師查房制度、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。
2、抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。
3、住院病歷書寫中還存在一些問題：病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，過于形式化；病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在。
4、個別醫(yī)務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
整改措施：
1、進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
3、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
4、進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
通過這次醫(yī)療安全大檢查的全面落實，不僅使我們對全院安全隱患進行了及時的糾正和防范，同時也使我們充分認識到在醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)中應該重點關注和需要持續(xù)改進的問題。只有注重細節(jié)管理，強化細節(jié)標準，防漏補缺，嚴防死守，才能確保醫(yī)療質量，確保安全生產(chǎn)，推動我院醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展。
質量安全自查報告范文通用6
為確保建筑工程質量及施工安全，我公司堅持“質量第一”、“安全第一”的原則，以“預防為主”的方針，進行動態(tài)管理，強調質量安全控制以“人為核心”，保工程質量，保施工安全，堅持質量標準、操作規(guī)范，嚴格檢查及驗收，使最終產(chǎn)品達到社會佳晶。
我公司進入施工階段采取以下方法保證質量安全控制措施：
一、質量控制措施
1、質量方針：堅持“百年大計，質量第一”的方針，建立健全完善的領導班子。
2、質量管理：制定和實施質量方針的全部管理職能。為達到規(guī)定的質量目標，組織班組、職工參加有關學習活動，并為之承擔相應的責任。
3、質量體系：實施質量管理的組織機構、職責、程序、過程和資源，嚴格控制檢驗原材料及半成品的進場驗收。
4、質量控制：采取作業(yè)技術和活動，配合建設單位、監(jiān)理工程師、質監(jiān)部門排除質量環(huán)節(jié)上各階段產(chǎn)生問題的原因，嚴把“工序質量控制”關。
5、保證質量：對產(chǎn)品或服務滿足規(guī)定的質量要求，實現(xiàn)有現(xiàn)的質量保證。對生產(chǎn)、安裝、檢驗工作進行驗證和審核。為取得建設單位的信任，向有關部門提供需要的資料及證據(jù)。
6、質量目標：在保證實現(xiàn)企業(yè)質量目標的前提下，質量體系使企業(yè)經(jīng)營機制處于質量與成本的組合，只有切實按照適應環(huán)境的原則，實現(xiàn)企業(yè)目標的原則，適應建筑工程特點的.原則，建立和完善公司的質量體系，使之適應各種不同的環(huán)境，適應各種工程類型和施工特點，獲得成本，全面實現(xiàn)企業(yè)目標，使企業(yè)在市場競爭中立于不敗之地，獲得的企業(yè)效益和社會效益。
二、安全管理技術措施
施工現(xiàn)場的安全管理，重點進行人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)的控制。消除一切事故，避免事故傷害，減少事故損失的管理目的。
1、落實安全責任制，實施責任管理
�。�1）建立、完善以項目經(jīng)理為首的安全生產(chǎn)領導組織，有組織、有領導開展安全管理活動。
�。�2）建立各級人員安全生產(chǎn)責任制度，明確各級人員的安全責任。抓制度落實，抓責任落實，定期檢查安全責任落實情況。
�。�3）建立全員承擔安全生產(chǎn)責任，堅持安全生產(chǎn)責任制。做到縱向到底，一環(huán)不漏。
�。�4）一切管理，操作人員均與施工項目部簽定安全協(xié)議，向項目部做出安全保證合同。
2、安全教育與訓練項目部定時定點進行安全教育培訓，提高安全生產(chǎn)知識，有效地防止人的不安全行為。
（1）一切管理，操作人員具備基本條件與較高的素質，持證上崗。
�。�2）所有施工及操作人員具備合法的勞動手續(xù)，臨時性人員簽訂勞動合同，接受入場教育后，方可進入施工現(xiàn)場和勞動崗位。
（3）新工人入場前完成三級安全教育，重點偏重一般安全知識、生產(chǎn)組織原則、生產(chǎn)環(huán)境、生產(chǎn)紀律。強調操作的非獨立性。以生產(chǎn)組織原則、環(huán)境、紀律、操作標準為主。
�。�4）發(fā)動全員開展自檢、自檢與制度檢查結合，形成自檢自改、邊檢邊改的局面。使全員在發(fā)現(xiàn)危險因素方面得到提高，在消除因素中受到教育，從安全檢查中受到鍛煉。
三、文明施工
（1）文明施工的意義：文明施工，是現(xiàn)代化施工的一個重要標志，是施工企業(yè)一項基礎性的管理工作，是企業(yè)的窗口。堅持文明施工有重要意義。
�。�2）文明施工的措施：施工現(xiàn)場成立以項目經(jīng)理為組長，健全管理個人崗位責任制，按專業(yè)、崗位、區(qū)片、棟號分片包干，實行自檢、互檢、交接檢制度。做到自產(chǎn)自清、日產(chǎn)日清，工完場清，標準管理。
�。�3）環(huán)境保護措施：加強對施工現(xiàn)場粉塵、噪聲的監(jiān)控工作，消除粉塵和污水的污染，同當?shù)丨h(huán)保部門加強聯(lián)系，為企業(yè)做出良好的環(huán)境效益作貢獻。
質量安全自查報告范文通用7
按照河北省衛(wèi)計委、河北省中醫(yī)藥管理局《關于進一步加強醫(yī)療質量管理的'通知》要求，對照我院實際情況進行了自查自糾，現(xiàn)總結如下：
一、汲取教訓、引以為戒，組織全體醫(yī)務人員認真學習了《通知》精神，要求全體職工嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)和診療常規(guī)。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，切實防范醫(yī)療質量和醫(yī)療安全風險。
二、針對《通報》中反映的問題，組織領導班子成員及醫(yī)療安全領導小組，進行了全面檢查。發(fā)現(xiàn)問題如下：
1、門診醫(yī)生處方書寫欠規(guī)范，少數(shù)醫(yī)生未書寫門診病歷。
2、傳染病報告登記不全，但無漏報現(xiàn)象。
3、部分科室紫外線消·毒記錄不全。
4、住院病人三級查房制度落實不夠。未發(fā)現(xiàn)診療護理中違規(guī)操作和違規(guī)診療現(xiàn)象。
三、整改措施：
1、各位醫(yī)生對“十八項醫(yī)療核心制度”的學習不能松懈，要嚴格履行“十八項核心制度”，持謹慎、細心、耐心的工作態(tài)度，保障醫(yī)療安全。
2、各科室認真學習處方和病歷書寫規(guī)范，提高醫(yī)療文書書寫水平。
3、按照醫(yī)療廢物管理條例和消·毒管理辦法做好醫(yī)療廢物分類及處置工作，做好各項消·毒工作，并做好記錄。
4、加強醫(yī)務人員院感知識培訓，加強相關法律及技術規(guī)范學習，切實提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染責任意識，風險意識。
質量安全自查報告范文通用8
20xx年，在縣委、縣政府的正確領導下和上級部門具體指導下，我們按照《縣創(chuàng)建省質量強市示范城市實施方案》的安排部署，以規(guī)范市場經(jīng)營秩序為重點，堅持“突出重點、全面推進、標本兼治、著力治本”的總要求，從源頭抓質量、深入打假、扶優(yōu)治劣，使我縣產(chǎn)品質量、服務質量和食品質量有了一定程度的提高，較好地完成了縣政府下達的各項目標責任。
一、落實組織機構、強化領導責任
為確保我局質量安全工作取得成效，成立了由局長任組長，分管領導任副組長，各股室負責人為成員的質量工作領導小組，并下設辦公室。制定并印發(fā)了《縣商務局創(chuàng)建省質量強市示范城市工作方案》，指定了專門的質量工作人員，初步形成了有效的質量管理長效機制，為質量工作的開展和提高提供了有力的組織保證。做到了質量工作有人抓，質量事件有人管。
二、狠抓質量管理，改善經(jīng)營環(huán)境
堅持整治與規(guī)范并舉，打擊與幫扶并重的原則，采取聯(lián)合執(zhí)法，集中整治的方式，我們積極協(xié)同公安、農(nóng)業(yè)、工商，質檢，衛(wèi)生，文化、環(huán)保等部門深入開展生豬屠宰、酒類及各類專業(yè)市場的專項整治活動，共發(fā)放責令限期整改通知8份，各相關經(jīng)營者均按期限完成了整改；發(fā)放責令停止銷售通知3份。以打擊侵犯知識產(chǎn)權和制售假冒偽劣商品為目的，縣商務局牽頭協(xié)調相關部門，對我縣的文化知識產(chǎn)權、食品藥品、農(nóng)資等領域，開展了專項整治活動，出動執(zhí)法人員30人（次），發(fā)放宣傳品1000份，通過廣泛宣傳，增強了人民群眾的質量安全和維權意識，為活動的開展營造了良好的氛圍，積極協(xié)調處理12312咨詢服務熱線所反映的各種商品糾紛問題，通過強有力的執(zhí)法行動，不僅給群眾一次安全消費維權意識的宣傳教育，更主要的.是凈化了市場，改善了經(jīng)營環(huán)境。為提升總體質量意識，我局根據(jù)省上相關政策，制發(fā)了《縣商務局關于推進生產(chǎn)性·服務業(yè)功能示范區(qū)建設和組織認定省生產(chǎn)性·服務業(yè)功能示范區(qū)及示范企業(yè)（機構）的通知》，引導相關企業(yè)質量提檔升級。繼續(xù)鼓勵縣內(nèi)江口醇、小角樓等企業(yè)創(chuàng)建“中華老字號”、“中國馳名商標”等質量品牌。
三、存在的問題
一是產(chǎn)品質量和食品安全相關法律法規(guī)宣傳還不夠到位，宣傳聲勢不夠大；二是流通領域索證索票制度落實還有待進一步加強。
四、今后工作打算
一是進一步加大對“質量興縣”和食品安全相關法律、法規(guī)的宣傳力度，運用廣播、電視、網(wǎng)絡等媒體全方位、多層次地開展政策法規(guī)的宣傳，不斷增強廣大群眾質量安全和維權意識。
二是進一步加強流通領域索證索票的監(jiān)督管理，確保經(jīng)營者規(guī)范運行、安全服務。
三是繼續(xù)爭取商務行政執(zhí)法隊伍建設，開展商務綜合行政執(zhí)法，提高執(zhí)法水平，努力把質量安全監(jiān)管工作提高到一個新的水平。
質量安全自查報告范文通用9
為了進一步加強醫(yī)療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“醫(yī)療質量萬里行”，我院開展了醫(yī)療質量安全自查自糾活動，執(zhí)行領導班子的管理理念和要求，強調醫(yī)療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫(yī)療質量關，保證醫(yī)療安全，此理念是我院
今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。
一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全
1、嚴格按照�？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
2、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。
5、做好“晚查房”的工作�！巴聿榉俊卑▽π率栈颊�、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。
6、落實會診制度的執(zhí)行。
7、各科室質控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質量。
8、�？频挠袆�(chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由�？浦髦位蛞陨下毞Q的醫(yī)師把關，嚴格掌握該類治療的適應癥。
9、針對醫(yī)院查房的各項回饋信息，業(yè)務辦要進行總結，提出意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。
10、每月由科主任牽頭，進行�？频臉I(yè)務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，并檢查上季度
學習計劃落實情況。
11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內(nèi)科的整體學術水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓和提高他們的臨床業(yè)務能力和水平。
二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解
1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。
（1）做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署�。ㄎ＃┲赝ㄖ獣�。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。
�。�2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；
特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。
�。�3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。
�。�4）門診患者的溝通：疾病的'診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。
�。�5）醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于�？频挠袆�(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。
4、進行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規(guī)程，做好交接班工作。
5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。
現(xiàn)將醫(yī)療質量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫(yī)療安全。
質量安全自查報告范文通用10
衛(wèi)生院醫(yī)療質量安全自查報告為了進一步加強醫(yī)療質量安全，切實樹立以病人為中心的醫(yī)療服務理念，我院開展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動，現(xiàn)將自查情況報告如下：
一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全
1、嚴格落實了各項醫(yī)療質量安全管理制度，嚴格按照�？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
2、嚴格執(zhí)行了三級醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。
二、加強醫(yī)患溝通，增進醫(yī)患理解
1、注重對患者的人文關懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內(nèi)容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于�？频挠袆�(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的`必要性、適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。
4、對醫(yī)患溝通中有關診療情況的重要內(nèi)容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。n5、加強醫(yī)院投訴管理工作，實行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。
三、完善醫(yī)療安全報告制度，做到積極有效應對
1、嚴格按照《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》，及時、完整、準確報告醫(yī)療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質量安全事件信息或對醫(yī)療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。
四、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控
1、要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消·毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。
2、要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
五、通過此次自查，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足
1、在醫(yī)患溝通方面，個別醫(yī)務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經(jīng)進一步加強醫(yī)患溝通知識的培訓，提高醫(yī)務人員的溝通技能。
2、在醫(yī)療文書書寫方面，個別醫(yī)師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風險。
質量安全自查報告范文通用11
20xx年第一季度醫(yī)療質量自查報告及整改措施根據(jù)醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：
一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧：
�。ㄒ唬┪以河薪∪陌踩芾眢w系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
（二）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。
我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。
�。ㄈ┙∪朔婪夺t(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
�。ㄋ模┳o理管理方面
（1）護理管理組織
能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（2）護理人力資源管理
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。
�。�3）臨床護理管理
樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。
�。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理
（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織
根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
�。�3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消·毒隔離意識
�。�4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消·毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題：
�。ㄒ唬┠承┽t(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂�。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現(xiàn)。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的'一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式�？剖邑撠熑艘匾暼柧殻�(jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
3、加強病案質量的管理。
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消·毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥物。
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