醫(yī)療質(zhì)量自查報告(14篇)
隨著人們自身素質(zhì)提升，越來越多的事務(wù)都會使用到報告，我們在寫報告的時候要避免篇幅過長。寫起報告來就毫無頭緒？以下是小編收集整理的醫(yī)療質(zhì)量自查報告，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療質(zhì)量自查報告1
為了認真貫徹落實省衛(wèi)生廳《關(guān)于全省開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理效益年活動的意見》，我院多次召開有關(guān)會議，層層落實，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，逐級負責(zé)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，努力提高我院的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民群眾的健康服務(wù)。針對我院現(xiàn)狀，根據(jù)《臨沂市醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準》，進行了一次認真的自查，找出了目前我院存在的問題，為了及時有效的加以改正，重點從以下幾個方面制定相關(guān)措施：
一進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)：
認真學(xué)習(xí)有關(guān)的法律法規(guī)，制度規(guī)范及崗位責(zé)任，要求每一個醫(yī)務(wù)人員掌握和遵守法律法規(guī)、制度規(guī)范及崗位責(zé)任、職業(yè)道德。做到愛崗敬業(yè)，熱情服務(wù)。上半年院內(nèi)投資萬多元，把名人員送到省、市級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，有名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學(xué)習(xí)班期。同時為了提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平，全面提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每周五定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期組織考核，為了確保學(xué)習(xí)質(zhì)量，把考試成績和個人經(jīng)濟效益掛鉤，極大調(diào)動了一線醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性。通過學(xué)習(xí)為每一位醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎(chǔ)。每一位醫(yī)務(wù)人員都做到了對技術(shù)精益求精、潛心向?qū)W、積極進取，在工作和學(xué)習(xí)中不斷提高技術(shù)水平。月份，在職職工共撰寫發(fā)表論文篇，在省級刊物發(fā)表論文篇，市級篇。并且在學(xué)習(xí)中不忘教育全體醫(yī)務(wù)人員在工作中要處處體現(xiàn)以人為本、尊重、關(guān)愛、方便、服務(wù)病人的人文精神。使廣大衛(wèi)生人員牢固樹立了全心全意為人民服務(wù)的觀念，樹立良好的道德形象和職業(yè)形象。按照“愛國守法、團結(jié)友善、勤儉自強、敬業(yè)奉獻”的十二字公民道德規(guī)范，采取有效措施，掀起學(xué)習(xí)宣傳教育活動的高潮。讓每個患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現(xiàn)代醫(yī)院的`文明之風(fēng)。
二完善和開展各項醫(yī)療技術(shù)：
我院底子薄，臨床工作開展比較晚，面對這種現(xiàn)狀。領(lǐng)導(dǎo)班子沒有因陋就簡，而是嚴把質(zhì)量關(guān)，全面保證業(yè)務(wù)科室建設(shè)符合國家或省的基本標(biāo)準，并且嚴格執(zhí)行各項診療技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療技術(shù)安全有效。針對目前抗生素濫用的現(xiàn)狀，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組沒有隨波逐流，而是嚴格規(guī)范使用抗生素，控制醫(yī)院感染，努力減少并發(fā)癥。
三充分利用現(xiàn)有設(shè)備，購置必需的醫(yī)療器械，全面提高診治水平：
充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，以免造成資源浪費。為了不斷提高我院醫(yī)療水平，滿足臨床醫(yī)療需要，年初院領(lǐng)導(dǎo)班子立足于高起點、高標(biāo)準、嚴要求，一步到位，多方籌集資金萬元購置了半自動生化分析儀、麻醉呼吸機、尿十項分析儀、立式高壓消毒鍋等醫(yī)療設(shè)備。對現(xiàn)有的設(shè)備及時進行保養(yǎng)維修，保證運轉(zhuǎn)正常，操作規(guī)范，檢查治療效果安全可靠，計量器具精確可信。
四建立健全規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程：
實行規(guī)范化管理是提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強化責(zé)任。認真落實院長查房制度，行政總值班制度。醫(yī)技科室強化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實驗室室內(nèi)質(zhì)控制度。臨床科室強化首診醫(yī)師負責(zé)制，住院醫(yī)師小時負責(zé)制、三級查房制度、會診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項制度。同時認真貫徹執(zhí)行手術(shù)分級管理規(guī)定，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，嚴把術(shù)中操作關(guān)、術(shù)后觀察關(guān)。上半年共完成婦科、產(chǎn)科手術(shù)例，無一例出現(xiàn)差錯事故。醫(yī)療質(zhì)量的提高，同時也帶來了良好的經(jīng)濟效益和社會效益，臨床業(yè)務(wù)收入比去年同期增長了。
五保證藥品、試劑及醫(yī)用材料的質(zhì)量，確保病人治療安全有效：
保證藥品、試劑、醫(yī)用材料的質(zhì)量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。依法加強醫(yī)療用毒性藥品、x神藥品、放射藥品、麻醉x品管理工作。并且成立了藥品及材料購置管理委員會，采取集中招標(biāo)采購，從源頭上杜絕了采購中的不正之風(fēng)。
六改善住院環(huán)境，為病人提供良好的就醫(yī)條件：
根據(jù)醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出的處處體現(xiàn)人文精神，一切為方便患者服務(wù)的要求。我院在今年年初對我院的環(huán)境做了整體規(guī)劃，投資萬元改造病房和治療室以及院內(nèi)環(huán)境，做到了環(huán)境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優(yōu)質(zhì)、溫馨舒適的診療和康復(fù)環(huán)境。
醫(yī)療質(zhì)量自查報告2
為提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量，縣中醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定對各方面工作的開展進行了醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查。醫(yī)院辦公室主要負責(zé)協(xié)調(diào)全院工作，是院領(lǐng)導(dǎo)班長和職工之間的橋梁，工作服務(wù)對象既面對領(lǐng)導(dǎo)，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務(wù)繁雜而艱巨。辦公室的工作作風(fēng)、精神面貌和隊伍素質(zhì)，都直接關(guān)系到醫(yī)院形象。通過本次檢查實踐活動，我們對醫(yī)院辦公室工作中的問題有所全面認識。
一、辦公室督導(dǎo)檢查已完成工作匯報如下：
1、醫(yī)院已開展雙休日及節(jié)假日門診。
2、鼓勵、支持醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療機構(gòu)開展執(zhí)業(yè)活動。
3、制定縮短患者等待檢查結(jié)果時間的措施并組織實施。
4、建立起醫(yī)院院務(wù)公開制度并組織實施。
5、院務(wù)公開的內(nèi)容符合有關(guān)規(guī)定，有效的'建立醫(yī)院院務(wù)公開工作的開展和反饋。
二、目前存在的問題及整改措施：
1、醫(yī)院院務(wù)公開的各種途徑，如宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、文件、職工代表大會都具備，院務(wù)公開信息的更新需要及時跟上。醫(yī)院院務(wù)公開要根據(jù)實際情況運用多種途徑相互協(xié)調(diào)開展。
2、醫(yī)院未設(shè)立專門的檢查結(jié)果查詢電話，只有科室電話提供檢查結(jié)果查詢，面向患者提供的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的服務(wù)理念開展多種渠道的檢查查詢，方便不同人群及時了解檢查結(jié)果。
貴州20xx年醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查的開展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通過大家的積極努力能夠通過醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量督導(dǎo)檢查的要求，圓滿完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項任務(wù)，使醫(yī)院辦公室工作良性發(fā)展，取得新的突破，為醫(yī)院的發(fā)展貢獻一份力量。
醫(yī)療質(zhì)量自查報告3
xx市醫(yī)保局：
為貫徹x市社醫(yī)字【20xx】29號文件精神，響應(yīng)xx市醫(yī)保局服務(wù)質(zhì)量管理考評和分級管理的要求；現(xiàn)就20xx年度自查結(jié)果作如下小結(jié)：
在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。
一、高度重視、加強領(lǐng)導(dǎo)、有完善的醫(yī)保責(zé)任體系
自我院成為醫(yī)保定點醫(yī)院以來，一直都在醒目位置懸掛醫(yī)療保險定點標(biāo)識牌；在醫(yī)療保險局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下就，建立健全了各項規(guī)章制度及租住機構(gòu)，成立了以xxx為組長、xxx為副組長的`領(lǐng)導(dǎo)小組，并指定xxx為專職管理人員；同時建立了與基本醫(yī)療保險管理制度相適應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)部管理制度和措施，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診制度；定期在醫(yī)院宣傳欄中宣傳基本醫(yī)療保險的政策法規(guī)，公布投訴電話15900000000、醫(yī)保就醫(yī)流程和各項收費標(biāo)準，并在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結(jié)；高度重視上級領(lǐng)導(dǎo)部門組織的各項醫(yī)保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫(yī)保局布置的各項任務(wù)，并按時報送各項數(shù)據(jù)、報表。
二、醫(yī)療保險門診病歷及處方管理
我院自建院以來，一直提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)、設(shè)施完整、方便參保人員就醫(yī)；嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)，認真落實首診醫(yī)師責(zé)任制度及各項責(zé)任制度，強調(diào)病歷診斷記錄完整，對醫(yī)生開出的處方和病歷有專職人員進行整理歸檔；定期組織醫(yī)生進行業(yè)務(wù)和職業(yè)道德培訓(xùn)，做到對病人負責(zé)從病人角度出發(fā)，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現(xiàn)象；對藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標(biāo)價，并對病人提供費用明細清單。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
三、醫(yī)療保險住院制度
在參保人員住院治療方面，一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，認真落實首診醫(yī)師責(zé)任制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度。完善醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系。二是各種單據(jù)填寫完整、清楚、真實、準確，醫(yī)囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無涂改，并向病人提供住院費用清單，認真執(zhí)行自愿項目告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫(yī)療保險標(biāo)準，將個人負擔(dān)費用嚴格控制在30%以內(nèi)，超醫(yī)保范圍的費用嚴格控制在15%內(nèi)。
四、出入院標(biāo)準
在出入院方面，一是入院方面，嚴格對入院人員進行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現(xiàn)象，住院期間主動核實是否存在掛床住院現(xiàn)象，做到發(fā)現(xiàn)一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務(wù)次數(shù)，不分解收費，出院帶藥按照規(guī)定劑量執(zhí)行。三是認真執(zhí)行出入院診斷符合率。
五、特殊檢查治療
在特殊檢查治療方面，我院要求醫(yī)生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實填寫申請單，并嚴格按照程序辦理。不得出現(xiàn)違規(guī)和亂收費現(xiàn)象。
六、藥品使用
在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標(biāo)價，并提供費用明細清單。二是嚴格執(zhí)行藥品目錄的規(guī)定范圍不擅自擴大或縮小藥品的使用范圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要征求參保人員同意。三是使用經(jīng)藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質(zhì)量問題。四是嚴格按照醫(yī)保藥品費用占醫(yī)療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發(fā)生。
醫(yī)療質(zhì)量自查報告4
我們是醫(yī)務(wù)工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現(xiàn)在做起，從自身做起。也認識到要重視醫(yī)療質(zhì)量,我作為住院醫(yī)師結(jié)合自己情況現(xiàn)總結(jié)如:
�。�1）要做到病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
�。�3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學(xué)習(xí).改正不足.字寫的不好,要練字.
（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的�？茩z查。
�。�6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
�。�7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的'記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
�。�10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
�。�11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
(12)嚴格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強對衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)。
(13)加強醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻.
回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒有責(zé)任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責(zé)的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責(zé)，無論身居何處，只要有高度的責(zé)任感和強烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生.。
醫(yī)療質(zhì)量自查報告5
為貫徹落實縣食品藥品監(jiān)督管理局對我院藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量檢 查，保障人民群眾使用醫(yī)療器械安全有效，規(guī)范藥品使用和管理。醫(yī)院成立了以分管院長為組長的自查小組，按照《藥品管理法》《藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》《規(guī)范藥房的標(biāo)準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：
一、機構(gòu)、人員與制度：
我院具有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等合法資質(zhì)。設(shè)立了藥品質(zhì)量管理機構(gòu)，由分管院長、藥事部門負責(zé)人、藥房負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人、采購員組成，明確各級人員和機構(gòu)的職責(zé)。同時，已制定的各項質(zhì)量管理制度，建立了繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃，提高人員素質(zhì)，對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。
二、采購與驗收：
嚴格按照衛(wèi)生局制定的藥品集中采購制度進行藥品采購。從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營資格的企業(yè)購進藥品;藥品入庫驗收嚴格按照標(biāo)準操作規(guī)程進行，嚴格按法定質(zhì)量標(biāo)準和合同質(zhì)量條款對購進藥品、售后退回藥品的質(zhì)量進行逐批驗收。
三、落實規(guī)范藥房管理制度：
嚴格按照規(guī)范藥房的'標(biāo)準，對全院的藥房、藥庫及門診部藥房進行管理。
四、藥品儲存與養(yǎng)護：
倉庫分為藥品庫、醫(yī)療器械庫，各庫均分合格區(qū)、待驗區(qū)、不合格區(qū)、退貨區(qū)，各區(qū)按規(guī)定實行色標(biāo)管理，即合格區(qū)為綠色，待驗、退貨區(qū)為黃色，不合格區(qū)為紅色。在驗收合格后，嚴格按照藥品儲存、養(yǎng)護制度對藥品專庫、分類存放，根據(jù)藥品儲存條件和要求儲存于相應(yīng)的庫區(qū)，將藥品與非藥品、內(nèi)用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開存放，易串味的藥品及危險品與其它藥品分開。藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。
五、藥品的調(diào)配：
藥劑人員調(diào)配藥品時，必須憑注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方進行，非經(jīng)醫(yī)師開具處方不得調(diào)配藥品，藥品調(diào)配工作嚴格按照四查十對的要求進行調(diào)配，發(fā)放應(yīng)當(dāng)遵循“先產(chǎn)先出”，“近效期先出”和按批號發(fā)放的原則。
六、不良反應(yīng)監(jiān)測：
建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理小組，指定專職或兼職人員負責(zé)藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作，建立和保存藥品不良反應(yīng)監(jiān)測檔案，主動收集藥品不良反應(yīng)，通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)報告，報告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實、完整、準確。
七、特殊藥品：
特殊管理藥品具有符合規(guī)定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應(yīng)實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，并有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規(guī)定收回的廢棄物等應(yīng)在衛(wèi)生部門監(jiān)督下銷毀，銷毀記錄應(yīng)符合要。
八、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：
通過自查小組對醫(yī)院使用藥品各個環(huán)節(jié)，質(zhì)量管理工作進行自查，從人員機構(gòu)、管理制度、硬件設(shè)施、管理記錄等方面進行全面細致的自查，基本上能達到藥品使用質(zhì)量管理規(guī)要求，但也發(fā)現(xiàn)了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛(wèi)生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規(guī)范，分區(qū)不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責(zé)令各站、組、科室人員務(wù)必按制度認真整改，并落實到人。
在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領(lǐng)導(dǎo)對我院的工作提出寶貴意見。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。
醫(yī)療質(zhì)量自查報告6
按照20ｘｘ年《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案的通知》（[20ｘｘ]5號）及《ｘｘ省衛(wèi)計委關(guān)于做好中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動的通知》（鄂衛(wèi)計通[20ｘｘ]3號）的要求，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查，現(xiàn)將自查發(fā)現(xiàn)的問題匯報如下：
1、醫(yī)院地理布局設(shè)置不科學(xué)問題，宜城市中醫(yī)醫(yī)院位置處于市內(nèi)老城區(qū)，規(guī)模偏小，占地少，醫(yī)院整體布局欠科學(xué)、功能欠完善、醫(yī)療環(huán)境欠好的問題，如我院手術(shù)室布局不合理，達不到無菌標(biāo)準、胃鏡室不合格、發(fā)熱門診及腸道門診設(shè)置不規(guī)范等。現(xiàn)已由中央財政、省衛(wèi)計委、宜城市市政府開始投入資金并督導(dǎo)建設(shè)，預(yù)計兩年內(nèi)建設(shè)施工完畢并投入使用。建成后宜城市中醫(yī)醫(yī)院將成為一所功能齊全的中醫(yī)醫(yī)院。
2、醫(yī)院綜合服務(wù)能力弱的問題，市政府、衛(wèi)計局及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院綜合服務(wù)功能建設(shè)，加大經(jīng)濟投入，提升醫(yī)院整體硬件水平，加強信息化服務(wù)建設(shè)項目，以滿足臨床診療需要。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查預(yù)約、報告時間。創(chuàng)造條件，開展了電話及微信預(yù)約、掛號和診間預(yù)約服務(wù)，方便廣大患者就醫(yī)。如：醫(yī)院于20ｘｘ年開始中醫(yī)數(shù)字化平臺建設(shè)（含HIS系統(tǒng)的改造，PACS及LIS系統(tǒng)）已建立。20ｘｘ年春開始建立ｘｘ省首家移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院-患者移動服務(wù)平臺項目，此項目的建立將通過手機微信APP端，微信公眾號關(guān)注“宜城市中醫(yī)醫(yī)院”，實現(xiàn)患者智能導(dǎo)診、預(yù)約掛號、診間支付、查看檢驗檢查報告、查閱個人病歷、查詢費用賬單、交納住院押金、查詢住院每日清單與出院小結(jié)、反饋對醫(yī)院暨醫(yī)生的滿意度、獲取健康資訊”等醫(yī)療服務(wù)。
3、結(jié)合國家向中醫(yī)藥事情發(fā)展的政策和我院實際情況，反復(fù)討論制定可行性、操作性及針對性強的發(fā)展計劃、措施，并將各項計劃任務(wù)細化到各科室。醫(yī)院實施建設(shè)名院、名科、名醫(yī)，實施“科教興院工程”的發(fā)展戰(zhàn)略，明確了醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。在醫(yī)院管理體系中建立了引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，各科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。
4、加快重點�？平ㄔO(shè)。醫(yī)院學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、學(xué)科建設(shè)辦公室負責(zé)對醫(yī)院學(xué)科建設(shè)規(guī)劃中的階段目標(biāo)、分項目標(biāo)的具體計劃、項目實施進度、完成項目的措施、經(jīng)費使用的具體情況等每年組織進行一次自查。并根據(jù)需要,隨時抽查各級重點學(xué)科點的建設(shè)工作情況。截至20ｘｘ年12月我院現(xiàn)有ｘｘ省重點�？破つw科，在建ｘｘ省重點�？平ㄔO(shè)科室腦病科，襄陽市重點�？平ㄔO(shè)重點專科骨傷科，在建兩個：針灸科、肛腸科，上述五個科室嚴格按照《重點�？平ㄔO(shè)管理辦法》建設(shè)，發(fā)揮重點�？苾�(yōu)勢，醫(yī)院年終考核著重檢查專科建設(shè)執(zhí)行情況及各項指標(biāo)完成情況。
5、中醫(yī)藥特色建設(shè)不顯著，安排青年醫(yī)師進行名老中醫(yī)師承教育，并制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃，并具體實施。全院各臨床科室每年對中醫(yī)診療方案進行優(yōu)化并科室內(nèi)討論，嚴格執(zhí)行中醫(yī)診療常規(guī)在臨床上的應(yīng)用，提高中藥湯劑、中藥自制藥品使用率。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃，并具體實施，基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設(shè)項目的順利實施。中醫(yī)藥項目是參與醫(yī)改作為緩解群眾“看病難”、“看病貴”的重要舉措，市衛(wèi)計局出臺了多項有力措施，提高了中醫(yī)藥服務(wù)水平，在國家和各級主管部門扶持中醫(yī)藥政策落實到位情況下，通過配置診療設(shè)備和改善就醫(yī)環(huán)境，中醫(yī)藥服務(wù)能力得到明顯提升，中醫(yī)藥在緩解群眾就醫(yī)負擔(dān)中充分發(fā)揮了低成本優(yōu)勢，讓群眾得到實惠。
6、不斷加強醫(yī)、藥、護、技人才隊伍建設(shè)，加強人才培養(yǎng)和引進，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院整體診療水平，壯大中醫(yī)藥隊伍建設(shè)。醫(yī)院出臺《宜城市中醫(yī)醫(yī)院20ｘｘ年職工繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作計劃與實施方案》并成立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理小組，由分管科教的副院長牽頭，人事科、醫(yī)務(wù)科、護理部、科教科負責(zé)人作為小組成員，負責(zé)監(jiān)督、檢查、管理全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展計劃及遠景發(fā)展計劃，制定全院專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃及實施方案�？平炭曝撠�(zé)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃的組織和實施，并建立全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼教檔案。
7、進一步落實醫(yī)療核心制度，嚴格落實三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等，規(guī)范上級醫(yī)師的查房內(nèi)容，發(fā)揮上級醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用；努力提高臨床醫(yī)生中醫(yī)辨證論治水平，加強現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療知識的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，每月組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)1次以上。定期組織科內(nèi)、院內(nèi)的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫(yī)療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系，切實加強病歷質(zhì)控工作。每年開展2-3次的中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)、每月開展1次中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識的培訓(xùn)，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%。嚴格落實病歷書寫制度，提高全體醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)病歷書寫水平和中醫(yī)診療水平；規(guī)范使用抗菌素，掌握用藥指癥，嚴格落實抗菌素的分級管理制度，加強對診療方案及臨床路徑的知識的培訓(xùn)及在病歷中的落實，并將各項工作與每月的績效工資相掛鉤。
8、重視醫(yī)院感染管理工作，醫(yī)院在20ｘｘ年安排專門人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理，并調(diào)整醫(yī)院感染監(jiān)控領(lǐng)導(dǎo)小組，專人負責(zé)醫(yī)院院感管理工作，讓醫(yī)院感染管理水平及業(yè)務(wù)能力逐步得到提高。醫(yī)院將加大對醫(yī)院感染高風(fēng)險科室消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)房設(shè)備設(shè)施投入，按照現(xiàn)有的空間對原有的房屋設(shè)施進行徹底改造升級，在一年的時間內(nèi)，逐步達到衛(wèi)生部醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理要求；對感染高危險因素進行風(fēng)險評估，制定防護措施，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)院感染的隱患。在醫(yī)院感染控制工作方面：加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌素，開展耐藥菌監(jiān)測，有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。加強醫(yī)療廢物管理，對醫(yī)療廢物暫存處在近一個月內(nèi)再次進行改造，重新制訂規(guī)范醫(yī)療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。傳染病由專人管理，由專人負責(zé)上報傳染病。
9、完善醫(yī)院護理工作。一是合理配備護理人力資源，使病區(qū)床護比達1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價標(biāo)準、分級護理考核標(biāo)準，每月月底組織所有的護士長對全院護理質(zhì)量進行檢查，并將檢查結(jié)果與季度獎金掛鉤。五是護理部落實中醫(yī)護理培訓(xùn)計劃，加強護理人員的中醫(yī)藥知識培訓(xùn)，要在在入院護理評估單與護理記錄中，體現(xiàn)辯證施護，在日常護理工作中，積極開展與推廣中醫(yī)護理技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)院對開展中醫(yī)護理技術(shù)的應(yīng)用單獨體現(xiàn)在經(jīng)濟分配方案中，以調(diào)動護理人員的積極性。
10、藥事管理不斷完善。為控制藥品費用，減輕群眾藥品費用負擔(dān)，堅持執(zhí)行網(wǎng)上陽光采購及藥品零差價政策，認真落實國家基本藥物制度，20ｘｘ年基本藥物收入占比為43.6%。為促進臨床合力用藥，藥劑科對不合理用藥現(xiàn)象或部分異常增量品種，采取停用或限量采購等措施，防止藥品的濫用，抑制過快增長的藥費開支。開展處方點評和臨床用藥的監(jiān)測工作，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作，指導(dǎo)臨床合理用藥。中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室均配備有效的`通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥飲片調(diào)劑室面積100平方米；中成藥調(diào)劑室面積120平方米，能滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求。建立有中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差在±5%以內(nèi)。
11、基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設(shè)項目每年組織實施，20ｘｘ年我院嚴格按照項目內(nèi)容要求，向衛(wèi)計局提出項目申請，改善我院中醫(yī)診療環(huán)境；提高中醫(yī)藥適宜技術(shù)水平；配備用于連接基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò)的計算機系統(tǒng)、投影儀等設(shè)備，開通中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò)平臺。為確保我院中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點建設(shè)工作順利實施，我院成立了“中醫(yī)專科專病及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點項目建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”和工作辦公室。院長吳文凱同志任組長，副院長徐善全任副組長，各科室負責(zé)人為成員。醫(yī)務(wù)科及基層指導(dǎo)科負責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點項目建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有關(guān)事宜，督導(dǎo)落實方案實施，及時研究解決工作中存在的問題及時向院長匯報并整改落實，為創(chuàng)建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時制定年度工作計劃，做好年度工作總結(jié)，組織督導(dǎo)檢查。挖掘整理具有地方特色的中醫(yī)藥適宜技術(shù)。打造中醫(yī)特色�？茖２�，完善診斷治療、康復(fù)等系列流程，便于總結(jié)提高和推廣應(yīng)用。全面搜集整理已經(jīng)開發(fā)的中醫(yī)藥特色適宜技術(shù)，并向全市推廣遴選治療32中常見疾病的87項中醫(yī)藥適宜技術(shù)，根據(jù)國家和省中醫(yī)藥管理局有關(guān)中醫(yī)藥挖掘整理的政策要求，實行一定的獎勵措施，通過多種形式面向社會廣泛征集、評價和認定中醫(yī)藥適宜技術(shù)，搜集民間單方、驗方。鼓勵名老中醫(yī)獻方、獻技和整理總結(jié)臨床簡、便、驗、廉的經(jīng)驗方法，我院依據(jù)老中醫(yī)獻方自制中藥10種。舉辦中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用培訓(xùn)班及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用活動。采取輪訓(xùn)的方式，每年舉辦2—4期中醫(yī)藥適宜推廣應(yīng)用培訓(xùn)班，分期分批培訓(xùn)中醫(yī)藥人員，充分利用各社區(qū)人民群眾相信和利用中醫(yī)藥防病治病的習(xí)慣，開發(fā)民間豐富的中草藥資源，以中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用帶動和促進我院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化。
醫(yī)療質(zhì)量自查報告7
根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我院對醫(yī)療質(zhì)量進行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問題：
�。ㄒ唬┎糠轴t(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責(zé)制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。
�。ǘ┛咕幬锏膽�(yīng)用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，住院患者細菌培養(yǎng)率及藥敏實驗率低，存在標(biāo)本采集時機不對等問題。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的像記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。不及時簽抗生素使用同意書等情況。
3、病歷病程未及時打印，有復(fù)制粘貼現(xiàn)象。上級醫(yī)師簽字不及時。
4、個別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識不強，工作中時有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風(fēng)險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
5、專業(yè)技術(shù)水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
6、科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
�。ㄋ模z驗科存在的問題：
1、標(biāo)本質(zhì)量情況：大部分標(biāo)本合理，不合理標(biāo)本有拒收記錄。存在問題：與臨床溝通不充分，要更加全面和及時地反映臨床采血存在的質(zhì)量問題。
2、室內(nèi)質(zhì)量控制能夠做到每天進行質(zhì)控，對失控點有失控原因分析，失控處理。從而保證檢驗結(jié)果準確性。存在問題，失控分析記錄不及時。
3、檢驗科傳染病報告自查：符合網(wǎng)報傳染病項目，一經(jīng)確診，及時記錄并反饋臨床醫(yī)生，上報感染科。由操作者及接班者為責(zé)任負責(zé)人。自查無一例遲報漏報現(xiàn)象。存在問題，出現(xiàn)無臨床醫(yī)生反饋簽字的個別現(xiàn)象。
4、輸血管理：臨床用血自查，大部分臨床用血流程合理�！杜R床輸血申請單》、《輸血記錄單》、《取血單》、《輸血不良反應(yīng)回報單》等表格，其內(nèi)容符合衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定。凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30﹪屬于輸血適應(yīng)癥。存在問題，偶有《輸血不良反應(yīng)回報單》反饋不及時現(xiàn)象。
5、血液發(fā)出后，受血者與供血者的血標(biāo)本保存2—6℃冰箱至少7天，并記錄。以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。存在問題，偶有交叉配血血樣保存記錄不完整現(xiàn)象。
�。ㄎ澹└锌乜拼嬖趩栴}：
1。醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。
2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，手衛(wèi)生觀念有待加強。
3、院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。
4、醫(yī)務(wù)人員對感染性疾病臨床表現(xiàn)掌握不清從而照成識別困難。
二、下一步整改措施：
（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┻M一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式�？剖邑撠�(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
3、加強病案質(zhì)量的管理。要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
（三）進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
1。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
2、明確各自崗位職責(zé)，責(zé)任到人。
3、制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，加強培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識。
4、大力倡導(dǎo)洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的.干手設(shè)施等。
由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。
�。ㄋ模⑦M一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗生素。
�。ㄎ澹�、對于檢驗科的整改措施：
1、標(biāo)本質(zhì)量情況：以表格形式按季度反饋臨床相關(guān)標(biāo)本質(zhì)量，從而促進分析前質(zhì)量控制的改進。
2、室內(nèi)質(zhì)量控制能夠做到每天進行質(zhì)控：加強當(dāng)班人員質(zhì)控分析管理。
3、檢驗科傳染病報告自查：加強管理，提高負責(zé)人的責(zé)任心。
4、輸血管理：加強與臨床溝通，敦促臨床及時反饋。
5、血液發(fā)出后，受血者與供血者的血標(biāo)本保存2—6℃冰箱至少7天，并記錄：加強管理，提高工作人員自覺性。完善各項記錄。
（六）進一步加強科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
（七）繼續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對病人入院時，醫(yī)學(xué)干預(yù)時，病人呼叫時，手術(shù)時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。
醫(yī)療質(zhì)量自查報告8
根據(jù)XXX衛(wèi)生局關(guān)于開展“三好一滿意”活動醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報如下：
一、存在問題：
�。ㄒ唬┠承┽t(yī)療管理制度還有落實不到位
個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責(zé)制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實。
�。ǘ┛咕幬锏膽�(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象
個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素使用時間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
二、整改措施：
�。ㄒ唬┻M一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的`基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之
一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。
3、加強病案質(zhì)量的管理。
在全院開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度。進一步加大醫(yī)院感染知識的培
訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)，積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實，提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
�。ㄈ┻M一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
XXXX醫(yī)院XXXX
醫(yī)療質(zhì)量自查報告9
為加強我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，結(jié)合縣衛(wèi)計局對我院醫(yī)療質(zhì)量工作檢查結(jié)果我院組織了相關(guān)人員對再次對我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作展開自查，現(xiàn)就存在問題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問題：
1、對新的醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準理解欠缺
全院在醫(yī)療質(zhì)量管理中未完全使用質(zhì)量管理工具，PDCA 在醫(yī)療質(zhì)量管理中的運用率不高，對統(tǒng)計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現(xiàn)數(shù)據(jù)變化。
2、消防工作有待進一步加強
消防安全監(jiān)督管理部門監(jiān)管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。
3、醫(yī)療質(zhì)量管理有待于進一步強化
�。�1）、核心制度及病歷書寫規(guī)范執(zhí)行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
�。�2）、手術(shù)管理較差，對非計劃再次手術(shù)的相關(guān)知識培訓(xùn)欠缺，對急診手術(shù)管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。
�。�3）、醫(yī)務(wù)科、護理部等對相關(guān)科室的監(jiān)管痕跡不足。
�。�4）、對急診病人的轉(zhuǎn)診流程不明確，缺乏急診急救設(shè)備，相關(guān)人員急救技能較差。
（5）、未建立高風(fēng)險診療項目目錄，對本院高風(fēng)險項目認識不足。對從事高風(fēng)險項目的從業(yè)人員未進行授權(quán)。
4、醫(yī)院感染管理工作仍需加強
�。�1）、手衛(wèi)生培訓(xùn)有待加強，無培訓(xùn)計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。
（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環(huán)節(jié)、重點部門的風(fēng)險評估不完善。
（3）、實驗室個人防護設(shè)備缺乏，無洗眼器，標(biāo)識不全，有職業(yè)暴露風(fēng)險，對職業(yè)暴露隨訪認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進一步加強
�。�1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規(guī)范，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無資質(zhì)，毒麻藥保管處安全設(shè)施欠缺。
�。�2）、抗生素使用不合理現(xiàn)象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫(yī)生培訓(xùn)、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級使用授權(quán)，圍手術(shù)期預(yù)防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標(biāo)。
（3）、有無適應(yīng)癥用藥，處方調(diào)劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。
6、輔助檢查及實驗室檢查
�。�1）、實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。
�。�2）、實驗室內(nèi)質(zhì)量控制項目不全
（3）、做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理
健全制度強化責(zé)任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責(zé)制、會診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。
2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實
（1）、加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實改善患者就醫(yī)環(huán)境。
（2）、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
�。�3）、要加強三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查�？剖邑撠�(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
�。�4）、加強病案質(zhì)量的管理
要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
�。�5）、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控 要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應(yīng)付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的'職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
3、進一步加強抗菌藥物的使用管理
（1）、根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。
�。�2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。
�。�3）、強化藥事管理委員會職責(zé)，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責(zé)，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設(shè)，及時清查并上報近效期藥品。
4、滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境
醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)療質(zhì)量自查報告10
按照河北省衛(wèi)計委、河北省中醫(yī)藥管理局《關(guān)于進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》要求，對照我院實際情況進行了自查自糾，現(xiàn)總結(jié)如下：
一、汲取教訓(xùn)、引以為戒，組織全體醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)了《通知》精神，要求全體職工嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和診療常規(guī)。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，切實防范醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全風(fēng)險。
二、針對《通報》中反映的'問題，組織領(lǐng)導(dǎo)班子成員及醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組，進行了全面檢查。發(fā)現(xiàn)問題如下：
1、門診醫(yī)生處方書寫欠規(guī)范，少數(shù)醫(yī)生未書寫門診病歷。
2、傳染病報告登記不全，但無漏報現(xiàn)象。
3、部分科室紫外線消毒記錄不全。
4、住院病人三級查房制度落實不夠。未發(fā)現(xiàn)診療護理中違規(guī)操作和違規(guī)診療現(xiàn)象。
三、整改措施;
1、各位醫(yī)生對“十八項醫(yī)療核心制度”的學(xué)習(xí)不能松懈，要嚴格履行“十八項核心制度”，持謹慎、細心、耐心的工作態(tài)度，保障醫(yī)療安全。
2、各科室認真學(xué)習(xí)處方和病歷書寫規(guī)范，提高醫(yī)療文書書寫水平。
3、按照醫(yī)療廢物管理條例和消毒管理辦法做好醫(yī)療廢物分類及處置工作，做好各項消毒工作，并做好記錄。
4、加強醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)，加強相關(guān)法律及技術(shù)規(guī)范學(xué)習(xí)，切實提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染責(zé)任意識，風(fēng)險意識。
20xx.08.23
醫(yī)療質(zhì)量自查報告11
按照縣食藥監(jiān)局、縣衛(wèi)計局的有關(guān)要求，為了加強藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量管理工作，保障醫(yī)療安全，我院重點就全院藥品、醫(yī)療器械進行了全面自查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：
一、組織領(lǐng)導(dǎo)、完善制度
院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織，把藥品、醫(yī)療器械安全的管理納入醫(yī)院工作重中之重。加強領(lǐng)導(dǎo)、強化責(zé)任，增強質(zhì)量責(zé)任意識。
醫(yī)院建立、修訂、完善了藥品、醫(yī)療器械購進管理制度；藥品、醫(yī)療器械入庫制度；一次性醫(yī)療用品管理制度；醫(yī)療器械不良事件監(jiān)督管理制度；醫(yī)療器械儲存、養(yǎng)護、使用、維修制度等一系列藥品、醫(yī)療器械相關(guān)制度，以制度來保障醫(yī)院臨床工作的安全順利開展。
二、排查情況
結(jié)合上級檢查與我院自查，發(fā)現(xiàn)的問題有：
1、部分科室溫濕度計損壞、缺失，溫濕度計擺放、填寫不規(guī)范。
2、藥房冷藏柜顯示濕度較大且未除濕；冷藏柜放有私人食品，部分存放條件20℃以下藥品未存放入冷藏柜；中藥房堆放西藥且紙殼、雜物較多未及時清理。
3、外科、內(nèi)科、中醫(yī)科治療室少數(shù)棉簽、輸液袋過期未及時處理；治療室部分備用藥品放置不規(guī)范，未離地離墻；急救柜封面未填寫藥品有效期。
4、原婦科治療室少數(shù)藥品殘骸未及時清理。
5、部分藥、械公司資質(zhì)過期，資料不全。
針對以上問題，醫(yī)院高度重視，庚即召開了全院職工大會，對以上問題進行了通報，落實了責(zé)任制，并立即進行了整改。
三、整改措施
1、進一步加大藥品醫(yī)療器械安全知識的宣傳力度，落實相關(guān)制度，提高醫(yī)院的藥品醫(yī)療器械安全責(zé)任意識。
2、增加醫(yī)院藥品、醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時排查藥品、醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立"安全第一'意識，服務(wù)患者。
3、為保證購進藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格、過期藥品、醫(yī)療器械使用。我院已落實專人對購進的藥品醫(yī)療器械所具備的.條件以及供應(yīng)商所具備的資質(zhì)做出了嚴格的規(guī)定。
4、為保證入庫藥品、醫(yī)療器械的合法及質(zhì)量，我院認真執(zhí)行，確保醫(yī)療器械的安全使用。
5、做好日常保管工作。為保證在庫儲存藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量，我們已安排專門人員做好藥品、醫(yī)療器械日常維護工作。
6、落實相關(guān)科室人員，嚴格檢查，更換問題溫濕度計，并完善、填寫好記錄。
四、今后工作打算
不斷完善相關(guān)制度，實行“一崗雙責(zé)”制，嚴抓狠抓各個細節(jié)。與上級部門積極配合，認真完成上級部門下發(fā)的各項任務(wù)，繼續(xù)鞏固醫(yī)院藥品、醫(yī)療器械安全工作取得成果，共同營造藥品、醫(yī)療器械的良好氛圍，為構(gòu)建和諧社會做出更大貢獻。
鄰水東方醫(yī)院
二〇××年一月二十六日
醫(yī)療質(zhì)量自查報告12
為加強我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，結(jié)合行業(yè)主管部門與我院簽訂的《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標(biāo)管理責(zé)任書》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檢查評分標(biāo)準》，同時以正在開展的“六月安全生產(chǎn)月”活動為契機，于20xx年6月28日對我院醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全管理開展了自查整改工作，現(xiàn)將我院20xx年第二季度醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理的自查整改工作情況匯報如下：
一、存在問題
�。ㄒ唬┉h(huán)境衛(wèi)生問題:
1、室內(nèi)衛(wèi)生方面的問題：
�。�1）由于雨季天來臨給日常保潔工作帶來很大困難，不盡人意；
�。�2）留有部分衛(wèi)生死角長時間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機擺放點保潔不及時、衛(wèi)生間面盆擦洗不徹底等；
�。�3）住院病房由于部分患者及其家屬對愛護環(huán)境衛(wèi)生意識淡薄，隨意亂扔垃圾現(xiàn)象突出，給保潔工作帶來極大困難；
�。�4）窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積；
（5）院內(nèi)墻體有小孩亂涂、亂畫現(xiàn)象；
�。�6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。
2、室外衛(wèi)生
�。�1）一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告；
（2）外懸掛空調(diào)機外殼上清掃周期過長。
�。ǘ┫痉矫娲嬖诘膯栴}
1、每日紫外線消毒記錄登記不及時；
2、個別科室消毒液更換周期過長；
4、治療室的治療車未配備速干手消毒劑；
5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）制度執(zhí)行不嚴；
6、呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執(zhí)行干燥潔凈保存制度不嚴；
7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執(zhí)行不嚴；
8、醫(yī)用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無監(jiān)測記錄。
�。ㄈ┽t(yī)療文書方面存在的問題
1、處方
�。�1）處方的后記內(nèi)容存在有缺項；
�。�2）個別處方存在書寫不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認；
�。�3）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等存在書寫不規(guī)范或不清楚的現(xiàn)象；
�。�4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現(xiàn)象。
2、病歷
（1）病歷書寫質(zhì)量存在一定問題，如：書寫不及時、不規(guī)范、簽字不及時，質(zhì)控評分不認真；門診病歷存在不書寫或書寫不完整，不規(guī)范現(xiàn)象；
（2）病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的像記流水帳；
�。�3）個別自費用藥未簽知情同意書；。
�。�4）在院病人病歷擺放順序不規(guī)范。
3、門診日志
�。�1）填寫項目不全，特別是家庭地址存在填寫大地址現(xiàn)象；
（2）有個別醫(yī)生在填寫14周歲以下兒童就診時未在“備注”欄填寫戶主姓名；
�。�3）門診日志上登記的傳染病患者在上報后，個別未在《門診日志》上標(biāo)注“疫情已報”，同時有些存在缺少聯(lián)系方式（電話號碼）。
�。ㄋ模┖侠頇z查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問題：
1、個別醫(yī)生在抗菌、激素藥物的應(yīng)用存在有不合理的現(xiàn)象。
2、急救管理制度執(zhí)行力度不足。
二、整改措施：
(一)加強學(xué)習(xí)，進一步提高醫(yī)務(wù)人員的'業(yè)務(wù)素質(zhì)認真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、有關(guān)條例及管理辦法，學(xué)習(xí)核心制度等及各級各類人員行為規(guī)范、崗位職責(zé)，要求每一個醫(yī)務(wù)人員遵守法律法規(guī)、制度、規(guī)范及職業(yè)道德。認真履行崗位責(zé)任，努力做到團結(jié)上進、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻。為提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)，應(yīng)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論，通過學(xué)習(xí)討論使每一位醫(yī)務(wù)人員都能熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術(shù)精益求精、積極進取，不斷提高技術(shù)水平。同時，要結(jié)合開展“平安醫(yī)院”、“三好一滿意”等活動，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng)，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理的各項措施轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的自覺行動。
(二)建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理
健全制度強化責(zé)任，認真落實行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責(zé)制、住院醫(yī)師24小時負責(zé)制、三級查房制度、會診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。要以我院屬縣政府招商引資項目民營醫(yī)院為契機，進一步完善管理制度，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。
（三）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實1、加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實提升患者就醫(yī)環(huán)境；2、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒；
3、要加強三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。8月初，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平；
4、加強病案質(zhì)量的管理
要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)；
5、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控
要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應(yīng)付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報；
6、進一步加強抗菌藥物的使用管理
根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對門診醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實。提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
(四)強化藥事會職責(zé)，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責(zé)，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設(shè)，及時清查并上報近效期藥品。依法加強醫(yī)療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨床用藥安全。
�。ㄎ澹M足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
(六)充分利用現(xiàn)有設(shè)備，提高診療水平
醫(yī)院目前硬件設(shè)施基本配備，要充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，促進我院醫(yī)療水平的進一步提高，以滿足臨床醫(yī)療需求。醫(yī)技科室對現(xiàn)有各種設(shè)備應(yīng)及時進行保養(yǎng)維修，保證正常運轉(zhuǎn)；要操作規(guī)范，確保檢查結(jié)果準確可靠。對于新購置醫(yī)療設(shè)備要加強培訓(xùn)，督促醫(yī)務(wù)人員及時學(xué)習(xí)和掌握新設(shè)備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來在醫(yī)療質(zhì)量工作中圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”作了一些工作，取得了一定成績，但距離行業(yè)主管部門的要求還有差距，與兄弟醫(yī)院相比還有不足，展望未來，任重而道遠。在今后工作中，我們將嚴格以《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標(biāo)管理責(zé)任書》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務(wù)管理檢查評分標(biāo)準》為藍本，認真對照自查自糾，持續(xù)質(zhì)量改進，與時俱進，開拓創(chuàng)新，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)，更好地為當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷慕】捣⻊?wù)。
醫(yī)療質(zhì)量自查報告13
旗食品藥品監(jiān)督管理局：
為貫徹落實旗食品藥品監(jiān)督管理局對我院藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量檢查，保障人民群眾使用醫(yī)療器械安全有效，規(guī)范藥品使用和管理。醫(yī)院成立了以院長為組長的自查小組，按照西烏旗衛(wèi)生局印發(fā)的《關(guān)于切實加強各級醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)療器械安全管理工作的通知》和《藥品管理法》《藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》《規(guī)范藥房的標(biāo)準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：
一、 機構(gòu)、人員與制度：
我院具有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等合法資質(zhì)。設(shè)立了藥品質(zhì)量管理機構(gòu)，由分管院長、藥械科負責(zé)人、藥房負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人、采購員組成，明確各級人員和機構(gòu)的職責(zé)。同時，已制定的各項質(zhì)量管理規(guī)章制度作為保障，并認真組織實施。同時建立健全了我院藥事管理委員會、臨床合理使用抗菌藥物監(jiān)督指導(dǎo)小組等。
我院害建立了繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃，重點培訓(xùn)了《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)20xx年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》等法律法規(guī)、民族藥品及醫(yī)療基本理
論和旗衛(wèi)生局印發(fā)的關(guān)于加強藥品、醫(yī)療器械監(jiān)督管理、存放保存、使用方面的規(guī)范性文件等來提高人員素質(zhì)，進一步規(guī)范了藥品、醫(yī)療器械從采購、驗收入庫以及存放保管到使用等所有環(huán)節(jié)，嚴格按照規(guī)定進行。對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。
二、 采購與驗收：
嚴格按照上級衛(wèi)生局制定的藥品集中采購制度進行藥品采購。從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營資格的企業(yè)購進藥品；藥品入庫驗收嚴格按照標(biāo)準操作規(guī)程進行，嚴格按法定質(zhì)量標(biāo)準和合同質(zhì)量條款對購進藥品、售后退回藥品的質(zhì)量進行逐批驗收。
三、 落實規(guī)范藥房管理制度：
嚴格按照規(guī)范藥房的標(biāo)準，對全院的蒙西藥房、藥庫進行管理。
四、 藥品儲存與養(yǎng)護：
倉庫分為藥品庫、醫(yī)療器械庫，各庫均分合格區(qū)、待驗區(qū)、不合格區(qū)，各區(qū)按規(guī)定實行色標(biāo)管理，即合格區(qū)為綠色，待驗、退貨區(qū)為黃色，不合格區(qū)為紅色。在驗收合格后，嚴格按照藥品儲存、養(yǎng)護制度對藥品專庫，分類存放，根據(jù)藥品儲存條件和要求儲存于相應(yīng)的庫區(qū)，藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。
五、 藥品的調(diào)配：
藥劑人員調(diào)配藥品時，必須憑注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方進行，非經(jīng)醫(yī)師開具處方不得調(diào)配藥品，藥品調(diào)配工作嚴格按照四查十對的要求進行調(diào)配，發(fā)放應(yīng)當(dāng)遵循“先產(chǎn)先出”，“近效期先出”和按批號發(fā)放的原則。
六、 不良反應(yīng)監(jiān)測：
建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理小組，指定專職或兼職人員負責(zé)藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作，建立和保存藥品不良反應(yīng)監(jiān)測檔案，主動收集藥品不良反應(yīng)，通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)報告，報告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實、完整、準確。
七、 特殊藥品：
特殊管理藥品具有符合規(guī)定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應(yīng)實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，并有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的'特殊管理藥品及按規(guī)定收回的廢棄物等應(yīng)在衛(wèi)生部門監(jiān)督下銷毀，銷毀記錄應(yīng)符合要。
八、 檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：
通過自查小組對醫(yī)院使用藥品各個環(huán)節(jié)，質(zhì)量管理工作進行自查，從人員機構(gòu)、管理制度、硬件設(shè)施、管理記錄等方面進行全面細致的自查，基本上能達到藥品使用質(zhì)量管理規(guī)要求，但也發(fā)現(xiàn)了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛(wèi)生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規(guī)范，分區(qū)不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責(zé)令各科室相關(guān)人員務(wù)必按制度認真整改，并落實到人。
九、 整改情況：
我院在自查與互查的基礎(chǔ)上分別整改了以下幾個問題：
1、制訂了易混淆藥品的制度與標(biāo)識，并貼在了分類出來的易混淆藥品旁邊。
2、制訂了以民族醫(yī)藥為主的在職教育培訓(xùn)制度及培訓(xùn)計劃。
3、制訂了醫(yī)療器械進貨檢驗記錄制度。
4、制訂了醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度。
5、加強了大型醫(yī)療設(shè)備的養(yǎng)護與保養(yǎng)。補寫了醫(yī)療器械檢查、養(yǎng)護及相關(guān)記錄，并且將長期執(zhí)行。
6、加強了不良反應(yīng)和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作。
在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領(lǐng)導(dǎo)對我院的工作提出寶貴意見。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。
醫(yī)療質(zhì)量自查報告14
根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)依據(jù)《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》及相關(guān)附錄的要求，開展醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理體系年度自查工作，編寫并上報質(zhì)量管理體系年度自查報告，質(zhì)量管理體系年度自查報告至少包括如下內(nèi)容:
一、綜述
�。ㄒ唬┥a(chǎn)活動基本情況：包括年度醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)的品種、注冊證號或備案號以及數(shù)量（包括委托或受托生產(chǎn)），未生產(chǎn)的醫(yī)療器械品種及未生產(chǎn)原因。
（二）管理承諾的落實情況：包括對企業(yè)負責(zé)人（最高管理者）履職情況評價，管理者代表體系職責(zé)的落實情況評價。對質(zhì)量目標(biāo)的完成、產(chǎn)品的質(zhì)量等方面進行綜合評價。
二、年度重要變更情況
�。ㄒ唬┵|(zhì)量體系組織機構(gòu)變化情況：包括企業(yè)負責(zé)人、管理者代表、技術(shù)、生產(chǎn)、質(zhì)量管理部門負責(zé)人等主要人員變化情況。
�。ǘ┥a(chǎn)、檢驗環(huán)境變化情況：對生產(chǎn)、檢驗區(qū)域涉及位置、布局、設(shè)施等主要變化的，詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
�。ㄈ┊a(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程及生產(chǎn)、檢驗設(shè)備變化情況：對于關(guān)鍵工序、特殊過程重要參數(shù)發(fā)生變化的，是否重新進行驗證和確認。
（四）重要供應(yīng)商變化情況：對于特殊采購物品主要物料、關(guān)鍵物料等重要的供應(yīng)商發(fā)生變化的，應(yīng)詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
三、年度質(zhì)量管理體系運行情況
�。ㄒ唬┤藛T培訓(xùn)和管理情況：包括對從事影響產(chǎn)品質(zhì)量工作的相關(guān)人員開展的各類培訓(xùn)和考核情況以及對培訓(xùn)效果評價的描述。
�。ǘ┥a(chǎn)管理和質(zhì)量控制情況：一是主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備和檢驗儀器等設(shè)施設(shè)備的報廢更新、維護保養(yǎng)、檢定校準情況。二是關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)條件的驗證情況。三是生產(chǎn)、檢驗等過程記錄的歸檔整理情況。四是委托生產(chǎn)行為情況及實施管理的描述，包括委托生產(chǎn)的產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品批次、控制方式、質(zhì)量狀況和委托檢驗的管理（如有）等方面。
�。ㄈ┊a(chǎn)品設(shè)計變更情況：對于與產(chǎn)品安全、性能、預(yù)期使用有關(guān)的產(chǎn)品設(shè)計變更，應(yīng)對設(shè)計的更改、評審、驗證及確認進行描述，包括對設(shè)計變更后產(chǎn)品是否符合相關(guān)法規(guī)要求的說明，如產(chǎn)品設(shè)計變更后需履行注冊手續(xù)，應(yīng)說明相關(guān)注冊情況。是否采取了相應(yīng)的風(fēng)險管理措施及內(nèi)容。
�。ㄋ模┎少�、銷售和售后服務(wù)管理情況：包括依據(jù)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)商審核指南》開展供應(yīng)商審核、評價情況；銷售、售后服務(wù)工作開展情況、顧客投訴的處置以及產(chǎn)品召回（如有）等工作情況。
�。ㄎ澹┎缓细衿房刂疲簩Πl(fā)生的質(zhì)量事故、產(chǎn)品抽驗發(fā)現(xiàn)不合格、出廠檢驗發(fā)現(xiàn)不合格以及生產(chǎn)過程中產(chǎn)生不合格品采取措施的情況以及原因分析。
�。┳匪菹到y(tǒng)建立情況：一是生產(chǎn)過程的追溯，包括從原材料采購、生產(chǎn)、檢驗過程的產(chǎn)品追溯系統(tǒng)建立和實施情況。二是產(chǎn)品上市后追溯系統(tǒng)建立和實施情況。
�。ㄆ撸﹥�(nèi)部審核和管理評審情況：一是年度開展內(nèi)部審核的'情況，包括實施的頻次、審核部門、發(fā)現(xiàn)的主要問題以及采取糾正預(yù)防措施的情況。二是年度開展管理評審的情況，包括實施的頻次、評價結(jié)果、發(fā)現(xiàn)的主要問題以及采取糾正預(yù)防措施的情況。
（八）不良事件監(jiān)測情況：收集不良事件信息并按規(guī)定上報和開展不良事件再評價工作情況，嚴重不良事件的處置情況。
四、其他事項
�。ㄒ唬┡R床試驗備案及試驗進展情況：包括基本信息（包括年度醫(yī)療器械產(chǎn)品臨床試驗項目名稱、備案號、承擔(dān)試驗項目的臨床試驗機構(gòu)、臨床試驗起止時間等），備案后臨床試驗入組及開展情況，臨床試驗不良事件情況，開展臨床試驗監(jiān)察或核查情況。
�。ǘ┡c企業(yè)有關(guān)醫(yī)療器械法規(guī)和強制性標(biāo)準收集情況以及就相關(guān)法規(guī)和強制性標(biāo)準宣傳貫徹的情況。
�。ㄈ┠甓冉邮鼙O(jiān)管或認證檢查情況：年度各級食品藥品監(jiān)督管理部門對企業(yè)實施的各類監(jiān)督檢查，包括檢查性質(zhì)、檢查時間、檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題、檢查結(jié)論以及整改情況。年度接受其他機構(gòu)檢查或認證的情況及結(jié)果。
�。ㄋ模┠甓茸圆橹邪l(fā)現(xiàn)的主要問題和采取的相關(guān)措施。
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