疾病證明書(shū)參考樣本
疾病證明書(shū)參考樣本一
單位___________________ 門(mén)診號(hào)或住院號(hào)__________
地址___________________________________
病情摘要：______________________________
診斷：______________________________
醫(yī)生及建議：________________________________________
醫(yī)師：__________
_____年_____月_____日
注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無(wú)效。
2、涂改無(wú)效。
3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。
疾病證明書(shū)參考樣本二
姓名_________ 性別_____ 年齡_____ 人員類(lèi)別_____ 醫(yī)保證號(hào)__________
單位名稱(chēng)____________________
主要病史及治療經(jīng)過(guò)：__________________
醫(yī)師簽字：_________
_____年_____月_____日
診斷部門(mén)意見(jiàn)：__________________
醫(yī)師簽字：_________
_____年_____月_____日
縣醫(yī)保專(zhuān)委會(huì)意見(jiàn)：__________________
(章)
_____年_____月_____日
縣醫(yī)保中心審批意見(jiàn)：__________________
審核簽字：_________
_____年_____月_____日
負(fù)責(zé)人簽字：_________
_____年_____月_____日
注：1.此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)專(zhuān)科副主任以上的醫(yī)師填寫(xiě)。
2.“主要病史及治療經(jīng)過(guò)”應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療經(jīng)過(guò)。
3.“診斷部門(mén)意見(jiàn)”一欄要明確疾病的名稱(chēng)、分期、分型及并發(fā)癥診斷書(shū)。
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