無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法最新解讀2016
昨天，在無錫市政府第八次例行新聞發(fā)布會上了解到，《無錫市社會醫(yī)療保險管理辦法》將于2016年11月15日起全面實施。其中整合、調(diào)整和完善了職工醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、社會醫(yī)療保險基金、監(jiān)督管理和法律責(zé)任等六大塊面內(nèi)容，形成了較為系統(tǒng)的醫(yī)療保險體系。人社部門負(fù)責(zé)人表示，實際工作中，醫(yī)保違規(guī)行為時有發(fā)生，如采用弄虛作假、借用社�？�、小病大看等，針對無錫市現(xiàn)行制度體系中監(jiān)管依據(jù)和手段相對缺乏和薄弱的狀況，《管理辦法》對社會醫(yī)療保險用人單位、參保人員，醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)生的義務(wù)和責(zé)任都進(jìn)行了細(xì)化，并明確了相應(yīng)的法律責(zé)任，今后，無論是社會醫(yī)療保險用人單位、參保人員，醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和醫(yī)保醫(yī)生，只要違規(guī)都將受罰。
涵蓋職工醫(yī)療、居民基本醫(yī)療保險等六塊
無錫市自1997年啟動社會醫(yī)療保險制度改革試點以來，逐步建立了職工基本醫(yī)療保險、職工補充醫(yī)療保險、國家公務(wù)員醫(yī)療補助、居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險制度，較好地滿足了廣大參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕了參保人員的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。但是，隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，社會醫(yī)療保險管理也面臨著一些突出困難和問題：社會醫(yī)療保險自身制度不完整，相關(guān)制度已不能適應(yīng)發(fā)展的需要; 社會醫(yī)療保險政策體系存在碎片化、補丁化現(xiàn)象;社會醫(yī)療保險各方參與者的相關(guān)違法違規(guī)行為不能得到及時查處等。因此，為了確保醫(yī)保制度可持續(xù)、健康發(fā)展，規(guī)范各方行為，也為依法執(zhí)政、依法行政提供必要依據(jù)，加大對違法違規(guī)行為的`查處力度，市政府制定了這部符合無錫市社會醫(yī)療保險管理實際的政府規(guī)章。
這部《管理辦法》涵蓋職工醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、社會醫(yī)療保險基金、監(jiān)督管理和法律責(zé)任等六大塊面內(nèi)容，形成了較為系統(tǒng)的醫(yī)療保險體系。《管理辦法》共分八個章節(jié)，五十三條內(nèi)容。與現(xiàn)行政策相比，這部《管理辦法》的最大亮點是完整形成體系，新增加強了社會醫(yī)療保險管理和監(jiān)督的內(nèi)容。
“職工醫(yī)療保險”、“居民基本醫(yī)療保險”和“城鄉(xiāng)居民大病保險”三個章節(jié)分別對三個險種的參保范圍和對象、繳費標(biāo)準(zhǔn)、籌資來源以及基本待遇水平進(jìn)行了歸類和規(guī)范。
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)可最高處5倍罰款
“監(jiān)督管理”和“法律責(zé)任”這兩個章節(jié)是《管理辦法》 完善的重點。社會醫(yī)療保險管理主要針對供需雙方，即醫(yī)保定點單位和參保人員。《管理辦法》規(guī)定，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險規(guī)定和服務(wù)協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得有以下行為：(一)使用欺詐、偽造證明材料等手段騙取社會醫(yī)療保險基金;(二)集中收取社會保障卡套取社會醫(yī)療保險基金;(三)替非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算費用;(四)財務(wù)和藥品進(jìn)銷存數(shù)量與實際銷售不符。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險規(guī)定和服務(wù)協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得有虛假和掛名住院、冒名就醫(yī)、未提供服務(wù)結(jié)算醫(yī)療費用，騙取社會醫(yī)療保險基金、將醫(yī)保支付范圍外的項目串換成醫(yī)保范圍內(nèi)項目結(jié)算，或者結(jié)算項目與實際發(fā)生項目不符、未對應(yīng)診療記錄結(jié)算醫(yī)療費用; 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險規(guī)定和服務(wù)協(xié)議為參保人員提供購藥服務(wù)，不得接受多卡購藥等行為。
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反了以上規(guī)定的，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費用; 情節(jié)嚴(yán)重的，中止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，由社會醫(yī)療保險管理部門處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
相關(guān)配套細(xì)則將加快制定
同時，《管理辦法》 規(guī)定，社會醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)保醫(yī)生)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，不得有替醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取社會醫(yī)療保險基金; 使用偽造、變造、隱匿、開具虛假證明等手段騙取社會醫(yī)療保險基金; 降低出入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、降低診斷標(biāo)準(zhǔn)開具疾病證明，濫用或者套用社會醫(yī)療保險基金等行為。情節(jié)嚴(yán)重的，中止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，由社會醫(yī)療保險管理部門處以1000元以上1萬元以下罰款，并由衛(wèi)生行政部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
此外，《管理辦法》 還規(guī)定，用人單位違反規(guī)定，偽造勞動關(guān)系或者采取其他不正當(dāng)方式，為個人騙取社會醫(yī)療保險、享受社會醫(yī)療保險待遇提供便利條件的，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回相關(guān)費用，并由社會醫(yī)療保險管理部門處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
隨著這部《管理辦法》 的正式出臺，人社部門還將加快制定相關(guān)配套的實施辦法和細(xì)則。前期已發(fā)布《無錫市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法》及經(jīng)辦細(xì)則，來進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。目前正會同相關(guān)職能部門做好其他辦法和細(xì)則的制定，下一步將陸續(xù)發(fā)布社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理實施細(xì)則、醫(yī)保協(xié)議單位考核管理辦法以及醫(yī)保醫(yī)師管理辦法等。明年還將發(fā)布整個《管理辦法》 的實施細(xì)則，來逐漸豐富整個社會醫(yī)療保險的法規(guī)體系。
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