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珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法全文2016
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珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步提高社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人適用本辦法。
離休人員、一至六級殘疾軍人的普通門診按職工醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不適用本辦法。
第三條 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌(下稱門診統(tǒng)籌)遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)、依托社區(qū)、定額結(jié)算的原則。
第四條 門診統(tǒng)籌基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，單獨(dú)建賬，納入財(cái)政專戶管理。門診統(tǒng)籌基金收不抵支時(shí)，采取動(dòng)用門診統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金、調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。
第五條 市、區(qū)人民政府應(yīng)保證門診統(tǒng)籌基金的籌集，并按本辦法規(guī)定將應(yīng)由財(cái)政補(bǔ)貼的門診統(tǒng)籌費(fèi)用列入財(cái)政預(yù)算。
第六條 市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)全市門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。
區(qū)勞動(dòng)保障行政部門、鎮(zhèn)(街)勞動(dòng)保障事務(wù)所負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌組織工作。
市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌的費(fèi)用籌集、待遇給付、財(cái)務(wù)核算及門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
市勞動(dòng)保障信息中心負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌的信息化建設(shè)工作。
市、區(qū)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)做好門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。
市財(cái)政部門依照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好門診統(tǒng)籌基金的財(cái)政專戶管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。
市審計(jì)部門按規(guī)定對門診統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)依法對門診統(tǒng)籌基金實(shí)行社會(huì)監(jiān)督。
市、區(qū)人民政府其它相關(guān)職能部門應(yīng)當(dāng)在各自的職能范圍內(nèi)，協(xié)助做好門診統(tǒng)籌工作。
第二章 基金籌集
第七條 門診統(tǒng)籌基金由以下來源構(gòu)成：
(一)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安排的資金。
(二)市、區(qū)兩級財(cái)政補(bǔ)貼。
(三)個(gè)人繳費(fèi)。
(四)社會(huì)捐贈(zèng)。
(五)其它收入。
第八條 門診統(tǒng)籌基金按社會(huì)保險(xiǎn)年度(下稱社保年度)定額籌集，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。
(一)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的費(fèi)用籌集。
1.職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金安排50元。
2.職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金安排50元，其中領(lǐng)取失業(yè)金期間失業(yè)人員的費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中安排。
(二)外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的費(fèi)用由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金安排。
(三)未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的費(fèi)用籌集。
1.未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各安排50元。
2.財(cái)政補(bǔ)貼25元。
3.個(gè)人繳納25元。
其中財(cái)政補(bǔ)貼部分及低保、重度殘疾人員個(gè)人繳費(fèi)部分，由市、區(qū)財(cái)政按市政府規(guī)定的比例承擔(dān)。
第九條 門診統(tǒng)籌基金的征收。
(一)各項(xiàng)基金(含職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金)安排的資金，由市財(cái)政部門根據(jù)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的征收計(jì)劃在30日內(nèi)劃轉(zhuǎn)到門診統(tǒng)籌基金征收專戶。
(二)財(cái)政補(bǔ)貼由市、區(qū)財(cái)政部門根據(jù)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的征收計(jì)劃在30日內(nèi)劃撥到門診統(tǒng)籌基金征收專戶。
(三)個(gè)人繳納的費(fèi)用與未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并征收。
第十條 市勞動(dòng)保障行政部門、市衛(wèi)生行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市勞動(dòng)保障信息中心開展門診統(tǒng)籌所需工作經(jīng)費(fèi)列入市財(cái)政預(yù)算;各區(qū)勞動(dòng)保障行政部門、衛(wèi)生行政部門、鎮(zhèn)(街)勞動(dòng)保障事務(wù)所開展相關(guān)工作所需經(jīng)費(fèi)列入各區(qū)財(cái)政預(yù)算。
第三章 醫(yī)療待遇
第十一條 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保參保人直接納入門診統(tǒng)籌，新參保人員自參保繳費(fèi)之日起納入門診統(tǒng)籌。
第十二條 參保人在選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的下列門診費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%：
(一)普通門診診查費(fèi)。
(二)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。
(三)三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項(xiàng)目費(fèi)用。
第十三條 經(jīng)同意轉(zhuǎn)診或在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的，所發(fā)生的普通門診診查費(fèi)及符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金支付30%，個(gè)人自付70%。社保年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計(jì)為1500元(含自付部分)。
第十四條 參保人社保年度內(nèi)停保的，其門診統(tǒng)籌待遇可享受至該社保年度末。
第十五條 參保人欠繳門診統(tǒng)籌費(fèi)的，暫停享受門診統(tǒng)籌待遇。按規(guī)定補(bǔ)繳的，其在欠費(fèi)期間所發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可予以支付。
第十六條 社保年度內(nèi)參保人在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度間轉(zhuǎn)換或在同一制度內(nèi)參、停保的，該社保年度門診統(tǒng)籌待遇繼續(xù)享受，不需另行籌資。
第十七條 門診統(tǒng)籌基金不予支付以下費(fèi)用：
(一)非治療性費(fèi)用：掛號費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)等。
(二)各種按摩保健用品費(fèi)用。
(三)手法推拿費(fèi)用。
(四)殘疾康復(fù)費(fèi)用、麻風(fēng)病治療費(fèi)用。
(五)各種美容美體、整形、矯形、減肥、戒毒等檢查治療費(fèi)用，如洗牙、鑲牙、牙列正畸術(shù)、驗(yàn)光、配鏡、眼科準(zhǔn)分子激光治療等費(fèi)用。
(六)無有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無有效牌證車輛以及酒后駕駛所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
(七)打架斗毆以及服用、吸食或注射毒品所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
(八)自殺、自傷或自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(無民事行為能力的人除外)。
(九)犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
(十)屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
(十一)其它不符合國家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用。
第四章 醫(yī)療管理
第十八條 門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療。市勞動(dòng)保障行政部門按照區(qū)域規(guī)劃、總量控制的原則，在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院范圍內(nèi)審核確定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其實(shí)行協(xié)議管理。
門診統(tǒng)籌定點(diǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心可作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。
第十九條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)場所、人員配置、技術(shù)設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、信息系統(tǒng)等方面應(yīng)達(dá)到規(guī)定的要求。
第二十條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。一個(gè)社保年度內(nèi)，對服務(wù)的參保人群使用自費(fèi)項(xiàng)目的總費(fèi)用不得超過年度醫(yī)療總費(fèi)用的20%。
第二十一條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)至少與市內(nèi)一家二級或三級醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院簽定協(xié)議，接受其醫(yī)療業(yè)務(wù)支持和指導(dǎo)。
第二十二條 參保人應(yīng)在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一家作為其普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)，社保年度內(nèi)不得變更，但工作調(diào)動(dòng)或住址變動(dòng)除外。
第二十三條 參保人下一社保年度需重新選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于下一社保年度開始前3個(gè)月內(nèi)到新的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù);未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機(jī)構(gòu)。
第二十四條 參保人因工作調(diào)動(dòng)或住址改變需變更門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)持有效證明材料到原門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
第二十五條 參保人需轉(zhuǎn)診的，由其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診醫(yī)師提出申請，并經(jīng)該機(jī)構(gòu)蓋章同意。轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為該機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的醫(yī)院或醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的市級�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)診證明當(dāng)次有效。與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理的醫(yī)院不視為該機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診醫(yī)院。
第二十六條 參保人在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的，應(yīng)及時(shí)告知其所選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十七條 參保人所發(fā)生的屬門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)“總額預(yù)算、定額結(jié)算”的原則，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按月結(jié)算，年度清算。
第二十八條 參保人轉(zhuǎn)診、急診或欠費(fèi)補(bǔ)繳期間所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人墊付后回其選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
第二十九條 參保人經(jīng)核準(zhǔn)辦理了常住異地就醫(yī)的，其門診統(tǒng)籌籌資金額包干給個(gè)人使用。
第三十條 門診統(tǒng)籌按基金年度籌資總額的4%建立調(diào)劑金，用于門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)人群年齡、疾病構(gòu)成差異等特殊原因造成定額超支的適度補(bǔ)償。補(bǔ)償原則上不超過當(dāng)年調(diào)劑金總額。
第三十一條 建立門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核制度。考核包括日常管理和年終檢查，考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用償付及獎(jiǎng)懲掛鉤。對實(shí)行收支兩條線的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考核結(jié)果同時(shí)與財(cái)政經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤。
第五章 監(jiān)督和法律責(zé)任
第三十二條 門診統(tǒng)籌基金監(jiān)督按《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》、《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例實(shí)施細(xì)則》及《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章 附則
第三十三條 本辦法所稱“社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”包括本市職工醫(yī)療保險(xiǎn)、外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
本辦法所稱“普通門診”是指本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種以外疾病的門診醫(yī)療。
本辦法所稱“社保年度”指每年7月1日至次年6月30日。
第三十四條 社保年度內(nèi)參保人因讀書、工作、居住等原因離開本市或因其它原因不符合參保條件的，所籌集的門診統(tǒng)籌費(fèi)用不予退還。
第三十五條 建立門診統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于在不調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)期間，化解門診統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)及逐步提高門診統(tǒng)籌待遇水平等。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金于門診統(tǒng)籌制度實(shí)施當(dāng)年按社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年結(jié)余基金總額的10%一次性提取。
第三十六條 對門診統(tǒng)籌費(fèi)用籌集標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)劑金提取比例及醫(yī)療待遇支付比例、支付限額、支付范圍等的調(diào)整，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
第三十七條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局另行制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
第三十八條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十九條 本辦法自2009年7月1日起施行。
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