入住養(yǎng)老院協(xié)議書參考模板

　　篇一：入住養(yǎng)老院協(xié)議書

　　甲方(養(yǎng)老院):

　　法定代表人: 住所地: 電話: 乙方:(入住老人) 姓名: 年齡: 性別 身份證號:

　　原單位:

　　丙方(親屬或本市擔(dān)保人) 親屬姓名: 與丙方

　　入住人的關(guān)系: 工作單位:身份證號:住所地: 聯(lián)系電話: 擔(dān)保人姓名:、為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)、老有所學(xué)”，人人共享社會進(jìn)步的成果，切實保護(hù)老年人的合法權(quán)益，為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境，充分體現(xiàn)黨和政府對老年人的關(guān)懷，體現(xiàn)全社會對老年人的關(guān)心，各方遵循《民法通則》、《老年人權(quán)益保障法》、《老年福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》及國家其他法律法規(guī)，經(jīng)平等協(xié)商，簽訂本協(xié)議。 1各方簽約表明:

　　甲方對乙方已進(jìn)行體檢，確信可以為乙方提供約定服務(wù)，并接受本協(xié)議的約

　　束。 乙方對甲方提供服務(wù)的宗旨、內(nèi)容、性質(zhì)、工作流程及責(zé)任已充分了解，自愿接收甲方提供約定的服務(wù)，自主簽約并接受本協(xié)議的約束。 丙方對甲、乙雙方已有充分的了解，對乙方承擔(dān)連帶責(zé)任。 三方均確認(rèn)，協(xié)議內(nèi)容已仔細(xì)了解，對各方的情況均已了解并理解己方的權(quán)利和義務(wù)。

　　2甲方的基本權(quán)利和義務(wù)

　　1 提供均衡的營養(yǎng)配餐，每日配餐表公布上墻，按配餐表定時開飯，做到餐具定時消毒，保證餐具衛(wèi)生，

　　2甲方對老人實行24小時護(hù)理，在日常情況下如遇老人發(fā)燒感冒，腹瀉或危重病情等身體不適甲方將第一時間告知丙方，按丙方意見給老人給藥

　　如果在無法聯(lián)系到 丙方的情況下甲方有權(quán)給老人服日常治療藥物并且撥打120急救，急救和所有費用均由乙方監(jiān)護(hù)人丙方(支付，

　　3甲方按照老人的護(hù)理級別，提供相應(yīng)的服務(wù)，包括自理，半護(hù)，全護(hù)，特護(hù)，甲方保持衛(wèi)生清潔，定期為老人理發(fā)，剪指甲更換衣物， 4非甲方原因突發(fā)停電造成意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

　　5、乙方已達(dá)到不能自理者，丙方應(yīng)及時聯(lián)系轉(zhuǎn)院或甲方協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院。仍堅持留在甲方處發(fā)生意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

　　6服務(wù)費用 乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關(guān)費用。 3乙方的基本權(quán)利和義務(wù)

　　1 遵守規(guī)章，接受管理。入住前要如實向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛護(hù)公物，外出要請假。老人之間要搞好團(tuán)結(jié)。

　　2遵醫(yī)囑。醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練的效果取決于雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，還應(yīng)在患病治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。

　　3及時交納費用。對偶發(fā)性費用如治療、搶救費用等應(yīng)隨時結(jié)清。 4乙方外出時應(yīng)在甲方設(shè)定登記處進(jìn)行登記或有丙方陪同;

　　5、家屬及單位應(yīng)經(jīng)常與老人溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應(yīng)及時通知養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，否則，應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切后果。

　　4 丙方義務(wù)

　　一、丙方應(yīng)保證至少 星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對，丙方應(yīng)向甲方支付違約金______元。

　　二、丙方應(yīng)積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。

　　三、丙方未經(jīng)甲方同意不得隨意進(jìn)入用餐和為乙方選餐。

　　四、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負(fù)責(zé)任。

　　五、丙方對乙方原因造成的損害負(fù)有連帶賠償責(zé)任

　　6在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔(dān)責(zé)任;

　　7未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備。

　　8在乙方需送醫(yī)院就診時，甲方應(yīng)通知丙方，并協(xié)助丙方辦理有關(guān)手續(xù)。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔(dān)責(zé)任;

　　9乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方應(yīng)急時趕到。否則，甲方不承擔(dān)責(zé)任

　　五協(xié)議期間乙方和丙方必須做到入院老人自愿，不能有老人自殺，自殘，自傷，突發(fā)疾病，不能故意隱瞞病情，如果隱瞞出現(xiàn)死亡離院走失以及產(chǎn)生任何后果與甲方無關(guān)，有乙方和丙方自己負(fù)責(zé)，

　　六老人病危可以在養(yǎng)老院臨終，乙方付養(yǎng)老院300元臨終費，送養(yǎng)的老人入院不滿半個月離院按半月收費。不滿1個月按1 個月收費。中途暫時離開不超過3天的，護(hù)理費不退，超過3天以上者，按日退費。每月應(yīng)提前10天交納下月費用，逾期不交者甲方視為自動退院，通知乙方監(jiān)護(hù)人領(lǐng)回。

　　七 如甲方違反本協(xié)議中的甲方義務(wù)，乙方可解除協(xié)議; 任何一方解除合同，須至少半個月前通知對方;合同解除后，甲方應(yīng)按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預(yù)交的費用;

　　八解決爭議的辦法 各方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協(xié)商和訴訟期間，各方仍需履行本協(xié)議。

　　、協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，同等效力;本協(xié)議未盡事宜，由各方協(xié)商，另訂補(bǔ)充條款。

　　甲方

　　乙方:(入住老人本人簽名)

　　姓名:

　　丙方(親屬簽名) 親屬姓名: 擔(dān)保人姓名(簽名):

　　協(xié)議簽訂時間: 年 月 日

　　篇二：養(yǎng)老院試住協(xié)議

　　甲方： XXX敬老院

　　乙方：院民

　　丙方：

　　丁方：

　　為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)”，人人共享社會進(jìn)步的成果，切實保護(hù)老年人的合法權(quán)益，為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境，充分體現(xiàn)黨和政府對老年人的關(guān)懷，體現(xiàn)全社會對老年人的關(guān)心，各方遵循國家有關(guān)法律、法規(guī)等規(guī)定，經(jīng)協(xié)商自愿簽定本協(xié)議。

　　一、入院試住條件及試住期限

　　1、經(jīng)甲方、丙方、丁方三方審核通過，符合國家法律、法規(guī)和政策規(guī)定的年滿六十歲無勞動能力、無生活來源、無贍養(yǎng)人和扶養(yǎng)人的，或者其贍養(yǎng)人和扶養(yǎng)人確無贍養(yǎng)能力或者扶養(yǎng)能力的非精神病、傳染性疾病患者的.老年人。

　　2、為了保護(hù)各入住院名的權(quán)利，更好適應(yīng)敬老院的生活，本協(xié)議約定從乙方入住到甲方敬老院至日起六個月為試住期。試住期滿后，對于符合試住期條件的院民，另行簽訂正式的入住協(xié)議。

　　二、各方權(quán)利義務(wù)

　　（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、為乙方提供相應(yīng)的居住生活、文化娛樂、健康訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施和場所，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈。

　　2、有完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程，為乙方提供相應(yīng)服務(wù)。

　　3、凡不適應(yīng)新的生活環(huán)境要求回原居住地的或不能遵守甲方規(guī)章制度約束自己的院民，經(jīng)勸導(dǎo)無效，而嚴(yán)重影響到甲方正常工作秩序的，甲方有權(quán)通知丙方、丁方接乙方回原居住地村民小組居住供養(yǎng)。

　　4、甲方有權(quán)拒絕接收精神病、傳染性疾病患者入住。

　　5、乙方在入住期間患重大疾病，甲方有權(quán)利義務(wù)根據(jù)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度為乙方辦理相關(guān)手續(xù)。

　　6、下列款項、物品由甲方按規(guī)定統(tǒng)一管理使用。①上級部門下?lián)艿摹?/p>

　　人頭”經(jīng)費；②社會各界人士、社團(tuán)組織、單位向敬老院捐贈的物品、款項；③院民接受社會各界人士、社團(tuán)組織、單位捐贈的款項物品。

　　7、乙方所在村組的耕地、經(jīng)濟(jì)林、牲畜由甲方協(xié)同丙方、丁方出租、出售，所得款項統(tǒng)一存入乙方名下，用以彌補(bǔ)平時零用和去世后的后事費用。不便動的貴重資產(chǎn)由丁方妥善保管，如壽材等。

　　8、乙方去世后要求回原居住地村組入葬的，為避免影響敬老院的正常工作及對其他院民造成不利影響，甲方有權(quán)

　　要求丙方、丁方及乙方有關(guān)親屬在乙方死亡后5個小時內(nèi)將遺體接走，否則甲方有權(quán)按照敬老院的規(guī)定處理遺體。甲方根據(jù)乙方遺囑通知丙方、丁方接回原居住地入葬的，喪葬費用由丙方、丁方承擔(dān)。

　�。ǘ�）、乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、辦理入住手續(xù)，簽訂入住協(xié)議。

　　2、服從甲方管理及敬老院的各項規(guī)章制度，積極參加甲方組織的各項義務(wù)勞動，外出須向管理人員請假。

　　3、遵守公共道德，講文明、懂禮貌、不打人罵人，愛護(hù)公物、視院如家，遵守各項規(guī)章制度，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽(yù)的話。

　　4、講究衛(wèi)生，不隨地吐痰，不亂丟雜物、煙頭，不亂倒污水，不隨地大小便，不說粗話、臟話。

　　5、閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交由工作人員代為妥善保管，凡自己保管發(fā)生丟失責(zé)任自負(fù)。

　　6、未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在房內(nèi)裝置其它設(shè)備。

　　7、乙方患突發(fā)性疾病應(yīng)聽從甲方安排，乙方生前有決定本人遺物處置的權(quán)利。

　　8、乙方在外欠款均由乙方承擔(dān)責(zé)任。

　　（三）、丙方、丁方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、丙方、丁方有探視乙方的權(quán)利和義務(wù)。

　　2、辦理乙方入住擔(dān)保時，丙方、丁方須提供詳細(xì)住址、

　　通訊電話及村民小組證明等資料。

　　3、同意乙方去逝后回村安葬，并承擔(dān)相應(yīng)費用，乙方在本院去世，在接到甲方通知后，應(yīng)在院民死亡后5小時內(nèi)將遺體接走，并按照乙方遺囑予以處理后事，逾時不到者，由此所造成費用、責(zé)任，均由丙方、丁方全部承擔(dān)。

　　4、乙方不能適應(yīng)新的生活環(huán)境，要求回原居住地居住的或不能遵守甲方規(guī)章制度約束自己，嚴(yán)重影響到甲方正常工作秩序的，接到甲方通知，應(yīng)及時由丙方、丁方接回原居住地村民小組居住供養(yǎng)。

　　三、各方安全義務(wù)

　�。ㄒ唬�、甲方在樓前設(shè)置門衛(wèi)，外人入內(nèi)均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認(rèn)為需要仍可要求登記；

　�。ǘ�）、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設(shè)施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔(dān)責(zé)任；

　　（三）、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔(dān)責(zé)任；

　　(四)、未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備。

　　(五)、乙方在發(fā)生如下情況時，均須向甲方及時說明并服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔(dān)責(zé)任：

　　1．在房間內(nèi)保管貴重物品；

　　2．會見可能有糾紛的客人；

　　3．認(rèn)為自身安全受到他人威脅；

　　4．對自己的疾病及需要的護(hù)理內(nèi)容，說明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果；

　　5．服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問；

　　6．對于某種器材或設(shè)備的使用方法不明；

　　7．院民之間如果發(fā)生沖突、打架事件造成的損害，由院民自行承擔(dān)；

　　(六)、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，并在可能有危險性的區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)志。

　　(七)、甲方為乙方安全，有權(quán)勸阻乙方參與某項文體活動或服務(wù)。

　�。ò耍�、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的后果負(fù)責(zé)；

　　（九）、乙方突發(fā)傳染性疾病，應(yīng)聽從甲方安排；

　�。ㄊ�）、在乙方需送醫(yī)院就診時，甲方應(yīng)通知丙方、丁方及乙方的親屬，丙方、丁方及乙方親屬應(yīng)積極配合治療，辦理有關(guān)手續(xù)。對于有親屬的院民，由親屬出面在醫(yī)院的相關(guān)告知書上簽字，如果親屬拒絕配合或者拒絕簽字的，則由甲方工作人員代簽，如因醫(yī)療行為發(fā)生意外或者其他損害，與甲方無關(guān)。(院民有親屬的，應(yīng)當(dāng)簽訂一份《代簽院民住院文件委托書》 )

　　(十一)、非甲方原因突發(fā)停電造成意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

　　篇三：養(yǎng)老院入住協(xié)議范本

　　甲方： 得祿鄉(xiāng)人民政府（敬老院）法定代表人：

　　乙方（供養(yǎng)人）姓名： 性別： 出生年月：身份證號：

　�。ūO(jiān)護(hù)人）姓名： 性別; 出生年月 ：

　　身份證號：

　　丙方; 村委會

　　為營造溫馨、舒適、安全的 生活環(huán)境，滿足農(nóng)村五保供養(yǎng)人員“老有所依，老有所養(yǎng)，老有所樂，老有所為”的需求，根據(jù)中華人民共和國頒布的《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》、《中華人民共和國繼承法》等若干問題的意見規(guī)定，結(jié)合得祿鄉(xiāng)的實際 ，特簽訂此協(xié)議;

　　第一條 甲方的權(quán)利、義務(wù)

　　1、甲方的權(quán)利

　　（1）按照管理制度對乙方進(jìn)行管理；

　�。�2）在征詢多方的意見后，制訂、修改管理制度；

　�。�3）為了乙方的健康和安全，有權(quán)根據(jù)乙方的變化情況調(diào)整乙方入住的房間；

　�。�4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時，有權(quán)在通知丙方及監(jiān)護(hù)人的同時采取緊急措施。

　　2、甲方的義務(wù)

　　（1）盡量為供養(yǎng)人員提供良好的生活環(huán)境；（2）為供養(yǎng)人員提供個人生活照料、膳食、心理疏導(dǎo)及精神的安撫，引導(dǎo)供養(yǎng)人員積極鍛煉身體，從容地應(yīng)對困難，學(xué)會快樂地享受生活。

　�。�2）在提供服務(wù)的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身安全；

　�。�3)提供均衡的營養(yǎng)配餐；

　�。�4）提供必要的住宿條件；

　�。�5）為乙方建立個人檔案，將包括乙方的入住登記表、體檢報告等

　　健康資料以及日常經(jīng)費開支情況等個人信息。

　　（6）允許丙方及經(jīng)乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便；

　　（7）接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監(jiān)督。

　　第二條 乙方的權(quán)利、義務(wù)。

　　1、乙方的權(quán)利

　�。�1）對甲方的服務(wù)有批評建議；

　�。�2）有參加社會活動的自由和權(quán)利；

　　（3）在入住期間依法享有人身自由；

　　（4）享有隱私權(quán)，人格尊嚴(yán)和人身、財產(chǎn)安全不受侵害；

　　（5）在突發(fā)急病、意外傷害的情況下有權(quán)獲得及時醫(yī)療救助。

　�。�6）監(jiān)護(hù)人對供養(yǎng)人員的生活、健康狀況有知情權(quán)；

　　2、乙方的義務(wù)

　�。�1）入住前要根據(jù)本合同要求的內(nèi)容如實向甲方反映本人的基本情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等；

　�。�2）入住后要自覺遵守敬老院的規(guī)章制度，接受管理，愛護(hù)甲方提供的各項服務(wù)設(shè)施。協(xié)助甲方搞好管理，愛護(hù)公物，節(jié)約用水用電；

　�。�3）與其他入住老人和諧相處；

　�。�4）在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病出現(xiàn)診療情形，應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療；

　　(5)供養(yǎng)人員在住院期間，監(jiān)護(hù)人有責(zé)任來探視以及照顧病人；

　　(6)乙方要尊重服務(wù)人員，聽從工作人員的安排和指揮；

　�。�7）供養(yǎng)人員外出，須在監(jiān)護(hù)人的陪同下或許經(jīng)得甲方工作人員的允許，外出發(fā)生的意外甲方不承擔(dān)責(zé)任；

　�。�8）監(jiān)護(hù)人家庭住址、聯(lián)系方式變更應(yīng)及時通知甲方；

　　第三條 丙方的權(quán)利和義務(wù)

　�。�1）負(fù)責(zé)供養(yǎng)人員入住的宣傳動員、審核申報，送檢以及敬老院的管理和業(yè)務(wù)工作；

　　（2）入住前如實向甲方陳述其所知悉的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等基本情況；

　�。�3）應(yīng)經(jīng)常與甲方和乙方進(jìn)行溝通，保持聯(lián)絡(luò)，做好乙方的思想工作；

　　（4）丙方應(yīng)及時協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況或善后事宜；

　　第四條 特別約定

　　1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理

　　如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應(yīng)及時通知丙方及供養(yǎng)人員的監(jiān)護(hù)人，同時盡自身所能立即采取必要救助措施，及時聯(lián)系120或999急救車輛；如需到醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，甲方應(yīng)派人陪同。如遇丙方及監(jiān)護(hù)人不來醫(yī)院處理的，甲方無手術(shù)簽字權(quán)，甲方對乙方在醫(yī)院期間的治療不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　2、乙方去世的善后處理

　�。�1）本合同有效期內(nèi)，如乙方去世，甲方應(yīng)及時與丙方及監(jiān)護(hù)人取得聯(lián)系，甲方應(yīng)協(xié)助丙方及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行善后處理。

　�。�2）甲方負(fù)責(zé)辦理死亡證明，負(fù)責(zé)與殯儀館聯(lián)系等。

　　（3）發(fā)生本款約定的情況，如甲方自發(fā)出書面通知之日起三日內(nèi)仍無法與丙方及監(jiān)護(hù)人取得聯(lián)系，或者雖然取得聯(lián)系但丙方及監(jiān)護(hù)人在甲方發(fā)出書面通知之日起三日內(nèi)仍不來協(xié)同處理相關(guān)事宜的，則表示乙方、丙方授權(quán)甲方自行處理，甲方本著合理善意、符合公序良俗的原則進(jìn)行善后處理，如遺體火化等；

　�。�4)在乙方死亡后，乙方所有財產(chǎn)歸集體所有；

　　3、特殊情形的約定

　�。�1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務(wù)，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔(dān)。遇上述情況，甲方應(yīng)及時通知丙方。

　�。�2）在供養(yǎng)期內(nèi)，乙方因自身身體原因患病的，甲方應(yīng)在所提供服務(wù)和自身能力的范圍內(nèi)積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導(dǎo)致去世所產(chǎn)生的后果不承擔(dān)責(zé)任。

　�。�3）因不可抗力致乙方受到傷害甲方不負(fù)責(zé)任。

　　4、本合同關(guān)于乙、丙方權(quán)利義務(wù)的約定，并不免除對乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任；

　　5、乙方違反甲方制定的各項規(guī)章制度，不服從甲方管理、擾亂他人正常生活、打架斗毆、故意傷害他人身體或其他違法、犯罪行為等造成自身傷害的，由乙方自行承擔(dān)全部后果；由此造成甲方或第三人（包括其他入院老人或親屬、甲方職工、來訪人員等）人身或財產(chǎn)損失的，由乙方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　第五條 未盡事宜

　　本協(xié)議如有未盡事宜，甲方會同乙方或丙方另行協(xié)商補(bǔ)充，作為協(xié)議附件，附件具有同等效力。

　　第五條生效

　　本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：（公章）

　　法定代表人（簽字）：

　　日期：

　　乙方（簽章）：

　　日期：

　　丙方：。

　　（簽字或者蓋章）：

　　日期：

　　監(jiān)護(hù)人：

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