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學生住宿協(xié)議書

時間:2023-03-22 15:18:14 協(xié)議書 我要投稿

學生住宿協(xié)議書14篇

  在現(xiàn)在的社會生活中,協(xié)議使用的情況越來越多,簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實生活中的糾紛。大家知道協(xié)議的格式嗎?以下是小編整理的學生住宿協(xié)議書,僅供參考,大家一起來看看吧。

學生住宿協(xié)議書14篇

學生住宿協(xié)議書1

  甲方:___中學

  聯(lián)系電話:____

  乙方:____班學生____

  家長姓名:____

  家庭詳細住址:____

  聯(lián)系電話:____

  租(借)住房屋詳細地址:____

  房主姓名:____

  房主聯(lián)系電話:______

 。ㄒ陨嫌蓪W生本人如實填寫)

  為保障正常的教育教學秩序,加強學生的安全教育,鑒于部分學生(家長)的迫切要求,根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及我校的`有關規(guī)定,經(jīng)研究決定,非城關戶籍學生(在城關鎮(zhèn)有自購房者除外)原則上必須住校,因特殊原因確需在校外租房住宿的學生,必須簽訂如下管理協(xié)議。

  一、甲方職責:

  1、積極動員學生回校住宿,并廣泛征求家長意見。

  2、定期了解租住學生學習、生活情況,對租住學生違紀、違法行為及時教育并作出處理。

  二、乙方職責:

  1、嚴格遵守學校作息時間,按時起床、午休、晚睡,不遲到、早退,曠課。

  2、切實遵守學校紀律,不購買、藏匿各類兇器及易燃易爆的危險品:不打架斗毆、不賭博或變相賭博,不看黃色淫穢書目、錄相;不上網(wǎng)、不抽煙、酗酒;不談情說愛,不帶異性同學進租住地,不參與其他違法違紀活動。

  3、家長應經(jīng)常對租住學生進行法制教育,安全教育和社會公德教育。

  4、租房住宿的同學必須定期向班主任老師匯報學習和住宿情況。尤其是住地發(fā)生變更時需及時將新地址、聯(lián)系方式通知老師。

  5、隨時接受學校檢查與管理,一旦發(fā)現(xiàn)有重大違法違紀行為,服從學校處理。

  三、校外租住系本人意愿,家長同意,租住期間,本人對自己言行及安全負責,發(fā)生一切安全事故由本人及家長承擔,學校及班主任不負連帶責任。

  四、校外住宿生不享受國家在校寄宿生生活救助。

  本協(xié)議自簽字之日起生效,(一式兩份,學校及家長各執(zhí)一份)。

  學生簽名:____家長簽名(手。篲___

  ____年____月____日____年____月____日

學生住宿協(xié)議書2

  甲方: 學校

  乙方:

  根據(jù)教育部切實加強高校學生住宿管理的通知要求,本著向學生及其家庭高度負責的精神,為保持良好的教學、生活、管理秩序,學校原則上要求所有學生均應在校住宿。但因確有客觀原因或堅持要求在校外住宿(含在外租房住宿或投靠親友自行解決住宿)的,須由學生家長到校與校方簽訂書面協(xié)議。為了加強在校外住宿學生的管理,確保學生的人身安全,經(jīng)雙方同意,達成如下協(xié)議:

  一、申請在外住宿的學生須在每學年結束前兩周向所在學院提出申請,簽訂協(xié)議。

  二、在校外宿舍的學生應遵守學校的各項規(guī)章制度,按時到校上課和參加學校組織的活動。在校外宿舍的學生享有校內住宿學生的同等權利。

  三、在外住宿的學生要如實填寫《 學校學生校外居住申請表》(見附表),辦理表中規(guī)定的.相關手續(xù),并向學校提供與房東簽訂的租房協(xié)議,定期向學校報告學習、生活情況。如租房地點變動要及時向學校報告。

  四、在外住宿學生應服從所在轄區(qū)的管理,增強自我防范意識,保護人身和財產(chǎn)安全。

  五、在校外住宿的學生在校外發(fā)生的一切糾紛、事故、人身財產(chǎn)安全等,均視為個人行為,學校不承擔責任。

  六、本協(xié)議一式三份,學生處、學生所在學院、家長各持一份。

  七、協(xié)議與國家法律、地方法規(guī)相沖突之處以后者為準。

  輔導員簽字: 學生簽字:

  院長(系主任)簽字: 家長簽字:

  (學院蓋章)

學生住宿協(xié)議書3

  甲方:_______________

  聯(lián)系電話:_______________

  乙方:_______________

  班學生:_______________

  家長姓名:_______________

  家庭詳細住址:_______________

  聯(lián)系電話:_______________

  租(借)住房屋詳細地址:_______________

  房主姓名:_______________

  房主聯(lián)系電話:_______________

  為保障正常的教育教學秩序,加強學生的安全教育,鑒于部分學生和家長的`申請要求,根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規(guī)定,經(jīng)研究決定,學生在校外租房住宿必須簽訂如下管理協(xié)議。

  一、甲方職責:

  1、積極動員學生回校住宿,并廣泛征求家長意見。

  2、定期了解租住學生學習、生活情況,對租住學生違紀、違法行為及時教育并作出處理。

  二、乙方職責:

  1、嚴格遵守學校作息時間,按時起床、午休、晚睡,不遲到、早退,曠課。

  2、嚴格遵守學校規(guī)章制度,在校外期間不購買、藏匿各類兇器及易燃易爆的危險品:不打架斗毆、不賭博或變相賭博,不看黃色淫穢書目、錄相;不上網(wǎng)、不抽煙、酗酒;不談情說愛,不帶異性同學進租住地,不參與其他違法違紀活動。

  3、家長應經(jīng)常對租住學生進行法制教育,安全教育和社會公德教育。

  4、租房住宿的同學必須定期向班主任老師匯報學習和住宿情況。尤其是住地發(fā)生變更時需及時將新地址、聯(lián)系方式通知老師。

  5、隨時接受學校檢查與管理,一旦發(fā)現(xiàn)有重大違法違紀行為,服從學校處理。

  三、校外租住系本人或家長申請,經(jīng)家長同意,租住期間,本人對自己言行及安全負責,發(fā)生一切安全事故由本人及家長或租住地監(jiān)護人承擔,學校及班主任不負連帶責任。

  四、校外住宿生不享受國家農(nóng)村在校寄宿生免費營養(yǎng)早餐。

  本協(xié)議自簽字之日起生效,(一式兩份,學校及家長各執(zhí)一份)。

  學生:_______________

  家長(手印):_______________

  租住地監(jiān)護人:_______________

  ____年____月____日

學生住宿協(xié)議書4

  甲方:___________________________________學校

  乙方:班級:______________ 姓名:___________

  根據(jù)教育部切實加強高校學生住宿管理的通知要求,本著向學生及其家庭高度負責的精神,為保持良好的教學、生活、管理秩序,學校原則上要求所有學生均應在校住宿。但因確有客觀原因或堅持要求在校外住宿(含在外租房住宿或投靠親友自行解決住宿)的,須由學生家長到校與校方簽訂書面協(xié)議。為了加強在校外住宿學生的管理,確保學生的人身安全,經(jīng)雙方同意,達成如下協(xié)議:

  一、申請在外住宿的`學生須在每學年結束前____周向所在學院提出申請,簽訂協(xié)議。

  二、在校外宿舍的學生應遵守學校的各項規(guī)章制度,按時到校上課和參加學校組織的活動。在校外宿舍的學生享有校內住宿學生的同等權利。

  三、在外住宿的學生要如實填寫《________________學校學生校外居住申請表》(見附表),辦理表中規(guī)定的相關手續(xù),并向學校提供與房東簽訂的租房協(xié)議,定期向學校報告學習、生活情況。如租房地點變動要及時向學校報告。

  四、在外住宿學生應服從所在轄區(qū)的管理,增強自我防范意識,保護人身和財產(chǎn)安全。

  五、在校外住宿的學生在校外發(fā)生的一切糾紛、事故、人身財產(chǎn)安全等,均視為個人行為,學校不承擔責任。

  六、本協(xié)議一式三份,學生處、學生所在學院、家長各持一份。

  七、協(xié)議與國家法律、地方法規(guī)相沖突之處以后者為準。

  輔導員簽字:______________________

  院長(系主任)簽字:______________

  ____________(學院蓋章)

  學生簽字:________________________

  家長簽字:________________________

學生住宿協(xié)議書5

  甲方: 學院

  乙方: 學生

  乙方系我院 班學生,因 向甲方提出走讀申請。甲方經(jīng)與學生本人談話,并征得學生家長同意后,同意乙方校外住宿。為督促乙方養(yǎng)成良好的校外生活習慣,不斷提高安全防范意識,加強自律,順利完成學業(yè),現(xiàn)就甲乙雙方的責任與義務簽訂如下協(xié)議。

  一、乙方的責任和義務

  1、乙方在校外生活期間,必須遵守學校的各項規(guī)章制度,服從甲方的管理。不得以方便校外生活、實踐等為由違反校紀校規(guī)。按時作息,及時完成各項學習任務,不得曠課,上課不得遲到、早退,并積極參加學院、班級組織的集體活動。不得從事有損于學校、學院、班級形象的事情。

  2、乙方在校外生活期間,個人的人身、財產(chǎn)安全由本人負完全責任,甲方不承擔任何責任。乙方應不斷提高安全防范意識和能力。

  3、乙方有義務定期向聯(lián)系責任教師和班主任或輔導員匯報自己近階段的學習生活和思想情況。

  4、乙方有義務提供真實的住宿地點及聯(lián)系電話,必須在學院登記在冊;如有變動,須及時向相關老師說明并進行修改。聯(lián)系電話做到24小時開通。

  5、若乙方違反任一上述規(guī)定和校紀校規(guī),甲方有權決定取消其校外住宿的資格,同時不得參評該學年所有獎學金,并通報家長。其中相關經(jīng)濟損失由個人自負。

  6、乙方在外宿期間,家長應密切予以關注,必須進行有效的監(jiān)督和管理,教育乙方更好地學習和生活。

  二、甲方的.責任和義務

  1、甲方對乙方的校外住宿申請程序負責,做到規(guī)范審批。

  2、甲方對乙方提供的相關資料要認真審查,逐一登記,動態(tài)修改。

  3、甲方對乙方要執(zhí)行學生近況書面報告制度,落實聯(lián)系責任教師一對一的聯(lián)系工作,通過定期和不定期相結合的走訪、電話聯(lián)系等多種形式的檢查,密切關注乙方的思想動態(tài)和學業(yè)。

  此協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。協(xié)議一經(jīng)簽定,立即生效。

  甲方簽章: 乙方簽章:

  年 月 日 年 月 日

學生住宿協(xié)議書6

  為解決在我校就讀的偏遠村莊學生上學路途遙遠及安全問題,我校在現(xiàn)有條件下盡最大限度地安排學生住宿,盡可能的`為學生提供便利溫馨地住宿條件。但是,依據(jù)以往住宿情況,學生住宿為學校管理帶來極大的工作量和難以預測的安全隱患。所以,為了便于學校管理,特對將要住宿的學生提出以下要求,如果您的孩子不能遵守下列規(guī)定,違反任何一條,學校有權利停止您的孩子住宿,以讓給需要住宿的其他學生。如果您同意,請簽字。

  1、嚴格遵守請銷假制度,遵守住宿生作息時間。

  2、嚴格遵守學校規(guī)章制度。

  3、嚴禁私自外出。

  4、嚴禁損壞公物。

  5、嚴禁領校外人員來校。

  6、嚴禁打架斗毆。

  學生姓名:xxxxx班級:xxx籍貫:xxx

  家長姓名:xxxx聯(lián)系電話:xxxx

  家長意見:xxx

  家長簽字:xxx

  xxx中學

  xxxx年x月x日

學生住宿協(xié)議書7

  甲方:

  乙方:

  為了保障學生的健康成長,進一步加強學生管理,確保學生住宿安全,我校本期要求九年級學生一律住校,特殊情況不愿住校者,甲、乙雙方應就學生在校外住宿的有關事宜達成協(xié)議如下:

  第一條:甲方申請在校外住宿系本人自愿,承諾遵守本協(xié)議之規(guī)定,乙方按規(guī)定審批。

  第二條:甲方所填寫申請審批表的內容全部屬實,如有隱瞞或欺騙,甲方承擔由此造成的一切后果。

  第三條:甲方應定期主動向乙方匯報其在外住宿情況。

  第四條:凡因甲方被監(jiān)護人在外住宿聯(lián)系不暢造成的.一切后果,乙方不承擔責任。

  第五條:乙方可對在外住宿的學生進行教育,并可根據(jù)學校及乙方特殊工作要求,隨時終止學生申請,并督促學生返校住宿。

  第六條:乙方應當對在外住宿學生進行法制與紀律教育,加強對學生的人身、財產(chǎn)和飲食衛(wèi)生等安全教育,甲方及其被監(jiān)護人必須積極配合并嚴格遵守。乙方對其在外住宿期間的人身和財產(chǎn)安全概不負責任。甲方被監(jiān)護人在外住宿期間發(fā)生事故,致使本人或他人人身、財產(chǎn)等造成的損害,乙方不承擔任何責任。

  第七條:補充條款:

  1、

  2、

  第八條:本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。有效期自雙方簽字之日起,到甲方申請在外居住時間結束止。

  甲方(簽字):

  乙方(簽字):

  學生:

  家長電話:

  公章:

  住宿電話:

  詳細住宿地址及戶主姓名:

學生住宿協(xié)議書8

  甲方:____________學校

  乙方:____________

  根據(jù)教育部切實加強高校學生住宿管理的通知要求,本著向學生及其家庭高度負責的精神,為保持良好的教學、生活、管理秩序,學校原則上要求所有學生均應在校住宿。但因確有客觀原因或堅持要求在校外住宿(含在外租房住宿或投靠親友自行解決住宿)的,須由學生家長到校與校方簽訂書面協(xié)議。為了加強在校外住宿學生的管理,確保學生的人身安全,經(jīng)雙方同意,達成如下協(xié)議:

  一、申請在外住宿的學生須在每學年結束前兩周向所在學院提出申請,簽訂協(xié)議。

  二、在校外宿舍的學生應遵守學校的各項規(guī)章制度,按時到校上課和參加學校組織的活動。在校外宿舍的學生享有校內住宿學生的.同等權利。

  三、在外住宿的學生要如實填寫《學校學生校外居住申請表》(見附表),辦理表中規(guī)定的相關手續(xù),并向學校提供與房東簽訂的租房協(xié)議,定期向學校報告學習、生活情況。如租房地點變動要及時向學校報告。

  四、在外住宿學生應服從所在轄區(qū)的管理,增強自我防范意識,保護人身和財產(chǎn)安全。

  五、在校外住宿的學生在校外發(fā)生的一切糾紛、事故、人身財產(chǎn)安全等,均視為個人行為,學校不承擔責任。

  六、本協(xié)議一式三份,學生處、學生所在學院、家長各持一份。

  七、協(xié)議與國家法律、地方法規(guī)相沖突之處以后者為準。

  輔導員簽字:____________學生簽字:____________

  院長(系主任)簽字:____________家長簽字:____________

  (學院蓋章)

學生住宿協(xié)議書9

  為了迎合時代信息快速發(fā)展趨向,進一步構筑和諧校園,根據(jù)學校有關規(guī)定并結合公寓實際,學生使用計算機必須符合規(guī)定條件并須簽訂如下協(xié)議:

  一、申請使用條件:

  1、在學生公寓服務中心領取《**校區(qū)學生公寓宿舍功率調整申請表》,并如實填寫,此協(xié)議書有效期為一學期。

  2、確保宿舍其他同學的正常生活和學習。

  3、凡接入寬帶屬學生個人行為,但必須遵守《學生公寓計算機管理和使用規(guī)定》。

  二、履行如下義務:

  1、嚴格遵守國家相關網(wǎng)絡管理辦法以及學校和學生公寓相關管理制度。

  2、計算機使用時間限制在自習和活動時間,嚴禁在公共休息時間使用計算機,影響他人休息。

  3、嚴禁看淫穢光盤或上網(wǎng)查閱不健康信息。

  4、嚴禁在網(wǎng)絡上制作、傳播計算機病毒和程序或進行其它破壞性活動。

  5、計算機安全保障由所屬學生自己負責,使用科學、規(guī)范。

  6、承擔用電費用,及時足額繳納。

  三、本協(xié)議由學生公寓管理中心與住宿學生簽訂。お

  有效期時間___年___月___日 至 ___年___月___日

  學生代表簽字: 學生公寓服務中心(章)

  __年___月___日

學生住宿協(xié)議書10

  為保障正常的教學、工作和生活秩序,加強學生的安全教育,本著向學生及其家庭高度負責的精神,根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規(guī)定,為了加強在校外租房住宿學生的管理,確保學生的人身安全,學生家長須到校與學校簽訂書面協(xié)議,協(xié)議內容如下:

  1、學生要求在外租房住宿或投靠親友自行解決住宿的,家長或監(jiān)護人應切實履行學生在外租房的.監(jiān)管職責,否則由此產(chǎn)生的一切后果由學生及其家長負責。

  2、在校外租房住宿的學生應自覺遵守國家法律和學校的各項規(guī)章制度,在外期間嚴禁吸煙、喝酒、等。

  3、按時到校上課和參加學校組織的活動,按時作息。

  4、本協(xié)議一式三份,班主任、政教處、家長各持一份。

  班主任簽字:

  學生簽字:

  年級主任簽字:

  家長簽字:

  年 月 日 年 月 日

學生住宿協(xié)議書11

  為保障正常的教學、工作和生活秩序,加強學生的安全教育,本著向學生及其家庭高度負責的精神,根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規(guī)定,為了加強在校外租房住宿學生的管理,確保學生的人身安全,學生家長須到校與學校簽訂書面協(xié)議,協(xié)議內容如下:

  1、學生要求在外租房住宿或投靠親友自行解決住宿的,家長或監(jiān)護人應切實履行學生在外租房的監(jiān)管職責,否則由此產(chǎn)生的一切后果由學生及其家長負責。

  2、在校外租房住宿的'學生應自覺遵守國家法律和學校的各項規(guī)章制度,在外期間嚴禁吸煙、喝酒、賭博等。

  3、按時到校上課和參加學校組織的活動,按時作息。

  4、本協(xié)議一式三份,班主任、政教處、家長各持一份。

  班主任簽字:學生簽字:

  年級主任簽字:家長簽字:

  年月日年月日

學生住宿協(xié)議書12

  北京市八十中學學生公寓管理處(甲方)

  住宿生(乙方)

  根據(jù)我,F(xiàn)行情況,學生住宿密度較大,數(shù)量之多。學生住宿中的安全,是我校校領導和有關部門非常重視,和關注的問題。為保證宿舍樓內的`安全,由八十中學學生公寓管理處與住宿生簽定協(xié)議如下:

  1.提高警惕,加強安全意識,注意防火、防盜、防壞人,杜絕安全隱患,做到安全保衛(wèi)工作人人有責。

  2.宿舍內禁止存放貴重物品,私自存放如果丟失責任自負。

  3.宿舍內無人時,一定要關好門窗,住宿生不得亂串宿舍,不得帶外人進入宿舍。如果發(fā)現(xiàn)外人混入,請立即報告生活老師。

  4.宿舍內嚴禁使用各種自帶電器(電爐子、電熱杯、電吹風、電熨斗、電褥子、電蚊香、火柴、蠟燭、鞭炮、收錄機、打火機、熱得快、接線板等),一經(jīng)發(fā)現(xiàn),立即沒收并嚴肅處理。

  5.禁止攜帶劇毒、易燃、易爆及危險品,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),嚴肅處理并取消住宿資格。

  6.嚴禁接觸防火器材,不許私動空調及室內各種插座。

  7.嚴禁坐窗臺、跨越窗戶,不許上樓頂;違者嚴肅處理并取消住宿資格。

  8.對不辦請假手續(xù),夜不歸宿者,將予停宿。

  9.天黑后在校園內行走,要結伴而行。

  10.未盡事宜,協(xié)商解決。

  應急電話:

  火警119;

  匪警110;

  急救中心120。

  此協(xié)議一式二份,學生留存一份,學校存檔一份,雙方簽字、蓋章后生效。

  甲方:八十中學學生公寓管理處(蓋章)

  乙方姓名:高年級班

  簽字日期:20xx年月日

學生住宿協(xié)議書13

  甲方:_______________________

  乙方:_______________________

  為加快高等教育事業(yè)發(fā)展,甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)就房屋使用問題,共同達成協(xié)議如下:

  1.甲方同意將_________學生公寓(不少于_________間學生宿舍)交給乙方,供乙方用于學生住宿。

  2.使用期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

  3.學生宿舍的使用費用為_________元/間/年,總金額按實際房間數(shù)計算(廁所,衛(wèi)生間,門房等提供使用,不另外收取費用)。合同生效后15日內,乙方先支付使用費用_________元,余款按實計算后在______年______月份全部付清。甲方收到使用費用后向乙方出具正式發(fā)票。

  4.甲方利用現(xiàn)有管網(wǎng)向乙方提供學生生活等正常的水,電供應。乙方每月按時向甲方繳納實際使用的.電費(按表計量),價格為_________元/度,水費已經(jīng)包含在使用費用內,不再另付。

  5.甲方須向乙方提供房屋的平面圖及其它有關資料。乙方可以根據(jù)使用需要進行水,電及建筑設施的改造,裝修,但不得自行改變房屋主要結構。改造,裝修費用和零星維修

  費用由乙方自行承擔,大維修由甲方負責。

  6.學生生活所需的洗浴,飲食供應均按照甲方有關規(guī)定辦理,價格實現(xiàn)市場化。甲方保證學生宿舍的開水供應,價格為____元/瓶

  7.甲方為整個學生公寓單獨開門。學生管理、學生公寓保潔、安全等工作由乙方負責。

  8.任何一方欲延長使用期或提前解除合同,須提前三個月通知對方,由雙方誠意協(xié)商,友好解決。但如乙方仍要繼續(xù)租用,甲方只能提供學生公寓_________層房間,使用價格不變。

  9.任何有關本合同的更改事宜,必須以書面形式進行,并由甲方及乙方代表簽字蓋章后方可生效。

  10.本協(xié)議未盡事宜,雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成,可向人民法院申請裁決。

  11.本協(xié)議一式肆份,甲、乙雙方各執(zhí)貳份,經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

  甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________

  代表人(簽字):_______代表人(簽字):_______

  _________年____月____日_________年____月____日

學生住宿協(xié)議書14

  甲方:學生家長及監(jiān)護人

  乙方:xxx中學

  為了保障學生的健康成長,進一步加強學生管理,確保學生住宿安全,我校本期要求九年級學生一律住校,特殊情況不愿住校者,甲、乙雙方應就學生在校外住宿的有關事宜達成協(xié)議如下:

  第一條:甲方申請在校外住宿系本人自愿,承諾遵守本協(xié)議之規(guī)定,乙方按規(guī)定審批。

  第二條:甲方所填寫申請審批表的內容全部屬實,如有隱瞞或欺騙,甲方承擔由此造成的一切后果。

  第三條:甲方應定期主動向乙方匯報其在外住宿情況。

  第四條:凡因甲方被監(jiān)護人在外住宿聯(lián)系不暢造成的一切后果,乙方不承擔責任。

  第五條:乙方可對在外住宿的學生進行教育,并可根據(jù)學校及乙方特殊工作要求,隨時終止學生申請,并督促學生返校住宿。

  第六條:乙方應當對在外住宿學生進行法制與紀律教育,加強對學生的.人身、財產(chǎn)和飲食衛(wèi)生等安全教育,甲方及其被監(jiān)護人必須積極配合并嚴格遵守。乙方對其在外住宿期間的人身和財產(chǎn)安全概不負責任。甲方被監(jiān)護人在外住宿期間發(fā)生事故,致使本人或他人人身、財產(chǎn)等造成的損害,乙方不承擔任何責任。

  第七條:補充條款:

  1、xxx

  2、xxx

  第八條:本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。有效期自雙方簽字之日起,到甲方申請在外居住時間結束止。

  甲方(簽字):乙方(簽字):

  學生:

  家長電話:公章:

  住宿電話:

  詳細住宿地址及戶主姓名:

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