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民事調解協(xié)議書

時間:2023-01-31 11:15:33 協(xié)議書 我要投稿

民事調解協(xié)議書集合15篇

  在學習、工作生活中,協(xié)議使用的情況越來越多,簽訂協(xié)議后則有法可依,有據可尋。那么什么樣的協(xié)議才是有效的呢?以下是小編為大家整理的民事調解協(xié)議書,希望對大家有所幫助。

民事調解協(xié)議書集合15篇

民事調解協(xié)議書1

  甲方:_______________

  乙方:______________

  甲方與乙方因小事發(fā)生沖突,繼而打了起來,乙方把甲方打傷。經甲乙雙方充分協(xié)商,達成以下賠償協(xié)議:

  一、乙方一次性賠償甲方人民幣____________元,該款包括醫(yī)療費、誤工費、住院伙食費、護理費、營養(yǎng)費等相關費用。

  二、乙方在____________月____________日前把該款支付給甲方。(如果錢比較多,可以約定分期付款)

  三、甲方收到該款后,不能再追究乙方關于本次傷人事件中一切相關責任。打架民事糾紛協(xié)議書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,均具有同等的`法律效力,本協(xié)議自雙方簽名生效。

  甲方簽名:_______________乙方簽名:_______________

  簽訂日期:_______________ 簽訂日期:_______________

民事調解協(xié)議書2

  受害人:

  彭躍進,男,19xx年5月7日生,20xx年5月11日因交通事故死亡。

  戴秋風,女,19xx年4月25日生,20xx年5月11日因交通事故死亡。

  法定代理人:

  彭娟,女,19xx年8月25日生,系以上兩位受害人之女。

  彭敏,男,19xx年3月21日生,系以上兩位受害人之子。

  肇事人:

  郭先剛,男,1976年10月19日生,漢族,。hxx鎮(zhèn)xxx村。

  法定代理人:

  李淑先,女,1953年7月16日生,系肇事人之母。

  肇事人郭先剛在20xx年xx月xx日晚九點左右對彭躍進,戴秋風及孫子三人所駕的兩輪摩托進行相撞,造成彭躍進、戴秋風倆人死亡,F(xiàn)肇事人郭先剛被關在押,雙方的法定代理人在鎮(zhèn)政府多次主持調解下就人身死亡賠償事宜進行了充分的協(xié)商,現(xiàn)雙方達成如下賠償協(xié)議:

  一、肇事人郭先剛對受害人彭躍進、戴秋風的死亡賠償所有各項損失費貳拾陸萬元(其中含車輛交強險賠償11萬,郭先剛交付現(xiàn)金壹拾伍萬元)。郭先剛在彭家辦喪事時已賠償了人民幣叁萬元,余下壹拾貳萬元在簽本協(xié)議時已經付清。

  二、雙方達成協(xié)議簽字后,受害人的`子女表示對肇事人郭先剛予以諒解,并希望司法機關在對郭先剛作出刑事判決時予以最大限度從輕處罰。并由彭娟、彭敏向人民法院提交書面諒解書。

  三、鎮(zhèn)黨委、政府考慮受害方家庭條件及其特殊,由鎮(zhèn)政府出面,銜接相關部門解決陸萬元(即不再從交強險中扣除縣已墊付的陸萬元現(xiàn)金)。

  四、協(xié)議簽字后,受害人的子女彭娟、彭敏不再向人民法院提出附帶民事訟訴賠償。

  五、該協(xié)議簽字生效,雙方放棄,一切再議權力。

  受害方:xxx 肇事方:xxx

  法定代理人:xxx 法定代理人:xxx

  20xx年xx月xx日

民事調解協(xié)議書3

  甲方:

  年齡:

  姓名:

  工作單位:

  住址:

  乙方:

  年齡:

  姓名:

  工作單位:

  住址:

  甲乙雙方本系夫妻,因生活情趣不同,雙方本著友好的態(tài)度達成如下協(xié)議:

  1、甲、乙雙方同意離婚。

  2、婚生女xxx由甲方撫養(yǎng),乙方每月支付撫養(yǎng)費肆佰元整(¥:400元)。撫養(yǎng)費以半年為單位支付,支付時間不遲于當年六月三十日、十二月三十日。

  3、乙方有探視xxx的權利,每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

  4、雙方所欠肆萬元整(¥:40000元)債務,甲乙雙方各承擔貳萬元整(¥:xxx00元)。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。

  5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有,甲方自愿補償乙方貳仟元整(¥:xxx0元)。

  6、甲、乙雙方位于xx區(qū)xx花園207—301的'房產一處,雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售,出售后10日內甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(¥:170000元)。

  7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內支付給乙方。如甲方到期后未支付,乙方可以申請法院強制執(zhí)行。

  8、甲方自愿承擔本案訴訟費用170元。

  雙方當事人一致同意本調解協(xié)議的內容,自雙方在調解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

  甲方

  乙方:

  20xx年5日4日

民事調解協(xié)議書4

  申請人名稱:________有限責任公司法定代表人:袁金平委托代理人:李泉

  被申請人名稱:_______紡織有限責任公司法定代表人:江長清委托代理人:黃偉

  爭議的主要事實:

  申請方與被請方于20____年9月10日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產,被請方按封樣驗收。20____年10月,申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認為,產品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成,樂山市金源紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果:

  經查明:此產品與雙方封存的樣品相符,應視為合同約定的'質量。經本局主持調解,雙方共同協(xié)商,達成協(xié)議如下:

  一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。

  二、20____年____月____日雙方所訂購銷合同,自本協(xié)議成立之日起終止。

  三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20____年____月底前付清。

  四、其他無爭議。

  本調解書與裁決書具有同等法律效力。

  申請方代理人:________被申請方代理人:________調解員署名:________

  20____年____月____日

民事調解協(xié)議書5

  甲方:________身份證號碼:________住址:________聯(lián)系電話:________

  乙方:________身份證號碼:________住址:________聯(lián)系電話:________

  甲乙雙方因人身傷害賠償糾紛達到如下協(xié)議:

  1、事情經過:____年____月____日乙方因與甲方產生口交,乙方就召集一些人員在甲方上班工廠門口等待甲方下班,準備給甲方“教訓”一下。甲方因害怕出廠被打,故電話向朋友求救。甲方朋友到廠門口后,當即與乙方及乙方召集來的朋友產生口交,雙方打架。后甲方叫來的朋友(甲方不知是哪位打了乙方,因為當時甲方仍在廠里,不敢出來。)將乙方打傷,F(xiàn)制定本協(xié)議,針對該傷害的賠償事宜進行約定。

  2、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣____元(大寫:____元),該賠償款包括醫(yī)療費、營養(yǎng)費、交通費、后續(xù)治療費、診斷費、護理費、誤工費等一切費用。

  3、甲方履行上述賠償義務后,雙方之間的.民事權利義務關系終止。乙方不得向甲方再提起任何民事權利請求(索賠),包括向人民法院提起刑事附帶民事訴訟或單獨提起民事訴訟。

  4、鑒于事故發(fā)生甲乙雙方之間均存在主觀過錯并且乙方所受到的傷害輕微,乙方愿意在收取甲方支付的賠償款后,主動向公安機關申請撤回報案,可以建議公安機關對案件給予終止偵查且建議不移送起訴。

  5、因甲方認真積極履行賠償義務,認罪態(tài)度好;故乙方在收取甲方賠償的款項后,乙方應當出具諒解書給甲方,以便建議公安機關撤銷立案或者為乙方爭取緩刑。

  6、如公安機關認為案件影響較大,不宜撤案,甲方應自愿投案自首。后如被公安機關移送起訴,則乙方不得在刑事訴訟中提出附帶民事訴訟。

  7、乙方應當配合甲方投案自首,爭取諒解,并盡可能的向檢察院、法院提起諒解意見,以盡可能的讓甲方得到免予起訴、免予追究刑事責任或緩刑處罰。

  8、甲乙方雙方均保證,在本協(xié)議簽訂日后應和平相處,不得以任何理由再產生糾紛與口交,保證不再發(fā)生傷害對方身體的行為。

  9、甲方已經積極主動支付賠償款,并且當面向乙方進行賠禮道歉,已經取得乙方當面諒解,乙方對其傷害行為,表示不再追究責任。

  10、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

  11、一式二份,雙方各持一份。

  甲方:________乙方:________

  ____年____月____日____年____月____日

民事調解協(xié)議書6

  甲方:

  乙方:

  依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規(guī)規(guī)定,甲乙雙方本著平等、自愿的原則,經過協(xié)商一致,雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的`勞動爭議達成如下與解協(xié)議:

  一、甲乙雙方協(xié)商一致,同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關系。

  二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關系有關的所有款項共計人民幣__元,其余款項與權利乙方自愿放棄,前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內支付給乙方,乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

  三、乙方確認:收到本協(xié)議第二條約定的款項后,雙方勞動爭議一次性了結,各類款項全部結清,無其它任何未了的勞動爭議與事宜。

  四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義,無異議與不明確之處,愿意按協(xié)議約定嚴格執(zhí)行。

  五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效,協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  甲方(公章): 乙方(簽名):

  代表簽字:

  年 月 日

民事調解協(xié)議書7

  甲方:

  乙方: 身份證號:

  茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜,經甲乙雙方友好協(xié)商一致,達成如下協(xié)議,以期共同遵守。

  一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜,甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題,并給乙方造成了不良影響,甲方對此向乙方表示歉意。

  二、因校區(qū)搬遷,用工崗位進行調整,因此從_____年_____月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方,并與乙方解除勞動關系。

  三、補償辦法

  1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況,甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限,每滿一年支付乙方最近一個月的.工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資),一次性向乙方支付經濟補償金。

  乙方于_____年_____月進入甲方工作,工作年限為_____年_____月,最近一月工資額為_____元整。因此,甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣_____元(大寫:______整)。

  甲方支付乙方之補償費用,已經充分考慮了乙方的實際情況,并本著以人為本的原則,充分體現(xiàn)甲方對乙方的人文關懷,而做出的一次性補償。

  2、其他:___________________________________

  四、本協(xié)議書簽訂后,乙方須在三日內向勞動監(jiān)察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴,并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書,甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內支付一次性補償費用。

  五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補償費用,乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經履行完畢支付義務。

  六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后,甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛,乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

  七、甲乙雙方約定,雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項,甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項,乙方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務,應該承擔相應的違約責任。

  八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

  九、本協(xié)議一式肆份,甲方叁份,乙方壹份。

  甲方:____________乙方:____________

  ____年____月____日____年____月____日

民事調解協(xié)議書8

  肇事賠償方:_______,身份證號:_______ 。所駕車號:_______

  受害方:____________身份證號:_____________

  20____年7月31日21時10分許,肇事方駕駛“云A666G7”號轎車停放在柏果金雷賓館B樓西南面的坡上,在無人駕駛的情況下滑行與受害方敖晶停放在金雷賓館B樓旁邊的“云D777KA”相撞,造成敖晶的“云D777KA”轎車損壞。

  事故發(fā)生后,經盤縣交通警察大隊進行現(xiàn)場勘察,于20____年7月31日以“第520222820____00279號”《道路交通事故認定書》作出認定:“桂俊勇承擔此次事故的全部責任”,“敖晶無責任”。

  現(xiàn)經柏果鎮(zhèn)綜合治理辦公室主持雙方調解,雙方就相關賠償問題,自愿達成本協(xié)議:

  一、車輛修理及費用負擔:

  由肇事方桂俊勇在本協(xié)議簽訂后兩日內負責將敖晶受損害的車輛送到有資質的`轎車修理廠家進行修復。修復車輛所產生的全部費用由桂俊勇負擔。

  二、車輛修復期限:

  肇事方桂俊勇應當在20____年____月____日前將前述車輛修復后完好地交付給受損害方敖晶。其修復標準以“4S店”確定為準。雙方確定本車修理廠家為《柏果萬通修理廠》。車輛修復后,由肇事方及時通知受損害方在《萬通修理廠》進行現(xiàn)場驗收,并交付受損方敖晶。

  三、車輛受損貶值補償金

  肇事方除前述負責修復車輛外,另一次性補償給車輛受損害方敖晶人民幣叁萬伍仟陸佰元(¥35600.00),作為因新車受損貶值的補償。此款在本協(xié)議簽訂時當場給付,給付后由受損方敖晶出具收款收條。

  四、違約責任:

  雙方必須誠信守約,按照約定履行義務,否則承擔另一方所造成損失的200%損失賠償責任。

  五、其他約定:

  本協(xié)議簽訂后,雙方各自自覺履行約定,不得互相糾纏。否則承擔所產生的不利后果責任。

  五、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,調解主持單位存檔一份,并自簽字署名之日起生效。

  協(xié)議雙方(簽章):________肇事方擔保人:________

  簽訂日期:____________

民事調解協(xié)議書9

  甲方:高某某,男,漢族,(戴某某之配偶)身份證:3210831975122xxxxx

  乙方:錢某某,男,漢族,(袁某某之配偶)身份證:3207231968041xxxxx

  20xx年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:

  一 乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;

  該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

  二 甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的.任何責任;

  甲方和乙方表示互相原諒對方;

  三、協(xié)議自雙方簽字之后即產生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。

  甲方: 乙方:

  日期: 日期

民事調解協(xié)議書10

   調 解 協(xié) 議 甲方:×××(犯罪嫌疑人×××家屬)

  乙方:×××(被害人本人或被害人×××家屬)

  因×××致傷×××一事,現(xiàn)雙方經協(xié)商一致,達成以下協(xié)議,共同遵守:

  一、甲方就×××致傷×××,向乙方表示誠摯的'道歉;

  二、甲方于20xx年4月×日前賠償×××各項損失×××元,此賠償為一次性解決問題,以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出賠償;

  三、乙方在收取甲方款項時,須向甲方出具收據,并出具諒解書,請求司法機關從輕處理×××;

  四、本協(xié)議自雙方簽字即生效,不得反悔。

  本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,派出所留存一份。

  甲方:×××

   乙方:××× 20xx年4月×日

民事調解協(xié)議書11

  甲方:_______________醫(yī)院

  乙方(患方):____________

  患者基本情況: 姓名:________ 性別:_______ 年齡:_______ 住址:______________________________ 住院號:_______________________ 調解人:______________律師事務所 律師:______________________ 患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天,患者治療結果:死亡、傷殘、好轉、痊愈。 乙方認為___________________是甲方造成的。 甲方認為_______________________________。

  經過調解人調解,雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議:

  一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協(xié)商解決。

  二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

  三、賠償款給付時間:____________________

  四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

  五、____________(死亡患者)存放于太平間的'尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。

  六、違約責任:本協(xié)議一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金_________元。

  七、本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報_________衛(wèi)生局一份。

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  調解人:___律師事務所

  律師:_______________

  _____年_____月_____日

民事調解協(xié)議書12

  事由:民事糾紛

  經村委會以及調節(jié)小組確認以下案件事實:

  20xx年4月26日晚上2時,王城村四社村民王成華在澆水過程中與王城村四社村民張希民發(fā)生口角,兩人經旁人勸阻后分開,在澆水結束回家的'時候,王成華由于懷恨在心,拿手上的鐵鍬在張希民未加防備的情況下向張希民的頭上打了幾下,導致張希民住院治療50天,花費醫(yī)療費用3470元,經醫(yī)院確診為輕微腦震蕩。

  經村委會以及調節(jié)小組調解,雙方當事人自愿達成協(xié)議如下:

  一、王成華賠償張希民醫(yī)療費用3470元,誤工費4500元;

  二、王成華在村民大會上公開向張希民道歉;

  雙方當事人一致同意,本調解協(xié)議經雙方當事人在調解協(xié)議上簽名、按手印起生效。

  雙方當事人簽字:

  調節(jié)小組代表簽字:

  20xx年5月30日

民事調解協(xié)議書13

  甲方:年齡____,姓名________,工作單位____________,住址________________;

  乙方:年齡____,姓名________,工作單位____________,住址________________;

  甲乙雙方本系夫妻,因生活情趣不同,雙方本著友好的態(tài)度達成如下協(xié)議:

  1、甲、乙雙方同意離婚。

  2、婚生女___由甲方撫養(yǎng),乙方每月支付撫養(yǎng)費肆佰元整(¥:400元)。撫養(yǎng)費以半年為單位支付,支付時間不遲于當年六月三十日、十二月三十日。

  3、乙方有探視___的'權利,每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

  4、雙方所欠肆萬元整(¥:40000元)債務,甲乙雙方各承擔貳萬元整(¥:20000元)。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。

  5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有,甲方自愿補償乙方貳仟元整(¥:20xx元)。

  6、甲、乙雙方位于__區(qū)__花園207-301的房產一處,雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售,出售后__日內甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(¥:170000元)。

  7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后__日內支付給乙方。如甲方到期后未支付,乙方可以申請法院強制執(zhí)行。

  8、甲方自愿承擔本案訴訟費用170元。

  雙方當事人一致同意本調解協(xié)議的內容,自雙方在調解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

  甲方:________乙方:________

  20__年5日4日

民事調解協(xié)議書14

  甲方: 年齡: 住址: 身份證號碼:

  乙方: 年齡: 住址: 身份證號碼:

  丙方:

  丁方:

  甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就XXXX年XX月XX日發(fā)生在X方工地的'甲方人身損害賠償問題,經各方協(xié)商,現(xiàn)達成和解協(xié)議如下:

  一、各方確認甲方于XXXX年XX月XX日在工作中于X工地受傷,后丙方墊付甲方XX萬元用于其治療康復,對此,各方予以確認;

  二、甲方于XXXX年XX月XX日治療終結出院,繼續(xù)康復,對此,各方予以確認;

  三、就前述甲方人身損害賠償案件,各方同意按一下比例劃分各方責任,即 方責任為 %, 方責任為 %, 方責任為 %;

  四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整(大寫: 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費用 元(大寫: 萬元),甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

  五、、本協(xié)議經各方簽字或者蓋章后生效。一式X份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見證人一份,各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構代碼證復印件為本協(xié)議書附件。

  甲方(簽字)

  乙方(簽字)

  丙方:

  丁方 :

  見證人(簽字)

  簽約日期: 年 月 日

  簽約地點:

民事調解協(xié)議書15

  醫(yī)療機構名稱:_____醫(yī)療機構法定代理人:__________

  調解機構:__________

  患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業(yè)__________協(xié)議地點:____________________

  患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門診)_____科治療,其間,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經醫(yī)患雙方行為主體同意,醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī),經充分協(xié)商,現(xiàn)達成如下協(xié)議,由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。

  第一條:醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

  第二條:醫(yī)院同意向患方實行一次性經濟補償:__________ (¥_____元)

  第三條:醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的`款項。

  第四條:在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結,患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利,否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。

  第五條:本協(xié)議一式三份,醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,另一份由醫(yī)方交主管部門備案,協(xié)議自雙方代表人簽字后,醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

  調解機構(代表人署名):________

  醫(yī)方代表人簽字:_____________

  醫(yī)方法定代表人(簽章):________

  患方簽字:____________

  簽注日期:____年____月____日

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