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工傷調(diào)解協(xié)議書

時間:2023-01-02 17:40:14 協(xié)議書 我要投稿
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工傷調(diào)解協(xié)議書15篇

  在現(xiàn)在的社會生活中,越來越多地方需要用到協(xié)議,簽訂簽訂協(xié)議是最有效的法律依據(jù)之一。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢?以下是小編為大家整理的工傷調(diào)解協(xié)議書,歡迎大家分享。

工傷調(diào)解協(xié)議書15篇

工傷調(diào)解協(xié)議書1

  甲:_____________________

  身份證:______________________________

  乙:_____________________

  身份證:______________________________

  乙方于____________年__________月______日在________區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故,__________________。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)無大礙,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費 ,在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

  2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣__________元(大寫:________元整),由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

  3、乙方收到一次性補助金后,應(yīng)當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  5、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

  甲:__________________________

  乙:___________________________

  ____________年________月_____日

  ____________年________月_____日

工傷調(diào)解協(xié)議書2

  甲方:___________________

  乙方:___________________身份證號:___________________

  乙方父親:________身份證號:___________________

  乙方母親:________身份證號:___________________

  乙方于2____年____月____日,在甲方__車間上班時,因工作失誤,操作不當,造成:____”,功能部分喪失。為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達成協(xié)議如下:

  一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元。該賠償金包括:

 、僖曳揭蚬9ち粜狡诖鲂浇

  ②生活護理費用

 、圩≡夯锸逞a助費

 、芤淮涡詡麣堁a助金

 、菀淮涡怨t(yī)療補助金

 、迋麣埦蜆I(yè)補助金

 、郀I養(yǎng)費

 、嗬^續(xù)醫(yī)療費用

  ⑨未發(fā)的____年____月份工資、

  ⑩其他因本次事故應(yīng)當支付的費用。

  二、在支付上述費用后,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。

  四、乙方住院期間向甲方暫借____元____,用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用,該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

  五、如有:①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元。

  六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示,雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

  七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

  八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。

  甲方:____乙方:____(蓋章)____(簽名)

  簽訂日期:___年___月___日_______年___月___日

工傷調(diào)解協(xié)議書3

  當事人:____________

  身份證號碼:_________________________

  賠付人:____________

  法定代表人:____________

  地址:______________________________

  調(diào)解人:____________

  現(xiàn)經(jīng)______________________________調(diào)解,當事人和賠付人雙方自愿達成以下協(xié)議:

  一、除已支付的醫(yī)療費用外,由賠付人支付給當事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調(diào)解書生效時一次性付清。

  二、其他事宜,雙方今后概不追究。

  三、本協(xié)議簽訂后,雙方解除勞動關(guān)系。

  四、本協(xié)議書一式____份,雙方各執(zhí)一份。本調(diào)解書經(jīng)雙方簽收即具有法律效力,雙方當事人必須嚴格履行。

  當事人:____________

  賠付人:____________

  調(diào)節(jié)單位:____________________________

  見證人:____________

工傷調(diào)解協(xié)議書4

  甲:_____________________

  身份證:______________________________

  乙:_____________________

  身份證:______________________________

  甲方為 項目施工方,乙方為項目施工工人,乙方在施工過程中遭受工傷,甲乙雙經(jīng)過友好協(xié)商,結(jié)合乙方自身狀況、甲方的實際情況,在相互諒解、平等自愿的基礎(chǔ)上,達成本協(xié)議:

  一、甲乙雙方根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達成本協(xié)議,甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容,清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。

  二、乙方是甲方即施工方的施工人員,雙方存在正常勞動關(guān)系,乙方于_________年______月_____日在 項目工地受傷,現(xiàn)已經(jīng) 醫(yī)院治療,且甲方因乙方受傷事故,已經(jīng)支付醫(yī)療費、生活費等費用 元。

  三、甲乙雙方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,甲方同意賠償乙方共計人民幣________元,現(xiàn)支付人民幣_______元,乙方需在____日內(nèi)配合甲方啟動保險理賠程序;理賠款到達乙方銀行賬戶(收款賬號為:_____________________________)后,乙方需全額返還甲方后,甲方在______日內(nèi)支付剩余賠償款人民幣__________元。

  四、乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復(fù)護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費,并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

  五、甲乙雙方承諾:

  1、甲方作出如下陳述和保證:

  (1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責任公司;

  (2)其有權(quán)進行本協(xié)議規(guī)定的行為,并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議;

  (3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。

  2、乙方作出如下陳述和保證如下:

  (1)其有權(quán)進行本協(xié)議規(guī)定的行為,并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;

  (2)乙方在簽訂本協(xié)議時,已充分了解本協(xié)議處理事項,并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議,乙方保證在收到上述賠償款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

  (3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù);

  六、違約責任

  如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù),而使另一方遭受損失,則守約方有權(quán)要求予以賠償。

  七、保密條款

  一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負有保密義務(wù),不得向有關(guān)其他第三方泄露,但現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。

  八、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字蓋章后生效,均具同等法律效力。

  甲:__________________________

  乙:___________________________

  ____________年________月_____日

  ____________年________月_____日

工傷調(diào)解協(xié)議書5

  甲方(工人):__________________

  乙方(單位):__________________

  甲方于_____年____月____日在乙方工廠上班期間,不慎發(fā)生工傷,經(jīng)鑒定致殘等級為三級,鑒于雙方對相關(guān)的國家法律法規(guī),是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已經(jīng)清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲乙雙方考慮在此過程中各方的過錯責任,經(jīng)平等友好協(xié)商,依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,達成協(xié)議如下:

  一、賠償金額

  1.甲、乙雙方一致確認:乙方于本協(xié)議簽定日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費,住院期間伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、交通費用______________大寫(:__________________元整)。

  2.在本協(xié)議第一條第1項確認各項費用的基礎(chǔ)上,甲、乙雙方同意:乙方再支付甲方下列各項賠償金,包括但不限于一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費、一次性醫(yī)療補償金、輔助器具費、停工留薪工資、后續(xù)康復(fù)醫(yī)療費用及其他因本次事故應(yīng)當支付的費用,共計人民幣:550000元整(大寫:伍拾伍萬元整)

  3.鑒于乙方已為甲方購買了意外傷害保險(保單號_______________)因此上述第2條中的賠償費用總額扣除意外傷害保險賠付給甲方的保險賠償金,在甲方收到意外傷害保險賠償金額后,乙方將在最后一次付款中,在支付給甲方的賠償款中扣除相應(yīng)款項。

  二、支付方式及期限

  (備注:賠償金額550000元,乙方選擇分期支付)

  1.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫:_______________元整);如果乙方違約未按時支付,乙方將支付甲方違約金_______,且甲方將有權(quán)提起訴訟。

  2.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫:_________________________元整);如果乙方違約未按時支付,乙方將支付甲方違約金_______,且甲方將有權(quán)提起訴訟。

  3.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫:_________________________元整);如果乙方違約未按時支付,乙方將支付甲方違約金_______,且甲方將有權(quán)提起訴訟。

  乙方通過銀行轉(zhuǎn)賬方式向甲方支付上述款項,甲方指定收款賬戶如下:

  戶名:______________開戶行:___________________________收款賬戶:__________________________________________________

  三、自本協(xié)議簽訂之日起,甲方自愿放棄向乙方主張賠償差額的權(quán)利。

  四、自本協(xié)議簽訂之日起,甲方自愿與乙方解除勞動關(guān)系,乙方不再另外支付甲方任何因解除勞動關(guān)系所產(chǎn)生的費用。

  五、自本協(xié)議簽訂之日起,甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。

  六、乙方如果未按規(guī)定(第二項:支付方式及支付期限)向甲方支付賠償款,甲方有權(quán)提起訴訟相關(guān)事宜并要求賠償違約金。

  七、自本協(xié)議簽訂之日起,甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,甲方以及甲方親屬不得以任何方式(包括但不限于向勞動部門、仲裁機構(gòu)以及人民法院)另行向乙方主張任何權(quán)利,乙方也不再承擔任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

  八、本協(xié)議是雙方真實意思的表示,不存在任何欺詐、脅迫、引誘等不誠實信用的情形,甲乙雙方自愿遵守履行。

  九、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,由甲方向有關(guān)部門備案一份。

  甲方:

  乙方(單位):

  身份證:

  法定代表人:

工傷調(diào)解協(xié)議書6

  甲方:___有限公司,地址:___工業(yè)園____廠

  乙方:___,男,身份證號碼:________________,住址:_____________

  甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在______廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題,經(jīng)___人民調(diào)解委員會調(diào)解,雙方在自愿、平等協(xié)商一致的情況下達成如下協(xié)議:

  一、乙方于_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷,致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂,后甲方及時將乙方送往___醫(yī)院接受治療,治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費),現(xiàn)已愈合出院。

  二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經(jīng)協(xié)商一致,同意乙方的辭職申請,確定與乙方解除勞動關(guān)系,并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫:¥29000.00元),以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,并放棄追究甲方的一切法律責任。

  三、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費(以現(xiàn)金支付)。

  四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。

  五、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,____人民調(diào)解委員會存一份,均具有同等法律效力。

  甲方(蓋章、簽字):

  乙方(簽字按手模):

  調(diào)解人:_____

  日期:_________年_________月_________日

工傷調(diào)解協(xié)議書7

  甲方:__________ 乙方:__________

  為了解決乙方工傷事宜,根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定,雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下:

  一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過程中不慎受傷。乙方經(jīng)治療過程中所發(fā)生的費用已經(jīng)由甲方全部支付。

  二、雙方自本協(xié)議簽訂后解除勞動關(guān)系。

  三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關(guān)系而產(chǎn)生的相關(guān)補償?shù)雀黜椯M用。

  四、上述款項甲方于本協(xié)議簽訂后支付給乙方壹拾萬元整;于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整;其余款項甲方于20____年底前支付完畢,如遇甲方資金困難,甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清,甲方如不按期給付,甲方延期按30%的違約金付給乙方。

  五、本協(xié)議簽訂后,關(guān)于本次工傷賠償及解除勞動關(guān)系全部解決完畢,雙方不得向?qū)Ψ街鲝埰渌麢?quán)利。

  六、本協(xié)議是甲乙雙方自愿的,真實意思的表示,經(jīng)雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進行翻悔。

  甲方:__________ 乙方:__________

  20_____年____月____日

工傷調(diào)解協(xié)議書8

  甲方:

  乙方:

  身份證號:

  乙方父親:

  身份證號:

  乙方母親:

  身份證號:

  乙方于 年 月 日,在甲方木業(yè)廠上班時,因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損”,功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達成協(xié)議如下:

  一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金 元。該賠償金包括:①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的 年 月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當支付的費用。

  二、在支付上述費用后,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。

  四、乙方住院期間向甲方暫借 元(出院時退回 元),用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用,該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

  五、如有:①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。

  六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示,雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

  七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

  八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。

  甲方:乙方:(蓋章)(簽名)

  簽訂日期: 年 月 日 年 月 日

工傷調(diào)解協(xié)議書9

  甲方:____________公司

  委托代理人:_________

  乙方:_________,男,身份證號碼:_________

  家庭住址:_________

  甲方因臨時用工需要,從_________施工現(xiàn)場借調(diào)乙方從事模板安裝工作,乙方于______年______月______日從事__工作時,由于不慎,從腳手架上墜落,造成了人身傷害。甲方對乙方進行了積極救治,現(xiàn)已康復(fù)出院。經(jīng)甲乙雙方平等、友好協(xié)商,雙方自愿達成如下賠償協(xié)議,雙方共同遵守:

  一、乙方在住院期間的治療費及生活費約____________元由甲方承擔;

  二、甲乙雙方一致同意,甲方一次性支付乙方相關(guān)工傷待遇賠償金(包括一次性工傷補償金、傷殘就業(yè)補助金、取鋼板的費用、后期治療費、營養(yǎng)費及經(jīng)濟補償?shù)热抠M用),合計人民幣____元(大寫:____)。

  四、協(xié)議生效后,乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費用,也不得以任何理由向有關(guān)部門投訴、起訴甲方。

  五、協(xié)議生效后,乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的權(quán)利。

  六、協(xié)議生效后,乙方若違反本協(xié)議,乙方應(yīng)退還甲方支付的全部費用(包括治療費),并支付由此給甲方造成的其它損失。

  七、協(xié)議生效后,乙方應(yīng)與甲方一同前往相關(guān)部門完結(jié)乙方自住院期間對甲方的投訴、起訴等民事行為(如有),為甲方消除影響。

  八、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,雙方為完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議。

  九、雙方認為需要約定的其他事項:

  1、_________

  2、_________

  十、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第二條約定的賠款起生效。

  甲方:_________公司____乙方:_________

  委托代理人:_________

  ___年_______月____日____年____月____日

工傷調(diào)解協(xié)議書10

  甲:_____________________

  身份證:______________________________

  乙:_____________________

  身份證:______________________________

  乙方于__________年_______月_____日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計________元(大寫:____________人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

  2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向支付一次性補助金,合計人民幣________元(大寫:____________)。

  3、乙方收到一次性補助金后,應(yīng)當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

  6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行合同 ,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

  7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  8、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  甲:__________________________

  乙:___________________________

  ____________年________月_____日

  ____________年________月_____日

工傷調(diào)解協(xié)議書11

  甲方:

  乙方:

  20xx年5月30日,甲方在工作過程中,被切割機將左手小拇指及無名指夾傷,后至西安市xx醫(yī)院住院治療,診斷為無名指第二關(guān)節(jié)處脫位、動脈及神經(jīng)斷裂。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,乙方與甲方達成下列協(xié)議:

  一、本協(xié)議簽訂時,乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫(yī)藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。

  二、甲方同意接收上述款項后,應(yīng)將身份證復(fù)印件,此次事故產(chǎn)生的住院病例原件交與乙方,雙方就此事件的賠償事宜就此終結(jié),甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

  三、本協(xié)議簽訂生效后,甲方自行辦理xx法院受理的`孫xx訴西安xxxx有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜,并保證就此事件不再提起訴訟。

  四、本協(xié)議一式三份,自雙方簽字后生效,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  年月日

工傷調(diào)解協(xié)議書12

  甲方:____________

  乙方(工人):

  姓名:________

  性別:____

  年齡:____

  身份證號碼:________

  乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計________元(大寫:____________人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

  2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向支付一次性補助金,合計人民幣________元(大寫:____________)。

  3、乙方收到一次性補助金后,應(yīng)當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

  6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

  7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  8、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  甲方簽章:________

  乙方簽字:________

  時間:____年____月____日

  時間:____年____月____日

  見證人:________

工傷調(diào)解協(xié)議書13

  甲方:____

  乙方:____

  乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著公平公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、等各項費用共計____元(大寫:____),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

  2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方支付補助費用,____合計人民幣____元(大寫:____)。

  3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

  5、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行合同不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

  甲方簽字:____

  時間:____

  時間:____

  見證人:____乙方簽字:____

工傷調(diào)解協(xié)議書14

  甲方:江西某企業(yè)集團有限公司

  乙方:陳某

  身份證號:xxxx

  乙方父親:陳某某

  身份證號:36011119621019053x

  乙方母親:王xx身份證號:360111630929052

  乙方于XX年6月17日,在甲方木業(yè)廠上班時,因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損”,功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達成協(xié)議如下:

  一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括:①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的XX年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當支付的費用。

  二、在支付上述費用后,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。

  四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元),用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用,該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

  五、如有:①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

  六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示,雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

  七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

  八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。

  甲方:乙方:(蓋章)(簽名) 簽訂日期:XX年8月14日

工傷調(diào)解協(xié)議書15

  甲方:某企業(yè)集團有限公司

  乙方:

  陳某:

  身份證號:

  乙方父親:陳某某

  身份證號:

  乙方母親:王某某

  身份證號:

  乙方于20__年6月17日,在甲方木業(yè)廠上班時,因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損”,功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達成協(xié)議如下:

  一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括:

 、僖曳揭蚬9ち粜狡诖鲂浇、

 、谏钭o理費用、

 、圩≡夯锸逞a助費、

 、芤淮涡詡麣堁a助金、

  ⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、

 、迋麣埦蜆I(yè)補助金、

 、郀I養(yǎng)費、

  ⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、

  ⑨未發(fā)的20__年5、6月份工資、

 、馄渌虮敬问鹿蕬(yīng)當支付的費用。

  二、在支付上述費用后,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。

  四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元),用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用,該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

  五、如有:

  ①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、

 、谝曳讲蛔裾毡緟f(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

  六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示,雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

  七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

  八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。

  甲方:____________

  乙方:____________

  (蓋章) (簽名)

  簽訂日期:____年____月____日

  ____年____月____日

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