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安全協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2022-08-28 11:14:17 協(xié)議書(shū) 我要投稿

實(shí)用的安全協(xié)議書(shū)模板集錦六篇

  在快速變化和不斷變革的今天,用到協(xié)議的地方越來(lái)越多,簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責(zé)任。相信很多朋友都對(duì)擬協(xié)議感到非?鄲腊,以下是小編為大家收集的安全協(xié)議書(shū)7篇,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。

實(shí)用的安全協(xié)議書(shū)模板集錦六篇

安全協(xié)議書(shū) 篇1

  甲方:

  乙方:

  租(借)住房屋詳細(xì)地址:

  房主姓名:

  房主聯(lián)系電話:

  (以上由學(xué)生本人如實(shí)填寫(xiě))

  為保障正常的教育教學(xué)秩序,加強(qiáng)學(xué)生的安全教育,鑒于部分學(xué)生(家長(zhǎng))的迫切要求,根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》及我校的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)研究決定,非城關(guān)戶籍學(xué)生(在城關(guān)鎮(zhèn)有自購(gòu)房者除外)原則上必須住校,因特殊原因確需在校外租房住宿的學(xué)生,必須簽訂如下管理協(xié)議。

  一、甲方職責(zé):

  1、積極動(dòng)員學(xué)生回校住宿,并廣泛征求家長(zhǎng)意見(jiàn)。

  2、定期了解租住學(xué)生學(xué)習(xí)、生活情況,對(duì)租住學(xué)生違紀(jì)、違法行為及時(shí)教育并作出處理。

  二、乙方職責(zé):

  1、嚴(yán)格遵守學(xué)校作息時(shí)間,按時(shí)起床、午休、晚睡,不遲到、早退,曠課。

  2、切實(shí)遵守學(xué)校紀(jì)律,不購(gòu)買(mǎi)、藏匿各類(lèi)兇器及易燃易爆的危險(xiǎn)品:不打架斗毆、不賭博或變相賭博,不看黃色淫穢書(shū)目、錄相;不上網(wǎng)、不抽煙、酗酒;不談情說(shuō)愛(ài),不帶異性同學(xué)進(jìn)租住地,不參與其他違法違紀(jì)活動(dòng)。

  3、家長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常對(duì)租住學(xué)生進(jìn)行法制教育,安全教育和社會(huì)公德教育。

  4、租房住宿的同學(xué)必須定期向班主任老師匯報(bào)學(xué)習(xí)和住宿情況。尤其是住地發(fā)生變更時(shí)需及時(shí)將新地址、聯(lián)系方式通知老師。

  5、隨時(shí)接受學(xué)校檢查與管理,一旦發(fā)現(xiàn)有重大違法違紀(jì)行為,服從學(xué)校處理。

  三、校外租住系本人意愿,家長(zhǎng)同意,租住期間,本人對(duì)自己言行及安全負(fù)責(zé),發(fā)生一切安全事故由本人及家長(zhǎng)承擔(dān),學(xué)校及班主任不負(fù)連帶責(zé)任。

  四、校外住宿生不享受?chē)?guó)家在校寄宿生生活救助。

  本協(xié)議自簽字之日起生效,(一式兩份,學(xué)校及家長(zhǎng)各執(zhí)一份)。

  學(xué)生簽名:

  家長(zhǎng)簽名(手。

  ___年___月___日

安全協(xié)議書(shū) 篇2

  為規(guī)范餐飲行業(yè)經(jīng)營(yíng)行為,進(jìn)一步營(yíng)造一個(gè)自愿、平等、公平、誠(chéng)實(shí)、信用的消費(fèi)環(huán)境,我們秉承“誠(chéng)實(shí)、守信、敬業(yè)”的職業(yè)道德,自愿自覺(jué)維護(hù)消費(fèi)者的權(quán)益,誠(chéng)心誠(chéng)意地為消費(fèi)者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù),促進(jìn)餐飲行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展,現(xiàn)鄭重向社會(huì)承諾:

  1、本著自愿、平等、誠(chéng)信的原則簽訂承諾書(shū),按《消法》規(guī)定,心系消費(fèi)者,維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益,自覺(jué)誠(chéng)信守法經(jīng)營(yíng),履行經(jīng)營(yíng)者的法定義務(wù)。

  2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家關(guān)于餐飲行業(yè)管理的各項(xiàng)法律、法規(guī)和規(guī)章,積極履行食品安全第一責(zé)任人的責(zé)任。

  3、樹(shù)立“誠(chéng)信為本、以客為尊”的理念,倡導(dǎo)科學(xué)消費(fèi)、文明消費(fèi)、綠色消費(fèi)、節(jié)約消費(fèi)。做到貨真價(jià)實(shí),不摻雜、摻假,不以假充真、以次充好,不短斤少兩,不誤導(dǎo)、欺騙消費(fèi)者。自覺(jué)向消費(fèi)者提供有關(guān)商品或服務(wù)的真實(shí)信息,不欺詐、不作虛假宣傳,若發(fā)生不正當(dāng)?shù)美、不公平交易行為,愿意為此承?dān)一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

  4、消費(fèi)者若對(duì)商品和服務(wù)質(zhì)量等問(wèn)題不滿意或合法權(quán)益受到侵害,我們有責(zé)任先行和解,做到勇于負(fù)責(zé),不推諉、不拖延,及時(shí)給消費(fèi)者一個(gè)滿意的答復(fù)。

  5、若發(fā)現(xiàn)假冒偽劣產(chǎn)品,有義務(wù)向相關(guān)部門(mén)舉報(bào),并積極協(xié)助有關(guān)行政執(zhí)法部門(mén)追假打假。

  6、消費(fèi)者一旦發(fā)現(xiàn)簽約的商家和服務(wù)單位有損害消費(fèi)者權(quán)益行為的,請(qǐng)主動(dòng)、及時(shí)向任何一家簽約單位反映,以促成問(wèn)題的盡快解決。

  7、本承諾書(shū)以誠(chéng)信服務(wù)為諾,以實(shí)際行動(dòng)為踐,愿意接受全社會(huì)的監(jiān)督。消費(fèi)過(guò)程中出現(xiàn)糾紛,不接受承諾單位先行和解者,可直接向縣消委會(huì)12315臺(tái)投訴,投訴監(jiān)督電話:1234567。

  承諾單位名稱(chēng): 承諾單位業(yè)主:

  年月日

安全協(xié)議書(shū) 篇3

  甲方:

  乙方:

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《關(guān)于執(zhí)行建設(shè)工程安全文明施工強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)費(fèi)用計(jì)取和使用的通知》的規(guī)定,甲乙雙方于20xx年7月20日簽訂的主合同,特制定本補(bǔ)充協(xié)議如下:

  一、安全文明施工措施費(fèi)的計(jì)取

  本工程暫定價(jià)位2500萬(wàn)元(大寫(xiě):貳仟伍佰萬(wàn)元),其中應(yīng)計(jì)取安全文明措施費(fèi)用為20萬(wàn)元。該費(fèi)用為專(zhuān)項(xiàng)費(fèi)用,全部投入到施工工程的安全生產(chǎn)管理中。

  二、甲方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)

  1、加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)、支持、監(jiān)督,督促施工單位依法履行安全生產(chǎn)的管理職責(zé)。

  2、對(duì)乙方安全文明生產(chǎn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,并作好現(xiàn)場(chǎng)記錄。

  3、督促乙方對(duì)生產(chǎn)中存在的安全隱患進(jìn)行整改,及時(shí)協(xié)調(diào)解決各工地之間、工地與周邊群眾之間的矛盾。

  4、由甲方負(fù)責(zé)人組織三方責(zé)任主體(建設(shè)、監(jiān)理、施工)每月末按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乙方進(jìn)行考核。

  5、每周召開(kāi)一次有乙方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,安全專(zhuān)職人員參加的安全文明生產(chǎn)會(huì)議,通報(bào)情況,交流經(jīng)驗(yàn),糾正施工中存在的安全隱患問(wèn)題。

  6、甲方發(fā)現(xiàn)安全隱患,有權(quán)責(zé)令乙方停工整改,直至排除隱患。

  三、乙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)

  1、乙方應(yīng)當(dāng)具備《安全生產(chǎn)法》和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件,不具備安全條件的不得進(jìn)行施工作業(yè)。

  2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的成都市安全生產(chǎn)、文明施工相關(guān)規(guī)定,并接受建設(shè)主管行政部門(mén)檢查。

  3、乙方主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)

 、俳、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,健全組織機(jī)構(gòu),對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé),制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,落實(shí)專(zhuān)職安全人員,確保本單位安全文明生產(chǎn)費(fèi)用發(fā)揮有效作用。

  ②督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除安全事故隱患。

 、壑贫ò踩鹿蕬(yīng)急救援預(yù)案,若遇險(xiǎn)情,及時(shí)啟動(dòng)。

 、芗皶r(shí)如實(shí)向上級(jí)管理部門(mén)和有關(guān)職能部門(mén)報(bào)告安全事故。

  4、保證對(duì)具備安全生產(chǎn)條件所必需資金的投入,并對(duì)由于安全生產(chǎn)所必須的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。

  5、按照國(guó)家規(guī)定乙方應(yīng)配備專(zhuān)職安全管理人員,或者委托具有國(guó)家規(guī)定的相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格的工程技術(shù)人員提供安全生產(chǎn)管理服務(wù),但保證安全生產(chǎn)的責(zé)任仍由本單位負(fù)責(zé)。

  6、乙方主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的工作相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力,并由職能部門(mén)考核合格后方可任職。

  7、根據(jù)《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定,乙方應(yīng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格的人員不得上崗作業(yè)。

  8、對(duì)有較大危險(xiǎn)因素的作業(yè)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備要設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

  9、安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查人員進(jìn)行安全監(jiān)督檢查時(shí),乙方要主動(dòng)接受檢查,并積極配合,不得拒絕,阻撓和拖延,并在檢查記錄上簽字。

  0、渣土、建渣運(yùn)輸過(guò)程中,車(chē)輛應(yīng)遵守有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,保證車(chē)輛、行人、市政設(shè)施、專(zhuān)業(yè)管線及沿途的建筑物、構(gòu)筑物的安全,防止污染城市,對(duì)造成的損害承擔(dān)全部責(zé)任。

  1、每周至少召開(kāi)一次安全文明生產(chǎn)會(huì)議,自查自糾不安全因素及隱患,保證工程順利進(jìn)行。

  2、對(duì)整個(gè)工程中檢查出的違法、違規(guī)、違章行為,安全生產(chǎn)、文明施工措施不落實(shí)造成事故的,按有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。

  四、安全文明施工措施費(fèi)支付辦法及使用要求

  1、合同簽訂后,甲方預(yù)付乙方安全、文明施工措施費(fèi)總費(fèi)用總額的30%,即63萬(wàn)元(大寫(xiě):陸拾叁萬(wàn)元),用于開(kāi)工前的場(chǎng)容、場(chǎng)貌、臨電、臨設(shè)的施工,達(dá)到開(kāi)工審查條件的要求。

  2、剩余費(fèi)用隨每月施工進(jìn)度比例按80%支付,預(yù)付款按當(dāng)月產(chǎn)值比例扣回每月工程進(jìn)度款中。

  3、工程實(shí)施完成后,本工程安全生產(chǎn)、文明施工評(píng)價(jià)合格后,即支付剩余余款,如本工程安全文明施工評(píng)價(jià)達(dá)到優(yōu)良,甲方將按安全文明措施總費(fèi)用的5%對(duì)乙方予以獎(jiǎng)勵(lì)。

  4、乙方應(yīng)當(dāng)確保安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)專(zhuān)款專(zhuān)用,在財(cái)務(wù)管理中應(yīng)以工程項(xiàng)目為單位。單獨(dú)列出安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)收入和支出清單備查。

  五、違約責(zé)任

  按主合同執(zhí)行

  六、本補(bǔ)償協(xié)議一式陸份,甲乙雙方簽字生效,工程竣工驗(yàn)收后自動(dòng)失效。

  未盡事宜,雙方協(xié)商解決。

  甲方:

  乙方:

安全協(xié)議書(shū) 篇4

  項(xiàng)目部的員工,為保障自身及他人的'身體健康、生命和財(cái)產(chǎn)安全,防止和減少生產(chǎn)安全事故發(fā)生,本人鄭重承諾,在工作中嚴(yán)格履行以下職責(zé)和義務(wù):

  1、服從項(xiàng)目部生產(chǎn)指揮,認(rèn)真執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針,遵守各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度和規(guī)定,做到不傷害自己,不傷害他人,不被他人傷害。

  2、嚴(yán)格按照項(xiàng)目部關(guān)于本崗位的《崗位職責(zé)》進(jìn)行作業(yè),做到不違章指揮,不違章作業(yè),不違反勞動(dòng)紀(jì)律,抵制違章指揮,糾正違章行為。

  3、持證上崗,保持工作現(xiàn)場(chǎng)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化?

  4、按規(guī)定著裝上崗,穿戴好勞動(dòng)防護(hù)用品,嚴(yán)格遵守防火防爆、車(chē)輛安全等相關(guān)規(guī)定。

  5、主動(dòng)接受安全教育培訓(xùn)和考核,熟悉本崗位安全操作規(guī)程,掌握本崗位安全技能,懂得本崗位的危險(xiǎn)性、預(yù)防措施和應(yīng)急方法,做到持證上崗,會(huì)報(bào)警,會(huì)自救、互救, 積極學(xué)習(xí)滅火與火場(chǎng)逃生知識(shí),熟悉各種滅火器材的使用方法和事故逃生線路。

  6、嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可證管理規(guī)定,進(jìn)行臨時(shí)用電、高處作業(yè)、破土作業(yè)時(shí),按規(guī)定、按程序辦理作業(yè)許可證,不行無(wú)證作業(yè)。

  7、積極參與事故隱患檢查和整改工作,在工作中發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他危險(xiǎn)因素,立即向上報(bào)告進(jìn)行解決。

  8、發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故時(shí),及時(shí)向上報(bào)告,積極參與本單位的事故應(yīng)急救援工作,在救援中服從上級(jí)的指揮。

  9、忠于職守,嚴(yán)格履行本崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任,落實(shí)“一崗一責(zé)制”。

  10、駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)必須做到持有有效駕駛證,不開(kāi)病車(chē),不超速行駛,遵守交通規(guī)章,騎電動(dòng)車(chē)和摩托車(chē)的必須正確佩戴安全帽。

  11、嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)現(xiàn)金、票據(jù)有關(guān)管理規(guī)定,杜絕丟失、被盜、被搶安全事故的發(fā)生。

  12、積極參與項(xiàng)目部的安全文化建設(shè),努力營(yíng)造和諧的安全生產(chǎn)氛圍,培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣和安全價(jià)值觀。

  此承諾書(shū)一式貮份,一份項(xiàng)目部存檔,一份承諾人留存。

  承諾人簽名:

  日期:xx 年xx月xx日

安全協(xié)議書(shū) 篇5

  甲方:

  乙方:

  為了做好 的安全管理工作,防止安全事故的發(fā)生,確保人身安全,經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,在依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上,本著自愿平等的原則簽訂此協(xié)議。

  一、甲方的責(zé)任:

  1、甲方在乙方進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)前,對(duì)乙方人員進(jìn)行安全告知。

  2、甲方在乙方進(jìn)行施工時(shí),有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

  3、作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)人員傷害情況,甲方不負(fù)任何責(zé)任。但甲方有義務(wù)協(xié)助乙方做好事故的處理工作,協(xié)助相關(guān)部門(mén)做好事故的調(diào)查取證工作,期間發(fā)生的一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

  二、乙方的責(zé)任:

  1、本次施工過(guò)程中,乙方必須設(shè)立專(zhuān)職安全員,負(fù)責(zé)作業(yè)人員的安全防護(hù)告知,安全操作規(guī)程培訓(xùn)。

  2、乙方施工人員施工時(shí)必須嚴(yán)格按照《高空作業(yè)操作規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定施工,必須持證上崗,并已購(gòu)買(mǎi)人身意外保險(xiǎn)。系好安全帶,戴好安全帽,做好必要的安全防護(hù)措施。

  3、乙方在作業(yè)過(guò)程中,對(duì)于作業(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)的安全隱患,及時(shí)采取措施,予以消除。

  4、乙方在作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)的安全事故,將由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

  5、乙方人員在作業(yè)過(guò)程中,禁止酗酒,疲勞作業(yè),違規(guī)作業(yè)。

  6、根據(jù)“一崗雙責(zé)”的規(guī)定:乙方的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,也是安全負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)施工人員的安全管理工作,并對(duì)乙方作業(yè)人員的安全負(fù)責(zé)。

  7、在作業(yè)開(kāi)始前,乙方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全防護(hù)措施教育,并有文字存根以備檢查,不得安排未經(jīng)教育的員工進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。

  8、不得隨意進(jìn)入非該施工作業(yè)項(xiàng)目區(qū)域外的場(chǎng)所及觸摸、啟動(dòng)機(jī)械、電器、控制閥等設(shè)備,否則因由此而引起的事故,乙方負(fù)全部責(zé)任。

  9、乙方所使用的工具應(yīng)對(duì)其安全防護(hù)措施負(fù)責(zé)并承擔(dān)安全責(zé)任。發(fā)現(xiàn)安全吊繩、安全吊板、安全帶如有損壞必須更換,因由此而引起的事故,乙方負(fù)全部責(zé)任。

  三、甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議條款,履行各自職責(zé),搞好文明安全作業(yè)。

  四、本協(xié)議自簽訂之日起生效至項(xiàng)目結(jié)束,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  五、未盡事宜,甲乙雙方本著友好協(xié)商的原則解決。

  甲方(蓋章): 乙方(蓋章):

  代表(簽字): 負(fù)責(zé)人(簽字):

  日期: 日期:

安全協(xié)議書(shū) 篇6

  甲方:杭州市實(shí)驗(yàn)幼兒園草莓二班家委會(huì)

  乙方:

  20xx年11月05日,甲方(杭州市實(shí)驗(yàn)幼兒園草莓二班家委會(huì))組織進(jìn)行琵琶灣生態(tài)農(nóng)莊親子活動(dòng),乙方為甲方園內(nèi)__ __的監(jiān)護(hù)人(父親或母親)陪同幼兒參加,為明確雙方權(quán)利義務(wù),保證幼兒安全,特與乙方約定如下:

  1、甲方組織幼兒園進(jìn)行琵琶灣生態(tài)農(nóng)莊親子活動(dòng),應(yīng)承擔(dān)下列職責(zé):

 。1)、對(duì)乙方進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

 。2)、提供適宜的交通工具,保證交通工具的安全。

 。3)、提供適宜的衛(wèi)生等條件。

 。4)、協(xié)助乙方對(duì)幼兒進(jìn)行管理和教育。

  (5)、向乙方提供適宜的聯(lián)系方式,以便緊急情況發(fā)生時(shí)可以相互聯(lián)系。

  2、乙方作為_(kāi)_ __的監(jiān)護(hù)人(父親或母親),全程參加由甲方組織的親子活動(dòng),保護(hù)幼兒的身體健康,照顧幼兒的生活,應(yīng)為幼兒參加活動(dòng)的安全負(fù)責(zé)。乙方應(yīng)在活動(dòng)中履行下列監(jiān)護(hù)義務(wù):

 。1)、遠(yuǎn)離河流、水塘等地,尤其是沒(méi)有任何防護(hù)設(shè)施的地方;

  (2)、不帶幼兒在靠近馬路的地方玩耍;

 。3)、注意地面是否有障礙物,如果有臺(tái)階、石塊、磚頭、塑料袋等容易絆倒幼兒的東西,帶著幼兒繞開(kāi);

 。4)、地面是否濕滑,有青苔、積水的地方要告訴幼兒繞過(guò)去;

  (5)、如果幼兒要玩水,乙方一定要寸步不離地看護(hù)。

 。6)、出發(fā)前告訴幼兒要去什么地方,要注意些什么等等;

 。7)、不是所有的游戲都適合你的幼兒,父母要會(huì)判斷,如果覺(jué)得不安全,一定要明確地阻止幼兒;

  (8)、到了目的地,父母不要只顧拍照、談天,哪怕是在視野開(kāi)闊的平地,視線也不要離開(kāi)幼兒;和幼兒一起玩耍時(shí),更要時(shí)刻提醒幼兒,對(duì)幼兒進(jìn)行管理和教育。

 。9)、乙方應(yīng)佩帶手機(jī)等通訊工具,并將號(hào)碼告知聯(lián)系人。乙方應(yīng)遵守甲方的管理與要求,與甲方的老師保持適宜的距離,并適時(shí)保持聯(lián)系。

  3、責(zé)任承擔(dān):

 。1)、監(jiān)護(hù)人違反監(jiān)護(hù)職責(zé)和安全協(xié)議書(shū),給幼兒造成的傷害或損失,由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。

 。2)、若有證據(jù)證明是甲方或員工的故意行為造成幼兒權(quán)益遭受侵害的,由甲方承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

  學(xué)生本人簽字____________ 學(xué)生家長(zhǎng)簽字____________

  班主任簽字 ____________

  20xx年 月 日

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