實(shí)用的委托協(xié)議書(shū)模板7篇
在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，協(xié)議在生活中的使用越來(lái)越廣泛，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢？以下是小編為大家收集的委托協(xié)議書(shū)8篇，歡迎閱讀與收藏。
委托協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：
乙方：
經(jīng)過(guò)甲、乙雙方充分協(xié)商，就乙方為甲方舉辦培訓(xùn)班事宜達(dá)成一致意見(jiàn)，簽訂本協(xié)議書(shū)。
一、培訓(xùn)目的：為進(jìn)一步加新進(jìn)員工的教育和管理，更好地適應(yīng)新的工作要求。特委托乙方對(duì)甲方新員工進(jìn)行培訓(xùn)，現(xiàn)雙方就委托培訓(xùn)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
二、培訓(xùn)對(duì)象：新進(jìn)員工24人。
三、培訓(xùn)日期：第一期：20xx年7月27日至29日，共3天;第二期：20xx年7月28日至30日，共3天。
四、培訓(xùn)內(nèi)容： 企業(yè)文化、禮儀禮貌、職業(yè)道德
五、培訓(xùn)地點(diǎn)： 206教室
六、培訓(xùn)形式：全日制脫產(chǎn)
七、培訓(xùn)費(fèi)用及支付方式
培訓(xùn)費(fèi)：共計(jì)人民幣伍萬(wàn)元(￥50000.00)整。支付時(shí)間：甲方在培訓(xùn)班開(kāi)始前先支付(￥20xx0.00)元培訓(xùn)費(fèi)給乙方，余款在培訓(xùn)班結(jié)束前付清，乙方提供行政事業(yè)單位正規(guī)收據(jù)給甲方。支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬。
八、雙方職責(zé)：
1、甲方職責(zé)：負(fù)責(zé)擬定培訓(xùn)要求;負(fù)責(zé)組織參訓(xùn)員工;配合乙方搞好參訓(xùn)學(xué)員的日常紀(jì)律管理;負(fù)責(zé)按本協(xié)議書(shū)約定向乙方支付培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)。
2、乙方職責(zé)：負(fù)責(zé)按甲方的培訓(xùn)要求設(shè)計(jì)培訓(xùn)方案(計(jì)劃)，并按雙方確認(rèn)的培訓(xùn)方案(計(jì)劃)組織合適的教師實(shí)施培訓(xùn);
九、違約責(zé)任及糾紛處理方式
甲、乙雙方必須嚴(yán)格遵守本協(xié)議，任何一方在未征得對(duì)方同意之前不得單方終止或變更本協(xié)議。如因本協(xié)議發(fā)生糾紛，雙方協(xié)商解決。本協(xié)議書(shū)一式肆份，甲方一份，乙方一份，雙方財(cái)務(wù)各一份，簽字蓋章后生效。本協(xié)議如有未盡事宜，由雙方協(xié)商處理。
甲 方(簽字蓋章) ： 乙 方(簽字)：
負(fù)責(zé)人及電話： 聯(lián)系人及電話：
年 月 日 年 月 日
委托協(xié)議書(shū) 篇2
甲方：
地址：
聯(lián)系方式：
乙方：
地址：
聯(lián)系方式：
甲、乙雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就圖書(shū)（音像）出版事宜自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、委托事項(xiàng)
1、甲方委托乙方辦理甲方作品《___________》的正式出版手續(xù)。
2、作者（編者）署名為：________________________。
二、作品要求
1、甲方應(yīng)向乙方提供齊、清、定書(shū)稿。
2、內(nèi)容不得違反我國(guó)憲法、法律和行政法規(guī)的規(guī)定，不得侵害他人的姓名權(quán)、肖像權(quán)、著作權(quán)等合法權(quán)益。
3、不得違規(guī)操作，否則由此帶來(lái)的一切責(zé)任由甲方承擔(dān)。
三、出版時(shí)間
本作品定于_____年_____月_____日前出版。乙方必須在甲方書(shū)稿、資金到位后迅速為甲方辦妥出版事宜。
四、出版物的印刷及質(zhì)量
甲方不得擅自印刷出版物，應(yīng)由乙方聯(lián)系具有合法印刷資格的印刷廠家。
五、出版物的規(guī)格、印張、印數(shù)、定價(jià)
1、出版物的規(guī)格：該書(shū)為_(kāi)_____開(kāi)本。
2、出版物的印張：計(jì)______印張，______萬(wàn)字，______圖數(shù)，彩頁(yè)。
3、出版物的印數(shù)：______冊(cè)。
4、每套（本）定價(jià)______元（人民幣）。
六、費(fèi)用的承擔(dān)
出版物的`印刷、審稿及其他出版社需收取的費(fèi)用概由甲方承擔(dān)，并于簽訂本合同時(shí)一次性支付。如因甲方應(yīng)交費(fèi)用未按時(shí)到位，造成本合同委托出版物不能按時(shí)出版，其責(zé)任概由甲方負(fù)責(zé)。
七、報(bào)送樣書(shū)
屬自費(fèi)出版的樣書(shū)，由甲方按出版社規(guī)定報(bào)樣書(shū)套（冊(cè)）限在正式出版三個(gè)月內(nèi)發(fā)至乙方單位或出版物出版單位。
八、報(bào)酬及支付時(shí)間
協(xié)議簽訂時(shí)，甲方應(yīng)向乙方支付該圖書(shū)全部出版費(fèi)用總計(jì)____________元（不含稅）。
九、合同的解除
在出版社未進(jìn)行審稿以前，雙方協(xié)商同意可解除合同。已進(jìn)行審稿后不能解除合同。若一方違約，另一方有權(quán)解除合同，但應(yīng)以書(shū)面形式提前10天通知另一方。
十、合同的終止
乙方完成甲方委托出版事務(wù)后，本合同自然終止。
十一、違約管轄
本協(xié)議發(fā)生糾紛，甲乙雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。
十二、附則
1、本協(xié)議的補(bǔ)充合同，具有同等效力。
2、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
甲方（簽章）：
簽訂日期：______年______月______日
簽訂地點(diǎn)：
乙方（簽章）：
簽訂日期：______年______月______日
簽訂地點(diǎn)：
委托協(xié)議書(shū) 篇3
甲方：_________
乙方：_________
根據(jù)中華人民共和國(guó)《煤炭法》第47條規(guī)定，為維護(hù)煤炭供需雙方利益，確保燃煤質(zhì)量，鑒于乙方受設(shè)備技術(shù)等條件限制，無(wú)法自行開(kāi)展煤質(zhì)檢測(cè)工作，特委托甲方代理煤炭質(zhì)量檢測(cè)。經(jīng)雙方協(xié)商一致，協(xié)議如下：
1．乙方自雙方協(xié)議簽訂之日_______年_____月_____日起至______年_____月______日止______年內(nèi)至少需向甲方提供煤樣______只，此只煤樣的檢測(cè)費(fèi)用一次性收取_________元（按只收取，分______次收�。�，若超出________只煤炭樣再另行收費(fèi)。
2．甲方按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)檢驗(yàn)下列項(xiàng)目：煤的工業(yè)分析，煤的全水份測(cè)定，煤的全硫測(cè)定，煤的發(fā)熱量測(cè)定。若乙方要求其他項(xiàng)目檢測(cè)則另行收費(fèi)。
3．收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)_________物價(jià)局_________規(guī)定，甲方本著互惠互利的原則，按_________元／只收取，（一次性收取_______元，分_________次收取，）全年檢測(cè)費(fèi)用_________元人民幣。
4．乙方負(fù)責(zé)煤樣的采集和運(yùn)送，如委托甲方采樣則甲方另行收取采樣費(fèi)。
5．甲方承檢乙方送檢的煤樣，僅對(duì)來(lái)樣負(fù)責(zé)，檢驗(yàn)報(bào)告以_________方式告知。
6．甲方收到樣品后，保證在_________天之內(nèi)報(bào)出結(jié)果。
7．甲方在協(xié)議有效期內(nèi)將向乙方無(wú)償提供技術(shù)咨詢。
8．若雙方協(xié)作中出現(xiàn)其他問(wèn)題，愿自行協(xié)商解決或_________。
9．其它需要明確的事項(xiàng)_________。
甲方（蓋章）：______________
法定代表人（簽字）：________
_________年_______月______日
簽訂地點(diǎn)：__________________
乙方（蓋章）：______________
法定代表人（簽字）：________
_________年_______月______日
簽訂地點(diǎn)：__________________
委托協(xié)議書(shū) 篇4
委托方：村民委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱甲方)受托方：鎮(zhèn)農(nóng)村會(huì)計(jì)服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱乙方)
為了認(rèn)真執(zhí)行中央紀(jì)委、監(jiān)察部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范鄉(xiāng)村財(cái)務(wù)管理工作的通知》(中紀(jì)發(fā)[20xx]24號(hào))、省農(nóng)業(yè)廳、省監(jiān)察廳《關(guān)于建立農(nóng)村會(huì)計(jì)服務(wù)中心進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范村級(jí)財(cái)務(wù)管理工作的通知》(鄂農(nóng)經(jīng)發(fā)[20xx]37號(hào))和市政府《關(guān)于印發(fā)洪湖市農(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)組織財(cái)務(wù)管理暫行規(guī)定的通知》(洪政發(fā)[20xx]20號(hào))文件精神，切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村財(cái)務(wù)規(guī)范化管理，促進(jìn)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展，經(jīng)甲、乙雙方商定：甲方的資金、帳務(wù)委托乙方代管。協(xié)議如下：
1、乙方對(duì)甲方的資金、帳務(wù)實(shí)行雙代管以后，甲方的核算主體地位、資金的所有權(quán)、使用權(quán)、財(cái)務(wù)審批權(quán)和收益分配權(quán)不變。
2、乙方要按照農(nóng)村會(huì)計(jì)制度的要求設(shè)置帳薄、獨(dú)立核算，準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地編制財(cái)務(wù)季度和年度報(bào)表，提供財(cái)務(wù)公開(kāi)資料。甲方必須按乙方的要求設(shè)置帳簿，并定期組織核對(duì)，確保帳帳、帳證、帳據(jù)、帳款、收實(shí)相符。
3、甲方的所有收入款項(xiàng)，包括集體資產(chǎn)發(fā)包收入、集體統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)收入、土地補(bǔ)償費(fèi)、救濟(jì)扶貧款、“一事一議”籌資、上級(jí)部門(mén)撥款、各種代收、借貸等其它資金、清收的村提留尾欠款等必須先繳存乙方在財(cái)政設(shè)立的專戶后方可使用，不得隱瞞、坐支。乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)金管理制度，加強(qiáng)資金管理，不得截留、抵扣、挪用。
4、甲方必須使用乙方提供的專用收款收據(jù)，并在規(guī)定的期限內(nèi)票款同行，不得擅自購(gòu)買(mǎi)或自制收款憑證。
5、村級(jí)日常開(kāi)支實(shí)行備付金制度。乙方為甲方撥付_____元備付金。甲方財(cái)務(wù)開(kāi)支單據(jù)必須按財(cái)務(wù)管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)預(yù)算，履行開(kāi)支審批程序。對(duì)未履行民主理財(cái)、記載不準(zhǔn)確、越權(quán)審批、超額開(kāi)支、不合法、手續(xù)不完備的原始憑證，乙方有權(quán)拒絕入帳。
6、乙方必須按照檔案管理制度的要求，加強(qiáng)對(duì)甲方財(cái)務(wù)檔案管理工作，不得毀損或遺失。
7、乙方會(huì)計(jì)人員的工資經(jīng)費(fèi)在財(cái)政全額撥款的情況下，為無(wú)償服務(wù)，乙方不得向甲方另外收取工資經(jīng)費(fèi)。
8、乙方為甲方“雙代管”過(guò)程中的辦公用品(帳、表、冊(cè)、據(jù)等)支出，由甲方據(jù)實(shí)承擔(dān)。
9、除市級(jí)以上人民政府的政策變動(dòng)外，此協(xié)議長(zhǎng)期有效。任何一方不得擅自變更或終止，否則依法承擔(dān)違約責(zé)任。
10、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。
甲方乙方
單位(簽章)：村民委員會(huì)鎮(zhèn)農(nóng)村會(huì)計(jì)服務(wù)中心
法人代表：
20xx年x月x日
委托協(xié)議書(shū) 篇5
甲方：
地址：
開(kāi)戶行：
帳號(hào)：
聯(lián)系電話：
乙方：
開(kāi)戶行：
帳號(hào)：
聯(lián)系電話：
甲方委托乙方代為招聘人員，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方向乙方提供有效的單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、單位簡(jiǎn)介、招聘崗位職位描述、要求以及薪酬待遇等材料，填寫(xiě)《委托招聘單位登記表》(附件一);
二、本次招聘崗位如下：
(一)_________________
招聘崗位詳細(xì)情況見(jiàn)《委托招聘單位登記表》(附件一)。
三、費(fèi)用結(jié)算方式如下：
(一)委托招聘服務(wù)費(fèi)按委托招聘崗位逐個(gè)單獨(dú)進(jìn)行核算，服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)《招聘崗位一覽表》(附件二)，本次委托招聘服務(wù)費(fèi)總計(jì)人民幣_(tái)_______元整(大寫(xiě))。
(二)為使委托招聘服務(wù)順利開(kāi)展，甲方在本協(xié)議簽訂之日支付乙方人民幣_(tái)_________元(大寫(xiě))，作為乙方的委托招聘前期運(yùn)作費(fèi)用。
(三)甲方在乙方所推薦的崗位候選人后報(bào)到之日起三個(gè)工作日內(nèi)，將候選人上班確認(rèn)書(shū)反饋至乙方，并按《招聘崗位一覽表》中對(duì)應(yīng)崗位的收費(fèi)金額的 %，即人民幣 元(大寫(xiě))作為預(yù)付款。
四、乙方在收到甲方所付的委托招聘前期運(yùn)作費(fèi)后，須在本協(xié)議期限內(nèi)完成以下工作，否則甲方有權(quán)要求退回委托招聘前期運(yùn)作費(fèi)。
(一)乙方在收到甲方的招聘信息資料后三個(gè)工作日內(nèi)，發(fā)布甲方的委托招聘信息。
(二)乙方在協(xié)議期內(nèi)，按照甲方提供的《委托招聘單位登記表》，以各種方式為甲方尋覓所需人才，至少推薦二名有意應(yīng)聘且基本符合甲方招聘崗位要求的候選人。
五、甲方收到乙方提供的候選人的五個(gè)工作日內(nèi)即應(yīng)作出相應(yīng)的取舍決定，并書(shū)面反饋給乙方，否則乙方有權(quán)單方終止協(xié)議，且不退還甲方所付的委托招聘前期運(yùn)作費(fèi)用。
六、在協(xié)議期限內(nèi)， 如甲方未錄用乙方推薦的候選人，則
(一)雙方可另行書(shū)面約定協(xié)議順延期。
(二)雙方可終止協(xié)議時(shí)，乙方不退回委托招聘前期運(yùn)作費(fèi)。
七、乙方推薦候選人到甲方單位報(bào)到之日起十五天內(nèi)，若甲方和候選人雙方都表示滿意，則本次委托招聘成功，甲方應(yīng)根據(jù)《招聘崗位一覽表》向乙方支付該崗位收費(fèi)金額的 %，即人民幣_(tái)_________ 元(大寫(xiě))。如委托招聘不成功，乙方退回本第三條第(三)款約定的預(yù)付款。
八、委托招聘成功后，甲方應(yīng)按有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定與錄用人員簽訂勞動(dòng)合同(須約定違約金)。錄用人員在報(bào)到之日起因個(gè)人原因在一個(gè)月內(nèi)離開(kāi)甲方單位，乙方應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)向甲方提供另外合適人選，如在15個(gè)工作日內(nèi)未能提供合適人選，則退回后續(xù)費(fèi)用的50%;因甲方單方面原因?qū)е落浻萌藛T在一個(gè)月內(nèi)離開(kāi)甲方單位，則不退回該崗位收取的全部服務(wù)費(fèi)用。
九、甲方自協(xié)議簽訂之日起六個(gè)月內(nèi)，未經(jīng)乙方書(shū)面同意不得單方錄用乙方所推薦的候選人，否則視作委托招聘成功，向乙方雙倍支付委托招聘費(fèi)用。
十、保密
(一)乙方應(yīng)對(duì)所簽協(xié)議嚴(yán)格保密，在未得到甲方同意的情況下，不得披露甲方的商業(yè)秘密。
(二)甲方應(yīng)對(duì)所簽協(xié)議嚴(yán)格保密，在未得到乙方書(shū)面同意前不能對(duì)乙方推薦的候選人作任何調(diào)查。
(三)甲方不得利用錄用人員盜取原錄用人員工作單位的商業(yè)秘密，由此引起的一切后果均由甲方負(fù)責(zé)，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
十一、乙方配合甲方辦好錄用人員與原工作單位按正常的程序辦好離職手續(xù)，錄用人員在工作期間與甲方發(fā)生的各種勞動(dòng)糾紛由甲方和該錄用人員按有關(guān)法律法規(guī)解決，乙方不承擔(dān)連帶責(zé)任。
十二、協(xié)議附件經(jīng)甲乙雙方蓋章后與本協(xié)議具有同等法律效力。
十三、在執(zhí)行本協(xié)議中發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決，經(jīng)協(xié)商在六十天內(nèi)不能達(dá)成協(xié)議時(shí)，可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。
十四、本協(xié)議未盡事宜由甲、乙雙方另行協(xié)商解決。
十五、本協(xié)議招聘期限自_________年____月____日 至_______ 年_____月____日止。
十六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方蓋章及經(jīng)辦人簽字后開(kāi)始生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲 方：(蓋章)
經(jīng) 辦 人：________________
聯(lián)系電話：________________
日 期：____年____月____日
乙 方：(蓋章)
經(jīng) 辦 人：________________
聯(lián)系電話：________________
日 期：____年____月____日
委托協(xié)議書(shū) 篇6
甲方：___________________（簡(jiǎn)稱甲方）
乙方：___________________（簡(jiǎn)稱乙方）
甲方為了推進(jìn)期刊市場(chǎng)發(fā)展，滿足廣大讀者對(duì)文化生活的需要，提升品味、獲取新知、進(jìn)入科技探索空間，擴(kuò)大《消費(fèi)電子世界》（周刊）發(fā)行業(yè)務(wù)委托乙方在______地區(qū)開(kāi)辟本刊的第二發(fā)行渠道，經(jīng)雙方友好協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方同意委托乙方就《消費(fèi)電子世界》報(bào)刊，在______地區(qū)組織征訂、發(fā)行。委托期限以委托書(shū)上界定期限為準(zhǔn)。
二、乙方負(fù)責(zé)及時(shí)準(zhǔn)確地將預(yù)訂的期刊數(shù)量告之給甲方。
三、甲方按時(shí)供刊，送至乙方指定地點(diǎn)。
四、乙方在報(bào)刊配送活動(dòng)中的一切費(fèi)用由其自理。應(yīng)保證按時(shí)分發(fā)投遞。因乙方原因造成讀者未收到期刊的一切后果由乙方承擔(dān)。
五、甲方有權(quán)監(jiān)督和督促乙方按時(shí)、保質(zhì)、保量地向用戶投遞期刊。
六、乙方應(yīng)維護(hù)《消費(fèi)電子世界》報(bào)刊的形象，未經(jīng)甲方同意乙方不得擅自轉(zhuǎn)讓、修改期刊統(tǒng)一宣傳包裝，不得私自以期刊的名義開(kāi)展任何活動(dòng)，否則由此造成的一切損失由乙方負(fù)責(zé)賠償。
七、《消費(fèi)電子世界》報(bào)刊，發(fā)行費(fèi)由乙方在繳納期刊預(yù)定款中扣除。
1．由甲方投遞期刊的：按期刊訂購(gòu)價(jià)的____%付給甲方刊款；
2．由乙方配送投遞的，按期刊訂購(gòu)價(jià)的____%付給甲方刊款；
乙方于每年初和六月底分兩次向甲方付清全年訂刊款。
八、甲方對(duì)期刊質(zhì)量負(fù)責(zé)；如有缺頁(yè)、錯(cuò)頁(yè)、重頁(yè)、破損等現(xiàn)象負(fù)責(zé)更換。
九、雙方各自保證其簽署本合同沒(méi)有且不會(huì)違反任何法律法規(guī)，或和其他與任何第三人簽訂的合同向抵觸。
十、乙方代理發(fā)行刊物的數(shù)量、價(jià)格優(yōu)惠、退刊率等內(nèi)容屬于甲乙雙方的商業(yè)秘密，雙方承諾，未經(jīng)同意，任一方不得擅自向第三方透露。
十一、乙方承諾，未經(jīng)甲方書(shū)面許可，不得直接或間接向代理發(fā)行區(qū)域外銷售刊物，如有區(qū)域外代理發(fā)行商直接或間接向乙方發(fā)行區(qū)域銷售刊物，甲方應(yīng)采取有效措施予以制止。
十二、在執(zhí)行合同過(guò)程中，所有往來(lái)信件、傳真、電子郵件、會(huì)議紀(jì)要經(jīng)雙方確認(rèn)后均作協(xié)議附件，與協(xié)議具有同等的法律效力。
十三、甲乙雙方在履行本合同中發(fā)生爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決。
十四、本合同正本一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。有效期____年____月_____日止。
甲方：_______________________ 乙方：_______________________
代表：_______________________ 代表：_______________________
地址：_______________________ 地址：_______________________
郵編：_______________________ 郵編：_______________________
電話：_______________________ 電話：_______________________
簽字時(shí)間：___年_____月_____日 簽字時(shí)間：___年_____月_____日
委托協(xié)議書(shū) 篇7
茲有北京首欣物業(yè)管理有限責(zé)任公司裕澤園項(xiàng)目部 （鍋爐房產(chǎn)權(quán)單位）委托 北京都市常工能源科技有限責(zé)任公司 （鍋爐房運(yùn)行管理單位），對(duì)位于北京市海淀區(qū)彰化南路 （鍋爐房地址）的 裕澤園7號(hào)樓 小區(qū)（供暖面積為： 委托內(nèi)容包括：
1、 全面負(fù)責(zé)小區(qū)供熱運(yùn)行管理。
2、 全面負(fù)責(zé)小區(qū)供暖費(fèi)用收取。
2、負(fù)責(zé)落實(shí)供暖辦及政府主管部門(mén)的供暖政策。
3、負(fù)責(zé)申請(qǐng)供暖補(bǔ)貼并全部用于購(gòu)買(mǎi)天然氣。
委托單位：
年 月 日
受托單位：
年 月 日
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