甲方:______________________
乙方: _____________(配偶) ,身份證號:____________________
_____________(子女) ,身份證號:__________________
________年____月____日晚,____與甲方在吃飯后突發(fā)疾病(心臟病心肌梗死),后經(jīng)搶救無效意外死亡,為妥善處理____的善后事宜,甲方本著人道主義精神,自愿就____意外死亡作出補償�,F(xiàn)甲、乙雙方在互諒互讓的基礎上,就補償事宜達成如下協(xié)議:
一、甲方一次性支付乙方意外死亡補償金(含死亡補償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神撫慰金、喪葬費等費用)共計人民幣___________萬元整(¥:____________元),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,乙方收到甲方補償款之日起,甲、乙雙方同意終結____的意外死亡紛爭,乙方及其近親屬自愿放棄____死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
三、乙方及其近親屬不得再就____意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償或補償要求,不得再對本事件有任何異議。
四、甲方于_________年_____月______日之前支付乙方全部補償金,支付方式為現(xiàn)金支付/銀行轉賬,乙方須開具收款收條。
五、乙方自行負責補償款項在____供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無關。
六、乙方保證在簽署并協(xié)議時,確認其為____的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權及認可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務,已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
七、乙方在收到甲方支付的全部款項后,不得就此事宜再向甲方提出任何異議,否則除返還甲方支付的本金外,另需向甲方承擔違約金 元整(¥:_______________________ )。
八、本協(xié)議一式十份,甲方執(zhí)八份,乙方執(zhí)兩份,自雙方簽字后生效,具有同等法律效力。
甲方(簽字):________________
乙方(簽字):________________
見證人:_________________
簽訂日期:______年_____月_____日
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