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安全生產(chǎn)協(xié)議書

時間:2021-06-30 17:07:47 協(xié)議書 我要投稿

實用的安全生產(chǎn)協(xié)議書4篇

  在社會發(fā)展不斷提速的今天,協(xié)議書使用的頻率越來越高,簽訂協(xié)議書可以保護當事人的合法權益。擬起協(xié)議書來就毫無頭緒?以下是小編幫大家整理的安全生產(chǎn)協(xié)議書4篇,歡迎大家分享。

實用的安全生產(chǎn)協(xié)議書4篇

安全生產(chǎn)協(xié)議書 篇1

  主協(xié)議單位: (以下簡稱甲方)

  姓名: 家庭住址: 工種: (以下簡稱乙方)

  安全生產(chǎn)是人命關天的大事。為認真執(zhí)行建設部jgj59-99標準和各級政府、部門有關安全生產(chǎn)的規(guī)范、規(guī)定,提高企業(yè)自下而上發(fā)展和競爭能力,保障職工在施工生產(chǎn)中的生命安全,特定本協(xié)議,以資共同遵守。

  一. 甲方責任:

  1. 對招用的人員必須拒絕有礙施工生產(chǎn)和登高作業(yè)的疾病人員進入工地上班。

  2. 年齡界限嚴格按公司規(guī)定的范圍內(nèi)執(zhí)行(包括分包的)。

  3. 對年齡符合規(guī)定的招用技術工人,必須進行安全教育、公司級24學時、年復訓不少于16學時、班組級不少于20學時、教育卡,記錄簽字歸檔備查。合格后方可安排上崗。

  4. 針對各作業(yè)工種工人的情況安排上班,不準安排其他與工種、環(huán)境等不同的工作,更不準強行安排有病和疲勞的工人作業(yè)和加班。

  5. 對職工提供舒適、安全的作業(yè)環(huán)境和必須的勞動保護用品。

  6. 做到配合管理部門的培訓工作,不得以任何借口拒絕和反對。

  7. 做到定期不定時的安全檢查,及時消除安全隱患,不留后遺癥,不符合安全要求的堅持停工整改,直至合乎為止。

  8. 堅持及時貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)的規(guī)章制度和文件規(guī)定,作好崗前的安全教育和安全交底工作,措施不落實,不準安排職工施工生產(chǎn)。

  二. 乙方責任:

  1. 須嚴格執(zhí)行單位的安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度,現(xiàn)場生產(chǎn)服從安全管理,否則無條件停工進行安全學習。停工學習期待遇不予考慮。

  2. 身體健康,年齡合格的,必須接受安全三級教育,考核合格后,方準上班,否則視違章作業(yè),扣除工日工資,直至手續(xù)齊全為止。

  3. 必須嚴格執(zhí)行安全技術操作規(guī)程、接收安全技術交底,如違反操作規(guī)程、違章、冒險作業(yè),造成安全事故的、一切后果及損失全部自負。

  4. 工作時間內(nèi)不得從事與本工作無關的作業(yè),或離開本工種工作場所從事其他工作;或不在工作時間內(nèi)從事其他工作,造成損失和事故的由個人承擔損失和責任。

  5. 不帶病工作,做好工種與工種之間的作業(yè)配合危及他人和自己的生命安全的隱患,應及時根除,或報領導處理解決,不可視而不見,見死不救。

  6. 積極參加各項安全宣傳教育活動和安全知識學習,提高安全意識和自我保護能力,做好上崗前的安全檢查、崗中要精力集中,崗后的清除工作作到安全生產(chǎn)警鐘長鳴!

  三.本協(xié)議從簽定之日起生效,不簽定協(xié)議不準上班。

  四.本協(xié)議時效是從簽定之日起到離開現(xiàn)崗位止,變換工種、調(diào)離該項目必須重新簽定,否則視為無效。

  五.本協(xié)議一式三份,公司(分公司)、項目部(隊)、職工各一份。

  公司級: 項目部(隊)級: 職工:

  為加強本企業(yè)的安全管理工作,根據(jù)“誰主管,誰負責”的原則和認真貫徹“安全第一,預防為主”的安全生產(chǎn)方針,強化安全生產(chǎn)責任制,以預防、杜絕各類事故的發(fā)生,保障國家、集體和個人的財產(chǎn)及生命安全,保障公司經(jīng)濟又好又快發(fā)展,依據(jù)相關安全生產(chǎn)法律法規(guī)要求,結(jié)合公司年度經(jīng)營計劃,特簽訂20xx年度安全生產(chǎn)目標責任書。

  一、主要安全指標:

  1、杜絕因工死亡事故和重大火災事故。

  2、無重大交通事故和重大機械事故。

  3、無重大環(huán)境污染事故。

  4、因工重傷事故為0。

  5、職業(yè)病發(fā)生率為0。

  6、年百人因工輕傷事故率在2%以內(nèi)。

  7、火災事故損失控制在本單位總產(chǎn)值的0.3元∕萬元以內(nèi)。

  二、安全管理責任內(nèi)容及責任目標:

  1、對于各類工傷事故,車間負責人必須執(zhí)行“四不放過”原則進行調(diào)查處理。(即:發(fā)生事故未查出原因不放過,事故責任者未進行嚴肅處理不放過,本人和員工未受到教育不放過,未采取措施不放過)。

  2、新進員工 “三級安全教育”(入廠教育、車間教育、班組教育)、工傷職工的復工教育、改變工種和四新安全教育、特種作業(yè)人員上崗持證率達100%。

  3、事故隱患按期整改率達100%。對發(fā)現(xiàn)的不安全隱患要及時組織整改,車間無力整改的要采取有效的安全防范措施,并及時上報。

  4、生產(chǎn)現(xiàn)場安全通道(門)暢通,標志明晰,車間占道率<5%。

  5、防護用品穿戴合格率100%,生產(chǎn)現(xiàn)場違章操作、違章作業(yè)、違章指揮現(xiàn)象為0。各崗位工作人員有權拒絕各種違章指揮。

  6、各種壓力容器、起重機械、廠內(nèi)機動車輛在安全檢驗周期內(nèi)使用率達100%。防塵、防毒設備設施運行完好率85%。

  7、嚴格執(zhí)行職工傷亡事故管理制度,當發(fā)生職工傷亡事故、火災事故和道路交通事故等,事故單位必須按傷亡事故的報告程序逐級上報。

  8、外來實習人員及臨時作業(yè)人員的安全教育、安全監(jiān)管到位。

  9、督導各崗位嚴格執(zhí)行本崗位的安全規(guī)程及各種安全制度。

  10、日常工作與安全管理工作發(fā)生矛盾時,要把安全工作放到首位。

  11、定期組織安全學習,學習安全規(guī)程,總結(jié)前一階段安全工作,布置今后的安全工作。

  12、安全員必須按規(guī)定每月組織一次安全大檢查,檢查內(nèi)容包括:不安全隱患,安全活動記錄。

  13、部門主管在每次布置工作的同時,要根據(jù)公司的工作情況布置安全工作,并做好記錄。

  14、車間安全裝置、防護器具、消防器材的管理,確保完好率達100%。

  三、考核與獎懲:

  1、公司每月考核一次(安全生產(chǎn)目標責任書)指標完成情況,并納入當月車間(部門)經(jīng)濟責任制予以考核。

  2、公司定期或不定期組織召開安全生產(chǎn)經(jīng)驗交流會,對安全生產(chǎn)先進單位和個人,以及對預防重大安全傷亡事故有突出貢獻的人員,予以表彰和獎勵。

  3、因忽視安全生產(chǎn)、違章操作、違章指揮、玩忽職守或者發(fā)現(xiàn)事故隱患、危害情況而不采取有效措施以致造成傷亡事故的,公司對有以上行為的將根據(jù)其情節(jié)輕重和損失大小,按照主要責任、重要責任、一般責任或領導責任等,予以應有的處罰。構(gòu)成犯罪的,由司法機關依法追究刑事責任。

  本責任書一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。有效期自 20xx 年1月1日至20xx年12月31日止。

  甲方: 責任單位 (乙方):

  負責人: 負責人:

  20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

安全生產(chǎn)協(xié)議書 篇2

  承包方:北京隆科興非開挖工程有限公司

  項目部(分公司)

  分包方:

  依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和國家建筑安全生產(chǎn)法規(guī)及標準,就? 工程施工生產(chǎn)中的有關事項,經(jīng)雙方協(xié)商達成如下協(xié)議:

  第一條:承包方的責任

  1、承包方負責建立個分包方參加的安全生產(chǎn)管理體系,制定明確可行的安全生產(chǎn)管理制度,定期布置、檢查、評價、總結(jié)工程的安全生產(chǎn)狀況。

  2、承包方負責編制總體施工組織設計方案中施工現(xiàn)場安全防護及文明施工措施,分包方進入現(xiàn)場施工前必須對其進行安全總交底。

  3、承包方有權監(jiān)督分包方現(xiàn)場施工人員進行各種安全教育,并對教育效果進行評價。

  4、承包方負責施工現(xiàn)場的文明施工管理工作,并按分包作業(yè)區(qū)域劃分分包文明施工責任區(qū),保證現(xiàn)場文明施工。

  5、承包方管理人員嚴禁違章指揮,發(fā)現(xiàn)分包方管理人員違章指揮、工人違章作業(yè)有權制止。

  6、承包方安全管理部門有權對分包方的生產(chǎn)、生活區(qū)域進行檢查,對于隱患及違章有罰款權。

  7、由承包方負責聯(lián)系社會及上級主管部門有關安全管理工作事宜,同一協(xié)調(diào)對外關系。

  8、由承包方協(xié)調(diào)各項公用安全設施及施工區(qū)域管理,減少交叉施工干擾。

  第二條:分包方的責任

  1、分包方在承擔工程項目、組織施工前必須向承包方安全管理部門楚劇相應登記的資質(zhì)證書和有效的《施工企業(yè)(隊)安全資格認可證》,交納安全保證金,否則不得承包工程。

  2、分包方必須尊重并服從承包方的管理,按要求建立、完善自身隊伍的安全管理機構(gòu),自覺遵守承包方及承包方上級主管部門、政府部門的各項管理,并認真執(zhí)行以下制度:

 。1)安全培訓教育認可制度

  A、分包方單位經(jīng)理、主管生產(chǎn)的副經(jīng)理、技術負責人、安全負責人必須按規(guī)定參加安全教育培訓及年審考核,并持有效的《安全生產(chǎn)資格證》上崗;

  B、分包方必須設立現(xiàn)場安全員,新工人入場必須經(jīng)過三級安全教育,經(jīng)考核合格后辦《安全生產(chǎn)上崗證》,持證上崗。特種作業(yè)人員必須經(jīng)過專業(yè)安全技術培訓考核,持有效證件上崗作業(yè)。分包單位人員需變化時,必須提出計劃報告承包方,工人變換工種,必須進行變化工種安全教育。

  C、分包方應經(jīng)常教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,服從管理,正確配戴和使用勞動防護用品;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

 。2)安全技術管理制度

  A、承包方負責編制工程項目的總體施工組織設計和安全技術方案,分包方在承包方的總體部署下,負責編制分包項目(或單項作業(yè))的施工方案和安全技術措施、方案,經(jīng)承包審批后方可實施,變更原方案必須重新報批。

  B、依據(jù)施工方案和安全技術措施,分包方必須執(zhí)行逐級安全技術交底制度和班、組長班前安全講話制度。

  C、分包方若使用承包或其分包方的安全設備,分包方必須按規(guī)定執(zhí)行安全防護措施、設備驗收制度。安全防護措施、設備需經(jīng)承包方驗收后,辦理書面驗收手續(xù),方可施工,驗收手續(xù)建檔存查。

 。3)安全檢查制度

  A、分包方負責施工區(qū)的安全防護,接受承包方及上級主管部門組織的各種安全檢查和獎罰。

  B、分包方必須自行建立安全生產(chǎn)定期檢查制度,并設立專職安全人員實施日檢,班組自檢,實行隱患整改消項制度。

  a、分包方要認真落實各級人員的安全生產(chǎn)責任制并認真執(zhí)行,確保無違章指揮、違章作業(yè),及時制止違章冒險作業(yè)。

  b、分包方必須按承包方的要求為其施工人員配備合格的勞動保護用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則配戴,使用。

  c、分包方按承包方提出的隱患,對照整改通知單及時按要求定人、定措施、定整改時間、按時整改。如不能按要求整改完畢,分包方必須停工整改。否則一切后果由分包方負責。

  d、分包方的施工人員有權制止各種違章指揮,有權停止冒險作業(yè),并有權向上級安全部門匯報。

  e、分包方負責其施工區(qū)域的文明施工,對辦公室、宿舍、食堂加強衛(wèi)生管理,防止食物中毒和各種傳染的發(fā)生。

  f、分包方負責其人員的生活管理。要遵守國家法律、法令、法規(guī),遵守企業(yè)規(guī)章制度。嚴禁聚眾、傳黃播淫、酗酒鬧事,要自覺遵守道路交通法規(guī),杜絕社會治安、交通、消防、觸電、溺水等事故發(fā)生。

  第三條:分包方在施工期間使用的機械設備和工具均由分包方自備,如發(fā)生單位間相互使用時,應由雙方有關人員辦理借用手續(xù)。借出方應保證借物符合安全需要,借入方要進行必要的檢驗,借入方一經(jīng)驗收使用,則負責借入物的安全使用、損壞遺失賠償?shù)蓉熑,在使用過程眾造成傷亡事故,均由借入方承擔責任。

  第四條:非分包方設立的安全防護設施、消防器材設備以及安全標志不得擅自拆毀、毀壞,改作別用或變更位置,因施工需要作相應變動的必須由承包協(xié)調(diào)和處理。

  第五條:若分包方在施工眾與其它施工單位相遇或發(fā)生立體交叉作業(yè),危及安全時,亦可委托承包協(xié)調(diào)處理,分包方應自覺服從和配合承包方統(tǒng)一調(diào)度和安排。

  第六條:分包單位自備大型吊裝設備,必須在市建委注冊,經(jīng)專業(yè)部門檢驗后方可進入施工現(xiàn)場。分包方在僅此危險性較大的起重吊裝等作業(yè)時,需在作業(yè)點的四周拉設警戒線、警戒牌和派專人落實監(jiān)護,必要時可通知承包方協(xié)助和配合。

  第七條:分包方必須嚴格執(zhí)行各類防火、防爆制度。易燃易爆場所嚴禁吸煙及動用明火,消防器材不準挪作它用,電焊、氣割作業(yè)應按規(guī)定辦理動火審批手續(xù),嚴禁使用電爐。冬季施工必須使用明火、加熱防凍措施時,應指定專人值班。

  第八條:分包方在施工中,應注意地下設施及高低壓架空線路的保護,不得隨意向上(下)拋扔物料,不得隨意挖掘打樁。如因分包方的原因造成地下設施及高低壓架空線路的損失,責任由分包方承擔,并負責全部損失費用。如遇到情況應及時向承包和有關部門聯(lián)系,采取保護措施。

  第九條:工程項目在工作時間和從事生產(chǎn)過程中一旦發(fā)生人員傷亡,要立即逐級上報。發(fā)生事故后,分包單位要立即用最快捷的方式向承包報告,并積極組織搶救傷員,保護好事故現(xiàn)場。如因搶救傷員必須移動現(xiàn)場設備設施,要作出記錄或拍照。

  第十條:分包方要嚴格履行協(xié)議的內(nèi)容,因疏于管理或制度措施不落實,導致的各種事故,所發(fā)生的一切費用及傷亡指標由分包方承擔。死亡、重傷事故的家屬安撫及后事處理工作由死者、重傷所在單位負責。

  第十一條:由于分包方達不到協(xié)議要求的`,承包方一經(jīng)發(fā)現(xiàn),可要求分包方立即進行整改或補充完善。對安全事故隱患、違章作業(yè)、違章指揮等,有權簽發(fā)“違章通知書”和“違章罰款單”;對嚴重違章冒險作業(yè)、嚴重違章指揮、確有隨時危及人員生命和財產(chǎn)安全的情況不聽勸阻時,有權簽發(fā)“立即停工通知書”和“違章罰款單”,分包方應按承包方要求進行整改或補充完善,直至符合約定的條件。對于不服管理或管理不善而導致的違法、違章,承包方可依據(jù)《北京市建設工程施工現(xiàn)場管理問題性質(zhì)的認定及處罰規(guī)定》處以300—3000元的罰款;對出現(xiàn)的輕傷事故每起處5000元罰款,重傷事故處20000元罰款,死亡事故處50000元罰款。隱瞞事故不報或緩報的,追加罰款10000元。

  第十二條:承包方要對安全管理紕漏的、施工現(xiàn)場管理混亂的分包單位進行嚴肅處理,對問題嚴重,屢教不改,甚至不服從管理的分包方,有權解除合同。并由分包方承擔一切經(jīng)濟責任。

  第十三條:分包方不按上級有關規(guī)定和本協(xié)議分別分別職責規(guī)定施工,受到上級主管部門處罰的,承包方有權加倍處罰。

  第十四條:本協(xié)議規(guī)定內(nèi)容與上級規(guī)定相抵觸之處,以上級規(guī)定為準。

  第十五條:本協(xié)議未盡事宜,按上級有關規(guī)定執(zhí)行。

  第十六條:本協(xié)議自雙方負責人(或代表人)簽字蓋章之日起生效,分包合同終止后即告終止。

  第十七條:本協(xié)議與分包合同一樣具有同等效力。

  承包方:北京隆科興非開挖工程有限公司

  項目部/分公司(蓋章)

  責任人(代表人):年 月 日

  分包方:(蓋章)

  責任人(代表人): 年 月 日

安全生產(chǎn)協(xié)議書 篇3

  一、牢記“安全生產(chǎn),人人有責”,樹立“安全第一,預防為主”的思想,接受安全教育,不違反勞動紀律,堅守崗位,不串崗,不酒后作業(yè),禁止到處抽煙,只能在固定的吸煙點吸煙,集中精力進行安全生產(chǎn)

  二、認真學習木工安全技術操作規(guī)程,熟知安全知識,嚴格執(zhí)行安全規(guī)章制度和安全技術措施,不違章作業(yè),不冒險蠻干,拒絕違章指揮。對違規(guī)操作,違反操作規(guī)程的人,要進行處罰。

  三、堅持上班前安全自檢制度,對所使用的腳手架、板,施工環(huán)境中的洞口、安全網(wǎng)、安全掛鉤、安全門、電線等進行全面檢查。排除不安全因素,不符合安全要求不施工,做到加強自我防護。

  四、要嚴格執(zhí)行安全技術施工和安全技術交底,不得任意變更、拆除安全防護設施,用移動電動工具和其它操作機械設備時要做好安全防護。使用吊車時要用鋼板墊好吊車腿,不要站在大臂下面。

  五、正確使用防護用品。要衣著整齊,穿好防滑鞋,佩戴好出入證。拆除模板等高處作業(yè)系好安全帶,并不得拆除任何防護設施,加強自我防護。

  六、基槽開挖注意塌方,要多看一眼留心周邊。。

  七、實行文明施工,不得從高處往地面拋棄物品所用的建筑材料和器材要隨時清理,按類堆放,有條不紊。

  職工簽字

  日期

安全生產(chǎn)協(xié)議書 篇4

  總包單位:開平路以南,江城大道以西,A1-1A1-2地塊一期工程項目部

  分包單位:腳手架班組

  為了強化為施工現(xiàn)場安全管理,保護職工的人身安全、健康和國家財產(chǎn),保障施工生產(chǎn)的順利進行,依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國建筑法》、《建筑工程安全管理條例》,雙方就本工程安全生產(chǎn)達成如下協(xié)議:

  一、總包單位與分包單位的責任

  分包單位在總包單位的區(qū)域內(nèi)施工,在安全生產(chǎn)和文明施工中要執(zhí)行國家及行業(yè)有關安全操作規(guī)程和總包單位的一切安全生產(chǎn)管理制度,服從總包單位的安全生產(chǎn)管理及執(zhí)法人員提出的隱患通知單、技術部門的安全措施交底。

  分包單位施工人員進場前,必須先將現(xiàn)場負責人、施工人數(shù)(包括專職或兼職安全員、特種作業(yè)人員)、分包單位營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、企業(yè)資質(zhì)和委托書等復印件報送總包單位,經(jīng)核實無誤后方可進場施工。

  分包單位進場前,分包單位必須對進場人員進行安全生產(chǎn)、文明施工崗前教育以及經(jīng)總包單位現(xiàn)場教育,要求教育面達到100%。

  嚴禁違章指揮、違章作業(yè),對在施工過程中出現(xiàn)的不安全隱患,總包單位有權下達隱患通知單,并限期改正,對情節(jié)嚴重并不按期整改的,總包單位有權停止分包單位作業(yè),由此產(chǎn)生的一切后果由分包單位負責。

  分包單位自行搭設的固定式腳手架、移動式工具腳手架、電梯井內(nèi)架子、用電線路、手持電動工具等設施,必須嚴格按規(guī)范要求去做,并組織有關部門驗收后方可使用,發(fā)生事故時由分包單位自行負責。

  由總包單位提供給分包方單位使用的施工用電、腳手架及防護設施,須經(jīng)雙方驗收,辦理交接手續(xù)后方可使用,分包單位在使用過程中發(fā)生的任何事幫均與總包單位無關。現(xiàn)場各種防護設施不得隨意拆改,尤其是洞口防護需要打開時,分包單位應事先向總包單位書面提出申請,待批準后方可施工,施工中除設明顯標志外,還應派專人看守監(jiān)護,完工后或下班時應及時封閉好。

  分包單位必須熟知地下管線敷設位置、走向,對于不明管線必須報請總包單位待歸屬地確定、經(jīng)產(chǎn)權單位同意后方可施工。如不按地下管線會簽單施工或發(fā)現(xiàn)不明管線未經(jīng)許可擅自施工造成的地下管線損壞由分包單位自行負責。

  為便于現(xiàn)場管理,按施工工程面積多少,分包單位必須向總包單位交納一定數(shù)額的安全風險抵押金,若不發(fā)生任何事故,待工程結(jié)束后如數(shù)返還分包單位,如分包單位在施工過程中出現(xiàn)隱患或違章并不及時整改而被處罰,罰金將從抵押金中扣除。風險抵押金不足部分由總包單位從分包單位工程款中扣除。

  二、施工人員職責

  施工從員進入施工現(xiàn)場必須按要求正確佩戴好安全帽,兩米以上高處作業(yè)必須系好安全帶。未經(jīng)申請和總包單位同意,禁止私自拆改現(xiàn)場的安全防護、機械防護和臨時用電防護設施。

  現(xiàn)場禁止交叉作業(yè),高處作業(yè)人員嚴禁將工具、配件及各種物體從高處往下拋擲,樓內(nèi)作業(yè)人員嚴禁將垃圾和任何物體從窗口或臨邊往外扔,防止物體打擊傷人。

  施工用電不得亂接亂拉,需要接電時,必須由專職電工進行操作,并在總包單位電工的統(tǒng)一安排下進行,特種作業(yè)人員必須持證上崗,無證上崗人員將視情節(jié)輕重處罰或由總包單位(或甲方)予以辭退。

  文明施工要做到工完場清,材料碼放整齊,廢料運到指定地點堆放整齊,嚴禁亂扔亂拋,防止造成人員傷害和環(huán)境污染。

  三、事故處理

  由于分包單位或分包單位作業(yè)人員違章指揮、違章作業(yè)或設備、設施不完善造成的傷亡事故,由分包單位參照國家現(xiàn)行規(guī)定負責處理,并負責傷、殘、亡的人個及家屬的全部經(jīng)濟補償和善后處理,對總包單位的一切損失負責賠償。

  由于總包單位或總包單位以外的責任造成分包單位作業(yè)人員傷、殘、亡事故,在執(zhí)行事故處理規(guī)定的同時,并參照國家現(xiàn)行政策,由責任單位一次性給予分包單位經(jīng)濟補償,其善后事宜由分包單位處理。

  四、本協(xié)議一式四份,總包單位、分包單位雙方各執(zhí)一份,上報監(jiān)理部、建設單位(甲方)各一份。

  五、此協(xié)議自 20xx 年 7月 20 日至 20xx年6 月 20 日止。

  總包單位(簽章): 分包班組(簽名):

  20xx年7月20日

  法定代表人(簽章): 法定代表人(簽章):

  委托代理人(簽章): 委托代理人(簽章):

  年 月 日

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