安全協(xié)議書

時間：2020-11-16 18:32:22 協(xié)議書我要投稿

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　　在日新月異的現(xiàn)代社會中，協(xié)議書使用的頻率越來越高，簽訂協(xié)議書可以保障自身的權益不被侵害。那么協(xié)議書怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編幫大家整理的安全協(xié)議書8篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

安全協(xié)議書模板錦集八篇

安全協(xié)議書篇1

　　甲方（總包單位）：

　　乙方（出租單位）：

　　丙方（租用單位）：

　　為使施工中電動吊籃正常運轉，確保安全生產，杜絕事故及各類人身傷亡事故，依據(jù)建設部、北京市的有關規(guī)定：《建筑機械使用安全技術規(guī)程》、《北京市建筑工程施工安全操作規(guī)程》、《高處作業(yè)吊籃安全規(guī)則（JG5027-92）》、《高處作業(yè)吊籃用安全鎖（JG5034-93）》、《施工現(xiàn)場機械設備安全管理規(guī)定》，《機械設備安全操作規(guī)程（試行）》，《大型機械及中小型機械租賃使用管理暫行規(guī)定》等，特制訂本協(xié)議。

　　甲、乙、丙三方必須在電動吊籃安裝前簽訂本協(xié)議。

　　一、甲方對現(xiàn)場電動吊籃實行統(tǒng)一管理，乙方全面負責電動吊籃的具體管理工作，丙方全面負責現(xiàn)場操作人員的安全工作和吊籃的安全操作管理。甲、乙、丙三方均應遵守、執(zhí)行建設部、北京市及高陵縣房屋建設有關機械設備安全的規(guī)定。

　　二、進入現(xiàn)場的電動吊籃必須具有出廠廠家統(tǒng)一編號，并按照施工組織設計中規(guī)定的位置、類型、臺數(shù)設置。嚴禁隨意搭設。

　　三、乙方須配備專職的機械管理員負責電動吊籃等機械設備的日常管理，機械管理員應持北京市建委核發(fā)的上崗證。

　　四、乙方負責進場設備的安全性和完好性，若因乙方設備質量問題造成安全事故由乙方負責。乙方負責吊籃操訓作人員的操作培訓及安全教育和技術交底。負責吊籃施工方案的編制，并確保施工方案的可行性和安全性

　　五、丙方租用乙方電動吊籃時，乙方租賃單位必須是具備北京市核發(fā)的資質證書并年檢合格的單位。乙方須將○1租賃單位的資質證書，○2電動吊籃的合格證，○3廠家統(tǒng)一編號等資料原件和復印件報到甲方進行審核，甲方審核同意后丙方方可租賃。丙方指派專人接受乙方技工知道及吊籃的技術培訓，要認真學習安裝技術要領，在以后的安裝拆卸過程中丙方管理電動吊籃操作人員上機操作前，必須認真學習和掌握使用說明書，由廠家進行安全操作培訓，必須按檢驗項目檢驗合格后，方可上機操作，使用中嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程。人員花名冊及證件復印件須報甲方備案。

　　六、乙方單位必須是具有北京市核發(fā)的有相應拆裝資質等級證書的單位，，經甲方審核同意后方可進行拆裝工作，電動吊籃安裝后必須經由甲方、乙方、丙方三方及監(jiān)理單位參加的驗收合格后方可使用。

　　七、乙方應按有關規(guī)定對電動吊籃進行日常維修、保養(yǎng)、管理，且要有明確記錄，并將情況報到甲方。

　　八、電動吊籃司機上崗證復印件、施工電梯負責人、操作規(guī)程、安全標志須掛于明顯位置。其他任何標識不準掛于施工電梯上。電動吊籃的油漆顏色及漆膜新舊程度必須無條件達到甲方要求。

　　九、操作人員作業(yè)時應佩戴安全帽，使用安全帶。安全帶上的自鎖具應扣在單獨懸掛于建筑物頂部牢固部位的保險繩上。酒后、過度疲勞、情緒異常者不得上崗。

　　十、操作人員必須有二人，不允許單獨一人進行作業(yè)，以便突然停電時，可二人分別操作手動下降裝置安全落地。操作人員必須在地面進出懸吊平臺，不得在空中攀緣窗口出入，并且不允許作業(yè)人員從一個懸吊平臺跨入另一個懸吊平臺。

　　十一、電動吊籃施工范圍下方如有道路時，必須設置警示線或安全護欄，并且在附近設置醒目的警示標志或設置安全監(jiān)督員。夜間施工時現(xiàn)場應有充足的照明設備。

　　十二、懸吊平臺上應盡量使載荷分布均勻，并不得超載。不準將電動吊籃作為垂直運輸和載人設備使用。懸吊平臺在運行時，操作人員應密切注意上下有無障礙物，以免引起碰撞或其他事故，向上運行時要注意上限位。在懸吊平臺內進行電焊作業(yè)時，不能把懸吊平臺及鋼絲繩當接地線用，并采取適當?shù)姆雷o措施。

　　十三、安全鎖必須持有出廠檢驗合格證書，并必須在有效期限內使用，如果出現(xiàn)故障或超期，必須由專業(yè)廠修理檢定合格后方可使用。

　　十四、安全帶和保險繩的各項檢測指標均應符合國家標準（GB6095-85）。丙方應選擇有生產資質企業(yè)的產品，而且資料齊全。

　　十五、電動吊籃的電源電纜線應有保護措施，固定在設備上，防止插頭接線受力，引起斷路、短路。

　　十六、鋼絲繩必須使用說明書中規(guī)定的鋼絲繩；鋼絲繩穿繩正確，符合使用說明書中要求；繩、鎖懸掛齊全；鋼絲繩報廢應符合GB5972的規(guī)定。

　　十七、乙方負責按照《施工現(xiàn)場文明施工管理內業(yè)資料》中的規(guī)定內容進行電動吊籃等機械設備資料的建立、整理、存檔。

　　十八、甲方定期或不定期地組織對電動吊籃的安全生產進行檢查，為確保安全生產，對存在的隱患經書面警告無效的，甲方有權按照有關規(guī)定采取相應措施，并對責任者進行處罰。

　　十九、由于丙方不按規(guī)定操作造成電動吊籃事故及人員傷亡，一切責任和經濟損失由乙方負責。甲方將對乙方進行處罰。

　　二十、根據(jù)現(xiàn)場情況的相應條款：

　　甲方責任：

　　1、甲方應提前向乙方提供設備安裝日期。

　　做好場地準備，保證路通、電通(電源按乙方要求設置配電箱)。

　　2、甲方積極配合乙方工作。

　　乙方和丙方責任：

　　1、乙方和丙方需向甲方提供裝拆資質證書和經審批的專項方案

　　2、作業(yè)人員必須經過專業(yè)知識培訓并取得相關證書，乙方需提供證書復印件。

　　3、乙方負責對上崗人員進行安全技術交底，并形成書面資料，被交底人應在資料上簽字。

　　4、乙、丙兩方嚴格遵守甲方的各項管理制度，必須戴好安全帽、安全帶等防護用品。

　　5、在設備安裝、拆卸、維修及使用過程中發(fā)生的事故，經查明原因責任，由責任方負責。

　　6、安裝完畢后，乙方向甲方提供性能完好狀況表，本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商處理。

　　7、乙方負責吊籃的安裝和驗收工作，吊籃安裝合格后經甲方聯(lián)合驗收后方準投入使用。

　　8、在使用過程中，操作人員的安全帶必須扣在生命安全繩上，使用人員因違反《高處作業(yè)吊籃操作規(guī)程》發(fā)生的事故，責任由使用方負責。但因吊籃本身的缺陷或安全裝置失效發(fā)生的事故由乙方負責。

　　10、乙方在安裝、維護、保養(yǎng)、拆除過程中發(fā)生的吊籃機械事故，責任由責任方負責。

　　11、乙方必須保障吊籃完好和安全、按照施工吊籃生產廠家的技術文件安裝、維護、拆除。

　　12、丙方人員不得自行隨意拆除改換吊籃部件。不得限制安全鎖擺臂里程或改裝安全裝置。吊籃在使用過程中，提升機出現(xiàn)異�，F(xiàn)象，電器元件燒壞等情況時，用戶必須停止使用，如若繼續(xù)使用，出現(xiàn)任何問題，責任自負。

　　13、丙方使用吊籃人員應持有關部門頒發(fā)的操作上崗證，身體健康、無高血壓、心臟病、恐高癥等有礙高空作業(yè)的病癥，使用吊籃人員不得飲酒、必須戴安全帽，穿防滑鞋，佩戴安全帶，并將安全帶與獨立的.吊籃安全繩上的安全扣連接牢固，否則責任自負。

　　14、吊籃上裝有易燃品時，丙使用人員不得吸煙，并遠離電焊等火源，否則責任自負。

　　15、每次使用前，丙使用人員應對吊籃配種、懸掛機構進行全面檢查，并在距地面1米左右將吊籃上下升降數(shù)次，確認無誤后方可使用。嚴格按使用說明書要求執(zhí)行。

　　16、嚴禁超載運行，吊籃限乘2人，嚴禁超員，嚴禁垂直運輸使用，違者責任自負。

　　17、收工時蓋好提升機與電控箱，開工前要嚴格檢查，防止異物卷進電機，吊籃10米范圍內不得有高壓電線設施。嚴禁大風、大雨、大雪天氣操作使用吊籃，嚴禁夜間操作使用吊籃！違者責任自負。

　　18、如涉及電焊作業(yè)不得使用吊籃接零，禁止將電焊機放在吊籃上，電焊手把及夾持的電焊條不得觸及吊籃的任何部位，如使用電焊時，提升機上下兩段2米鋼絲繩應用防火材料遮蓋。違者責任自負。

　　19、需要補充的條款。

　　二十一、本協(xié)議（共4頁）一式3份，甲、乙、丙三方各存一份。

　　甲方：乙方：丙方：

　�。ü拢� （公章）（公章）

　　負責人：負責人：負責人：

　　年月日年月日年月日

安全協(xié)議書篇2

　　為貫徹落實黨的安全生產方針，保障外來人員人身安全及礦井長治久安，經胡底煤業(yè)和外來人員共同協(xié)商，簽定如下下井安全管理協(xié)議：

　　一、外來人員必須認真貫徹執(zhí)行國家有關生產法律、法律和行業(yè)技術規(guī)范、嚴格遵守晉煤集團公司和胡底煤業(yè)有關規(guī)章制度。

　　二、外來人員下井過程中因自身原因造成的人身事故或其它損失，全部自負。

　　三、外來人員下井，需有接待部門安排專人陪同、嚴禁單獨下井，以保證外來人員人身安全，外來人員必須服從陪同人員的指揮。

　　四、外來人員入井，嚴禁攜帶煙草和點火物品，嚴禁穿化纖衣服，入井前嚴禁喝酒，井下嚴禁照相和攝像。

　　五、本協(xié)議適用于外來人員下井全過程、外來人員依照本規(guī)定離開胡底煤業(yè)時，本協(xié)議自動廢止。

　　六、本協(xié)議一式三份，安監(jiān)部存檔一份、外來人員，陪同單位各持一份。

　　對口業(yè)務部室陪同人員（簽字）

　　外來單位負責人（簽字）

　　簽訂日期：年月日

安全協(xié)議書篇3

　　為確保項目部車輛道路交通安全，預防交通事故發(fā)生，本著安全第一，預防為主，加強每個駕駛員遵紀守法自覺性，確保交通絕對安全，特與我項目部駕駛員（凡持駕照者）簽訂如下交通安全協(xié)議書：

　　一、駕駛員認真執(zhí)行公司規(guī)章制度，嚴格遵守《道路交通安全法》、《機動車駕駛員文明守則》等交通規(guī)則，樹立安全第一思想，確保人民生命財產安全。

　　二、堅決杜絕駕駛員行車過程中出現(xiàn)超載、超員和超速現(xiàn)象，服從交警部門管理。

　　三、駕駛過程中要做到禮讓三先（先讓、先慢、先停），謹慎駕駛，避免開違章車、賭氣車、疲勞車、英雄車。

　　四、嚴禁工作時間飲酒；不得酒后駕車，一經發(fā)現(xiàn)，立即開除。

　　五、不得開與證駕不符的車輛。

　　六、愛護車輛，堅持定期檢查制度，做好出車“三檢（出車前、出車中、收車后）、四勤”（勤檢查、勤保養(yǎng)、勤緊固、勤潤滑），堅決杜絕病車行駛，確保行車安全。

　　七、大雪大霧等惡劣天氣，原則上不得擅自出車，特殊情況，經領導審批后，方可出行。

　　八、因公外出長時間用車者，每天必須向項目部調度報告行車狀況，做到本人不違法，確保單位不違法超標。如發(fā)生嚴重違法和責任事故，公司視情況嚴肅處理。

　　九、不得擅自將車輛交由非駕駛員駕駛（含車輛外借），如發(fā)生一切交通事故，由本車駕駛員與肇事車駕駛員全權承擔一切后果。

　　項目部蓋章：駕駛員簽字：項目經理簽字：

安全協(xié)議書篇4

各位班主任：

　　王家崗鄉(xiāng)將于20xx年4月17日舉辦中小學春季運動會，屆時我校將以班為單位參加這次運動會，班主任是所在班級的第一責任人，為使運動會順利進行，確保我校學生人身安全，做到安全第一、比賽第二、充分準備、責任到人，特與班主任簽訂如下安全責任書：

　　1、班主任必須向本班運動員就運動會過程中的每個細節(jié)提出紀律要求和注意事項，把安全教育放在首位。必須教育學生在比賽中要聽從指揮。

　　2、班主任必須精心組織，嚴格把關。對所有參賽學生的身體健康狀況，要進行全面細致的了解。對目前身體狀況不適宜做劇烈運動的學生，其運動成績再好也不準參賽。

　　3、班主任必須帶領本班運動員整隊往返學校到比賽場，班主任負責沿途本班運動員的交通安全。

　　4，班主任必須教育本班運動員認真進行準備活動，以防止運動傷害。

　　5、班主任在運動會期間必須始終全程跟班，堅守崗位。運動員有事須向班主任請假。若無班主任同意運動員不得擅自離開運動場。要隨時清點本班運動員人數(shù)，對隨便離開的要及時查明原因。

　　6、比賽過程中，班主任應密切關注運動員身體情況，發(fā)現(xiàn)學生身體出現(xiàn)異常，可強制其停止比賽。學生視自身身體情況可終止自己的比賽，任何人不得阻攔。對長跑項目運動，班主任要安排部分非運動員做好比賽完后的保護工作。

　　7、比賽中，學生應按要求穿好服裝和鞋子，不穿帶有尖利或硬質物體，頭上不要戴各種發(fā)卡。褲子口袋里不要裝鑰匙、小刀等堅硬、尖銳鋒利的物品。盡可能避免運動傷害事故的發(fā)生。

　　8、比賽中，如果出現(xiàn)各種不可預知的緊急情況，由班主任及時組織好學生，聽從大會組委會的統(tǒng)一指揮，按指定的路線有序撤離。

　　9、工作不負責任造成重大事件和不良影響，學校將追究相關責任人的責任。

　　協(xié)議人：

　　日期：XX年XX月XX日

安全協(xié)議書篇5

　　學生的安全重于泰山，我校在抓好教學質量的同時十分重視對學生的安全教育，為了使我們的安全工作做得更加周密，希望家長能配合學校做好對學生各方面的安全教育工作。走讀學生是安全教育的重點，為加強我校走讀生的管理，也為了能讓家長增強安全意識，明確自己的教育責任，確保您子女的安全，按照我校的實際情況特與您簽訂《********中學走讀生安全協(xié)議書》。

　　家長是學生的法定監(jiān)護人，家長對學生的安全負有教育﹑管理和監(jiān)護的責任。子女在走讀期間家長應有以下管理責任：

　　1、學生申請走讀必須經家長同意。學生走讀期間家長作為監(jiān)護人應對子女的交通安全和校外的管理全權負責。

　　2、家長應向學校提供家庭準確的地址和聯(lián)系電話，主動了解學校上課的作息時間，督促子女按時到校學習，參與學校規(guī)定的各項活動。并經常與班主任和老師聯(lián)系，了解子女在校情況。如果家長有失教育管理監(jiān)護職責，造成事故，家長應承擔相應責任。

　　3、走讀學生在上學、放學途中的校外安全責任，應由家長負責管理。學生放學后及放假期間發(fā)生的安全事故，應由學生本人和家長負責，事故責任應當按有關法律法規(guī)或其他有關規(guī)定認定。學生放學后，進網吧、游戲廳等社會娛樂場所出現(xiàn)不良后果，或在社會上交友、參與不健康活動或有危險性活動，出現(xiàn)安全事故應由學生本人和家長負責。

　　4、學生不能按時到校，家長必須向該生所在班級的班主任履行請假手續(xù)。

　　5、學校正常上課期間，學生未到�；蛩阶噪x校，所發(fā)生的安全事故一切后果由學生、家長承擔。

　　6、走讀生晚休由監(jiān)護人或監(jiān)護人指定的人監(jiān)管在家休息，監(jiān)護人或監(jiān)護人指定的人必須督促自己的子女上課時間到學校上課，否則后果自負。

　　7、走讀生離校時，如無家長接送，所發(fā)生的一切事故由學生本人及其家長負責。此協(xié)議書一式四份，家長、學校、班主任各執(zhí)一份，教室公示一份，自簽字之日起生效。

　　我同意走讀，也同意《********中學走讀生安全協(xié)議書》內容。

　　家長（簽字按手�。� 家長聯(lián)系電話：

　　學生（簽字按手印）：家庭住址：

　　班主任（簽字）：

　　分管領導（簽字）：

　　********中學

　　20xx年4月3日

安全協(xié)議書篇6

　　甲方：公司(以下簡稱甲方)

　　乙方：公司員工家屬(以下簡稱乙方)

　　一、此次活動員工家屬成年人均采取自費制度，即出游個人產生的相關費用由其個人承擔(兒童免費)。

　　二、紅螺寺一日游活動為非盈利性質活動，并有一定潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責任均由本人承擔。

　　三、紅螺寺一日游活動是個人自愿參加的活動，建議員工家屬自行購買出游人身意外保險。

　　四、出發(fā)前所有參加活動的員工家屬必須提供真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯(lián)系電話)，簽署《紅螺寺一日游出游活動安全免責協(xié)議書》，甲方及組織者不承擔任何法律、經濟及一切連帶責任。

　　五、如活動前、中、后發(fā)生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟損失而產生的任何法律責任和相關的費用。

　　六、參加活動的員工家屬如有特殊情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任自負。

　　七、凡是共同出行的釣友必須簽署《自助釣魚、出游活動安全免責協(xié)議書》。

　　八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經簽署立即生效直至本次活動結束。

　　甲方(簽字)：xx 乙方(簽字)：xx

X年X月X日 X年X月X日

安全協(xié)議書篇7

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第四十條、第四十一條之規(guī)定，為了明確甲乙雙方的安全管理職責，保障勞務過程中的人身、財產安全，促進勞務承包單位強化安全管理工作，經甲、乙雙方協(xié)商一致，特簽定本協(xié)議。

　　一、勞務項目名稱及勞務期限

　　1、勞務項目名稱：

　　2、勞務期限：

　　二、安全施工

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　　1、甲方委派為該項目施工現(xiàn)場安全負責人，負責該項目施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管工作。

　　2、負責施工現(xiàn)場情況介紹和危險源的識別與告知，向乙方簽發(fā)《安全告知書》，并做好開工前的安全教育及記錄。

　　3、負責施工現(xiàn)場照明電源和安全施工場地的提供，協(xié)助施工單位辦理停、送電手續(xù)和開停設備。

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　　1、乙方委派為該項目施工現(xiàn)場安全員，必須持證上崗，負責該項目施工現(xiàn)場的具體安全管理工作。

　　2、乙方必須提供《營業(yè)執(zhí)照》、《資質證書》、《安全生產許可證》、主要負責人和安全管理人員的《安全培訓合格證書》（原件和復印件）、特種作業(yè)人員名單及《操作證》（原件和復印件）、《安全承諾書》、項目負責人的《授權委托書》、《項目安全管理網絡圖》、《安全施工方案》（必須含有完備的安全措施）、危險作業(yè)意外險的保險材料及甲方要求的其他材料，報甲方審閱。

　　3、乙方與甲方簽訂安全管理協(xié)議后，要服從甲方安全監(jiān)督管理。嚴禁乙方將承包的全部或部分工程肢解以后，轉包給他人。乙方施人員如出現(xiàn)拒不接受監(jiān)督以及強令冒險作業(yè)，甲方有權終止其承包的勞務活動，直至解除與乙方的勞務關系，造成的損失由乙方全部承擔。

　　4、乙方必須落實勞務人員的勞保防護工作，配齊勞動防護用品。進入現(xiàn)場必須按規(guī)定正確佩戴使用好安全帽、安全網和安全帶。嚴禁穿硬底和帶釘易滑的鞋、高跟鞋、拖鞋及赤腳進入施工現(xiàn)場。乙方在路上和施工過程中如果出現(xiàn)人身、設備安全事故，乙方承擔全部責任。

　　5、加強安全教育，未經甲方安全教育培訓的員工不得上崗作業(yè)，違反此規(guī)定的，按照規(guī)定處罰并令其停工。

　　6、特種作業(yè)人員，必須經過專門的安全技術培訓，并持有效資格證上崗操作，無上崗證的（有證而超期未復審的），按有關規(guī)定處罰，并責令停工。

　　7、嚴格遵守用工安全制度，參加勞務人員的年齡年滿18周歲、小于55周歲，確保施工安全。

　　8、架設臨時電源線路必須符合安全要求，杜絕各種電源線拖地使用，電氣設備要有接地接零保護。電動機械和電動手持工具必須設漏電掉閘保護裝置。

　　9、起重設備必須有限位裝置，不準帶病運轉，不準超負荷作業(yè)，不準在運轉中維修保養(yǎng)。

　　10、吊裝施工現(xiàn)場等危險區(qū)域要設有警戒標志，夜間要紅燈示警；建筑工程的樓梯口、通道口必須有防護設施及警示標識。

　　11、施工結束，乙方要把拆除或毀壞的安全設施恢復好，并將施工現(xiàn)場清理干凈，如有剩余材料應通知甲方項目負責人進行回收。

　　12、乙方在簽訂本協(xié)議的同時要向甲方交納5%工程額的安全承諾保證金，金額為元，勞務結束后乙方提供，《竣工驗收報告》，如乙方未違反協(xié)議規(guī)定，則全額退還給乙方，否則甲方有權根據(jù)情節(jié)嚴重程度，扣留部分直至全部安全承諾保證金。

　　13、如果發(fā)生事故，上報責任屬于乙方。

　　14、本協(xié)議未盡事宜，按照國家及地方相關法律、法規(guī)執(zhí)行。

　　甲方代表部門（蓋章）：乙方單位（蓋章）：

　�。�(lián)系電話）：（聯(lián)系電話）：

　　甲方項目負責人（簽字）：乙方項目負責人（簽字）：

　　（聯(lián)系電話）：（聯(lián)系電話）：

　　甲方安全管理辦公室（蓋章）：乙方安全員簽字：

　�。�(lián)系電話）：（聯(lián)系電話）：

　　年月日年月日

安全協(xié)議書篇8

　　甲方(受托方)：

　　乙方(委托方)：

　　此文件為有關責任的豁免、權利的放棄、風險的承擔和賠償?shù)膮f(xié)議。通過填寫此文件，你已經完全獲知和理解以下的條款和內容。你放棄了某些的法律權力量，包括向活動策劃人和同隊成員提起訴訟的權利。

　　請仔細閱讀此合約。

　　首先說明本次活動為非贏利性質自助游活動，不是商業(yè)活動,也不是旅行社組團旅游。全程遵循“自助，互助，AA，環(huán)�！钡脑瓌t。

　　一、風險的承擔

　　我自愿參加此次活動。我理解、我必須同意和簽署此有關責任豁免、權利放棄和風險承擔的協(xié)議，方可參加本次活動。

　　我自愿搭乘同行者的車輛，我知道該車輛有合法的機動車行駛證，該車駕駛員有合法的機動車駕駛執(zhí)照，我相信駕駛員的駕駛能力，同時知道他不對我的安全負責。

　　我知道活動的策劃者只是活動的聯(lián)系人，并不是職業(yè)的領隊、向導或有許可證的急救人員。我知道他和同行的隊友可能并沒有參加過戶外領隊的課程、或急救(包括野外)的培訓和經驗。我知道他們并不對我安全負責。

　　二、關于豁免責任，放棄權利和賠償?shù)膮f(xié)議

　　1.參加此次活動，包括、但不限于，徒步、露營、登山、負重遠行、攀冰、山路乘車、滑雪等，在此我同意，如果因為參加此活動(包括途中)和在活動中使用裝備而收到傷害的話，我放棄追究和要求賠償?shù)臋嗬�，同時免除同隊其他成員的法律責任。

　　2.我理解戶外活動可能對身體和精神方面都有嚴酷的要求，可能包括在崎嶇地帶和惡劣天氣中進行活動，可能遠離救助和醫(yī)療服務，我理解可能要24小時后才能獲得救援，所有救援和醫(yī)療的費用將由我自己承擔。我理解當參加戶外活動時，我有可能面對真實的風險而受到傷害，甚至死亡。這些風險包括跌墜，落石，冰崩，雪崩，閃電，過河，失溫，霜凍，凍傷，咬傷，刺傷，犬咬，野獸襲擊和各種意外。我理解裝備可能會缺陷，而這些缺陷可能會導致我受傷甚至死亡。我清楚獲知活動計劃的聯(lián)系人無法全面預見該活動中所有的風險和不利，我理解以上所列的風險并不完全含括了此次活動中的所有可能的風險，并且同意免責和放棄權利的協(xié)議并不僅限于以上所列的風險中。

　　3.我理解并清楚知道身體活動和裝備的使用是有潛在危害的。我也理解健身和休閑的活動也包含有導致受傷，心臟病和甚至死亡的風險，我知道有可能涉及危險，我自愿參加這些活動和使用活動的裝備。因此，我同意承擔和接受任何和所有的傷害的風險，甚至死亡的風險，并且，我永遠免除此次活動的聯(lián)系人和同行伙伴們的法律責任。

　　4.我同意承擔所有的個人收到傷害的風險，包括癱瘓和死亡，這些風險是可能發(fā)生在往返參加活動的途中，或者是在參加活動的時候。我清楚獲知我已經被提供了自由選擇的權利，可以選擇往返活動地點的交通方式。我同意承擔由于我選擇了自己的交通方式往返活動地點而引起的相關的風險和責任。

　　5.我清楚獲知此次活動的成員都和本人一樣是自愿的參與者，其并不承擔法律責任，意外保險和健康保險等。我了解自行購買保險的意義，以防任何的傷害。

　　6.我理解我能夠通過以下措施來減少我的風險：更加注意環(huán)境，注意我的身體和精神狀況，注意所有與安全相關的衣物和裝備的適用狀況，和只參加哪些自己精神和身體能力之內的活動。我清楚獲知我已經被鼓勵發(fā)展一種好問和懷疑的心態(tài)，去詢問活動的領隊以要求解釋任何我覺得不適的決定。我同意我將不會參加任何的活動，除非我已經仔細考慮過，相信它是安全的，和接受所有的相關風險。

　　我清楚獲知，我的安全是我個人的責任和取決于我的警惕和良好的判斷。我同意和保證，如果，任何時候我相信條件是不安全的，那么我會立刻中斷活動的進一步參加。

　　7.在此我謹宣布我自己身體健康，沒有那些會影響我參加活動或使用裝備的不適，損傷，病痛或其它疾病，除了以下聲明的情況。我清楚獲知，我已經被知會，我需要醫(yī)生批準才能參加活動或使用裝備。我也獲知，我應該進行年度或更頻繁的身體檢查，并咨詢我的醫(yī)生有關我參加體力活動，練習和裝備使用的情況，以便我可以獲得他/她的有關健身活動和裝備使用的建議。我清楚獲知，我要么就進行身體檢查并獲得醫(yī)生的批準去參加活動;要么就決定在沒有獲得醫(yī)生批準的情況下參加活動，并謹在此承擔所有的由參加活動引起的責任。

　　8.我完全理解，在同伴需要協(xié)助的時候，我可能會盡力協(xié)助我的同伴，但這只是在以下情況：在我的判斷中，這是自己力所能及的范圍內，并且不會給自己帶來不合理的危險。我進一步理解到，我沒有法律上的責任去協(xié)助別人，同時，任何我的同伴或者其他成員也沒有任何法律上的責任來協(xié)助我。

　　9.在此次活動中，如果由于我的行為和我的參加而導致了第三方的財產損失或個人傷害，我同意免除所有其他人的賠償責任。

　　10.我理解，對由于我參加活動而導致的我個人的意外事故，病痛和財產損失，活動聯(lián)系人和其他承員不應承擔責任。

　　我同意，一旦簽署，此責任豁免協(xié)議將生效。此協(xié)議同樣有效于我的繼承人、近親、執(zhí)行人、管理人、個人代表和轉讓人。

　　由我以下簽署，我保證：

　　我已經閱讀和理解以上聲明和其條文;

　　我理解參加此次戶外活動相關的風險;

　　我承擔由于選擇了參加此次戶外活動而隨之來的全部責任;

　　我在此特意和有意的聲明，對于由于參加任何和所有戶外運動、旅行和戶外活動而引發(fā)，或與之關連的，任何和所有的法律要求，需求，傷害，活動(包括第三方的法律要求)和無論任何形式和性質的損害，無論這些法律要求是基于某方的疏忽或其它原因引起的，我免除活動聯(lián)系人和同行其他成員的責任。

　　我已經年滿18歲。

　　成員簽名：

　　日期

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