安全協(xié)議書模板七篇
在發(fā)展不斷提速的社會中，我們用到協(xié)議書的地方越來越多，簽訂協(xié)議書是解決糾紛的保障。大家知道協(xié)議書的格式嗎？下面是小編為大家整理的安全協(xié)議書7篇，希望對大家有所幫助。
安全協(xié)議書 篇1
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
第一條本合同所指標(biāo)的為 東升樓1號樓402室
第二條甲方作為聯(lián)系人，負責(zé)和房屋出租方聯(lián)系。乙方向甲方支付房租，享有此套住房內(nèi)一間臥室的完全獨立使用權(quán)，以及公共區(qū)域的共同使用權(quán)。在合同期內(nèi)，若一方需增加合租人數(shù)，必須經(jīng)由雙方協(xié)商并取得另一方同意，且重新訂立合同后方可實施。
第三條租金支付方式：自合同簽訂時日起，乙方一次性向甲方交納房屋使用租金200元以做押金之用，此押金將于合租關(guān)系正常中止時退還乙方。租金支付形式：乙方應(yīng)向甲方支付房屋使用租金/月。
起租日期為**年**月**日至**年**月**日。
第四條共同使用區(qū)域客廳、廚房、衛(wèi)生間、陽臺及區(qū)域內(nèi)的相關(guān)設(shè)施。
第五條第五條合租期間，水、電、煤氣應(yīng)由甲、乙兩方按實際使用人數(shù)以及家電數(shù)量平均攤付。
第六條合租期間，本著和平、友好相處的原則，雙方應(yīng)共同維護居住環(huán)境的衛(wèi)生、安全。不得隨意的干擾對方的私人空間。雙方應(yīng)共同協(xié)商并盡量配合解決合同期內(nèi)所遇實際問題。
第七條如遇朋友來訪，應(yīng)盡量保持安靜，以不干擾對方學(xué)習(xí)、生活為宜。
第八條合同期間，雙方應(yīng)本著節(jié)約的原則，不得浪費水、電、煤氣等。并有義務(wù)共同維護公共設(shè)施。
第九條乙方如需退房，應(yīng)提前十五天告知甲方。
第十條甲方有義務(wù)在與房屋出租方中止合同關(guān)系前十五日通知乙方；并應(yīng)積極配合乙方同房屋出租方簽訂第一承租合同。
第十一條乙方具有續(xù)租優(yōu)先權(quán)。
第十二條除不可抗拒因素外，如甲方提前中止合同應(yīng)向乙方支付200元賠償金。
第十三條在租賃期內(nèi)，若雙方單方面破壞房屋設(shè)施，一切賠償由損壞方支付。若是不可抗拒因素破壞由雙方共同承擔(dān)賠償責(zé)任。
第十四條本合同于簽訂合同當(dāng)日起生效，有效期至合同終止日。
第十五條雙方交換身份證復(fù)印件作為憑證。
第十六條本合同一式兩份，由甲方、乙方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系電話：
安全協(xié)議書 篇2
甲方：北京市均豪物業(yè)管理股份有限公司
�。ㄒ韵潞喎Q甲方）
乙方：
�。ㄒ韵潞喎Q乙方）
為確�！� 】園區(qū)內(nèi)各業(yè)主的人身財產(chǎn)安全，根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《機關(guān)、團體、企事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》、《北京市消防條例》的相關(guān)內(nèi)容，甲乙雙方確認特簽訂本協(xié)議書。
一、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、依據(jù)【 物業(yè)服務(wù)合同】 ,作為【 】消防安全的主要管理者、實施者，應(yīng)切實履行消防安全管理職責(zé)。
2、制定【消防安全協(xié)議書】，并提供給乙方，使乙方對樓宇的消防設(shè)備設(shè)施有一定的了解。
3、定期對園區(qū)內(nèi)的員工進行多種形式的消防宣傳，使全體員工對消防器材的使用、初期火災(zāi)的撲救、火場逃生技巧有一定的認識及熟記報警程序和電話。有權(quán)對乙方的消防安全工作進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，并協(xié)助乙方做好消防安全工作。
4、定期進行安全檢查，有權(quán)要求乙方及時消除火險隱患，對嚴重違反消防安全規(guī)定并拒不整改的，甲方有權(quán)提請消防機關(guān)進行處理。安全檢查以公共區(qū)域及公共設(shè)施設(shè)備為主。
5、定期對固定消防設(shè)備設(shè)施保養(yǎng)、維護，出現(xiàn)問題及時檢修。
6、乙方區(qū)域若發(fā)生火災(zāi)，在業(yè)主或相關(guān)授權(quán)人未開戶門且情況緊急的情況下，甲方在與乙方聯(lián)系的同時有權(quán)以非常規(guī)手段進入火災(zāi)現(xiàn)場，由此給乙方造成的損失甲方不負承擔(dān)任何責(zé)任，但完成任務(wù)后，甲方應(yīng)對現(xiàn)場進行封閉，并及時向乙方通報。
7、及時向乙方轉(zhuǎn)達消防監(jiān)督部門對園區(qū)內(nèi)消防工作的布署和要求及有關(guān)消防工作的各類文件。轉(zhuǎn)達方式為布告或客信。
8、有義務(wù)依據(jù)《消防安全管理規(guī)定》對違反規(guī)定的任何人及責(zé)任人進行糾正和批評教育，并視情節(jié)輕重處罰違約金等。
二、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、自覺遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和甲方制定的【消防安全協(xié)議書】，配合甲方共同做好社區(qū)內(nèi)消防安全工作。
2、禁止在園區(qū)內(nèi)吸煙。
3、有權(quán)對甲方的消防安全管理提出意見，合理化建議。
4、應(yīng)接受并積極參加甲方專門組織的消防安全講座。
5、必須愛護園區(qū)內(nèi)的消防設(shè)備設(shè)施，如果由于乙方責(zé)任造成各類消防設(shè)備設(shè)施損壞，應(yīng)由乙方負責(zé)賠償。
6、乙方如在戶內(nèi)進行裝修施工，應(yīng)向甲方提出申請，得到審批后，辦理室內(nèi)裝修有關(guān)手續(xù)后才能施工。施工期間嚴格遵守、執(zhí)行各項安全管理規(guī)定。按照額定功率使用電器設(shè)備，確保電線、插頭及插座質(zhì)量符合有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)。施工裝修材料必須符合各項消防安全標(biāo)準(zhǔn)。
7、乙方對戶內(nèi)的消防安全負責(zé)，如果乙方戶內(nèi)發(fā)生火災(zāi)，由引起火災(zāi)的責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并應(yīng)賠償給其他方造成的經(jīng)濟損失。
8、本協(xié)議自簽定之日起至乙方產(chǎn)權(quán)變更后為止，新產(chǎn)權(quán)人須則另行簽定本協(xié)議。乙方使用人更換，本協(xié)議依然有效。
本協(xié)議自簽字之日起生效，雙方各執(zhí)一份，未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
甲方：北京市均豪物業(yè)管理股份有限公司 乙方：
代表人： 代表人：
�。ê炞�、蓋章） （簽字、蓋章）
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
安全協(xié)議書 篇3
甲方：姓名（或名稱）
住址
身份證號：
電話：
乙方：姓名（或名稱）
住址 身份證號：
電話：
甲方將位于 的自住用房建設(shè)施工工程經(jīng)雙方協(xié)商承包給乙方，為明確乙方在承攬建筑甲方房屋中的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合該工程具體情況，雙方本著平等、互利、誠信原則，確保建房過程中堅持安全、優(yōu)質(zhì)、高效、低耗原則，現(xiàn)經(jīng)雙方充分協(xié)商，同意簽訂本合同，以期共同遵守。
一、施工安全
1、乙方在施工過程中要特別注意安全，杜絕一切安全事故，并承擔(dān)由于自身安全措施不到位或管理不力等造成的事故責(zé)任和由此發(fā)生的一切費用。如有此類情況出現(xiàn)，責(zé)任一概與甲方無關(guān)。
2、乙方應(yīng)對所有人員進行施工安全教育和監(jiān)督，控制好各種可能存在的危險因素，消除安全事故的隱患，隨時對工程安全、進度、質(zhì)量三大要素加強全面檢查和督促，確保安全和工程質(zhì)量。
二、、雙方權(quán)利義務(wù)
�、奔追截撠�(zé)提供石灰、磚、水泥、沙子、水源、鋼材等建筑材料。
�、惨曳骄哂袕氖罗r(nóng)村房屋建設(shè)的成熟經(jīng)驗，負責(zé)施工建設(shè)并交付建房成果。當(dāng)事人明確，雙方不存在雇傭關(guān)系。 ⒊攪拌機、震動器等施工機械以及模板、腳手架等所有勞動工具由乙方自帶，費用由乙方自理。 ⒋甲方負責(zé)沙土回填。
三、付款方式
⒈工程款結(jié)算方式：以建房面積計算，現(xiàn)澆包干220元／平米。
�、哺犊顣r間：第一次付款在施工基礎(chǔ)完工，第二次付款在一樓蓋板完工，第三次付款在房屋峻工并經(jīng)甲方檢驗后7天內(nèi)給付。
四、本協(xié)議自甲、乙雙方在本協(xié)議文本上簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各一份，見證人一份。 甲方簽字或蓋章： 乙方簽字或蓋章： 見證人簽字或蓋章：
簽約時間： 年 月 日 （公歷／農(nóng)歷） 地 點：：
安全協(xié)議書 篇4
為了全面履行甲乙雙方簽訂的《建設(shè)工程總承包施工合同》，特簽訂本協(xié)議。
一、工程概況
工程名稱：
工程地點：
工程內(nèi)容：
承包范圍：
承包方式：采用“包清工(部分包工包料)”的方式，進一步明確在施工過程中甲乙雙方各自的安全責(zé)任，保護施工人員的安全和身體健康，防止因工傷亡事故的發(fā)生。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定簽訂本協(xié)議書。經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，與分包合同具有同等法律效力，雙方應(yīng)認真履行。
二、甲乙雙方共同責(zé)任
1.甲乙雙方共同遵守國家和地方有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)定，認真執(zhí)行國家、行業(yè)、企業(yè)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
2.在甲方的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，組成施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，定期召開安全工作會議，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和群防群治制度，制定各項安全生產(chǎn)規(guī)章和安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任，形成一體化的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理體系和保證體系，并按照職責(zé)分工抓好落實工作。
3.堅持“安全第一，預(yù)防為主”的方針，不得違章指揮和違章作業(yè)。在組織施工生產(chǎn)時先落實安全保護措施，防止事故發(fā)生。
4.抓好安全教育，嚴肅安全紀(jì)律，規(guī)范安全行為，凈化作業(yè)環(huán)境，禁止野蠻施工，防止施工擾民。
5.發(fā)生事故時，應(yīng)立即采取措施保護現(xiàn)場，搶救傷員，防止事故擴大，并及時報告上級主管部門，組成事故調(diào)查小組，查明事故原因，確定事故責(zé)任，按照“三不放過”的原則擬訂改進措施，提出對事故責(zé)任者的處理意見。
三、甲方的具體責(zé)任
1.甲方對施工現(xiàn)場安全管理負責(zé)。組織指揮現(xiàn)場安全生產(chǎn)，向乙方公布本企業(yè)、本施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。檢查乙方安全生產(chǎn)保證體系和規(guī)章制度，對乙方安全生產(chǎn)實施監(jiān)督管理。
2.編制工程項目安全施工組織設(shè)計，并分解到乙方分包項目。組織指導(dǎo)乙方編制分包工程內(nèi)容的安全施工方案，制定安全技術(shù)措施并監(jiān)督實施。
3.在安排乙方工作時針對其施工內(nèi)容、工藝要求，提出施工方法和安全操作規(guī)程，提供必要的安全保護設(shè)施。以書面形式向乙方施工負責(zé)人進行安全技術(shù)交底，交底由甲、乙雙方負責(zé)人和安技人員簽字備案。施工中監(jiān)督乙方按交底內(nèi)容實施。
4.對乙方現(xiàn)場員工進行登記造冊，復(fù)驗身份證件，發(fā)放胸卡，按名單進行“三級”安全教育，建立安全教育檔案。對分包單位的特種作業(yè)人員資格進行驗證。協(xié)助乙方做好特種作業(yè)人員的培訓(xùn)、考核、持證上崗等管理工作，制止非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)。
5.向乙方提供良好的、確保安全生產(chǎn)的勞動作業(yè)環(huán)境，所提供的電氣設(shè)備、機械、工器具、架設(shè)機具、安全防護用品等必須符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)乙方檢驗合格后，辦理書面交接驗收手續(xù)，一式兩份，甲乙雙方分別存查，并監(jiān)督乙方安全使用。
6.對乙方自帶機具、設(shè)備、安全防護用品等進行技術(shù)指標(biāo)、安全性能檢驗，合格者方可進入施工現(xiàn)場。監(jiān)督乙方正確安裝使用和拆除。
7.對乙方施工工序、操作崗位的安全行為進行日常監(jiān)督檢查，糾正違章指揮和違章作業(yè)。發(fā)現(xiàn)嚴重的違章違紀(jì)和事故隱患，應(yīng)立即責(zé)令停工，監(jiān)督整改并按雙方商定的管理辦法進行處理。嚴重者終止合同，清退出場，所造成的一切經(jīng)濟損失由乙方承擔(dān)。
8.合同終止工程結(jié)算時，甲方安全技術(shù)部門應(yīng)出具《安全評價書》。無安全評價書者不能結(jié)算。
9.對施工現(xiàn)場的各種安全設(shè)施和勞動保護用品定期進行檢查和維護，及時消除隱患，保證其安全有效。
10.提供符合衛(wèi)生、通風(fēng)、照明等要求的員工生活環(huán)境，在容易發(fā)生火災(zāi)的地區(qū)，設(shè)置靈敏有效的消防器材。
11.一旦發(fā)生傷亡事故按規(guī)定立即報告有關(guān)部門。
12.其他。
四、乙方的具體責(zé)任
乙方在甲方的統(tǒng)一指揮監(jiān)督下對本單位施工安全工作直接負責(zé)。按其職責(zé)分工，具體履行以下責(zé)任。
1.接受甲方的指揮和監(jiān)督，遵守甲方的安全管理制度，參加工地安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，出席安全工作會議，執(zhí)行會議決定。
2.按照甲方的統(tǒng)一管理規(guī)定制定本單位的安全目標(biāo)責(zé)任和管理規(guī)章制度，并向甲方備案。
3.根據(jù)甲方安全施工組織設(shè)計，編制本單位分包工程范圍的安全施工方案和安全技術(shù)措施，按規(guī)定提取和使用安全技術(shù)措施費，報甲方審批執(zhí)行。
4.對本單位的施工人員應(yīng)登記造冊，如實向甲方報告，接受甲方的安全教育，發(fā)生人員調(diào)整時，要迅速報告甲方，并進行安全教育，未經(jīng)安全教育的不得進入施工現(xiàn)場，不得錄用無身份證件的人員和童工。
5.按規(guī)定要求設(shè)置安全技術(shù)管理人員(50名施工人員以上的應(yīng)設(shè)專職安全技術(shù)管理人員;不足50人的應(yīng)指定兼職安全技術(shù)管理人員，各施工班組應(yīng)設(shè)一名兼職安全員)，負責(zé)操作中的安全檢查。
6.負責(zé)班前安全教育和工種交換的安全教育。下達施工任務(wù)時，應(yīng)進行有針對性的安全技術(shù)交底，檢查操作人員安全著裝;發(fā)生交叉作業(yè)時，應(yīng)先報告甲方，并進行監(jiān)護。不得安排非特殊工種人員從事特殊工種作業(yè)，不得安排患有高血壓、心臟病及其他不適于高處作業(yè)的人員從事高處作業(yè)。
7.向甲方申報自帶的勞動保護用品及機具、設(shè)備，經(jīng)檢驗合格后使用。禁止任何人私自拆除安全防護設(shè)備或設(shè)施。
8.設(shè)置必要的員工生活設(shè)施，并符合衛(wèi)生、通風(fēng)、照明等要求，員工的膳食、飲水供應(yīng)等符合衛(wèi)生要求。
9.在容易發(fā)生火災(zāi)的.地區(qū)施工動火時，應(yīng)事前向甲方申請，得到書面批準(zhǔn)并采取有效的防護措施后，才可施工。存儲、使用易燃易爆器材時，應(yīng)當(dāng)采用特殊的消防安全措施。
10.教育本單位員工遵章守紀(jì)，不得違章指揮和違章操作。施工中如因乙方施工人員違章指揮、違反紀(jì)律、違反安全操作規(guī)定而發(fā)生傷亡事故，其損失由乙方負責(zé)，給甲方造成損失的應(yīng)負責(zé)賠償。
11.乙方須嚴格按照甲方安全技術(shù)交底要求進行施工，否則出現(xiàn)人身傷亡事故由乙方自負。
五、此協(xié)議作為分包合同附件，具有同等法律效力，一式兩份。
甲方：(章) 乙方：(章)
法定代表人： 法定代表人：
或委托代理人： 或委托代理人：
年 月 日 年 月 日
安全協(xié)議書 篇5
為了加強公司對上下班人員交通安全管理，預(yù)防和減少不安全事故的發(fā)生。按照公司要求公司員工必須簽訂《員工上下班交通安全協(xié)議》協(xié)議內(nèi)容如下：
一、遵守國家交通法規(guī)，不闖紅燈，不逆道行駛。
二、員工上班時間嚴禁擅自離廠，以避免意外事故發(fā)生。如發(fā)生意外，責(zé)任自負。
三、離開工作單位后發(fā)生的任何不安全事故（隱患），并由此產(chǎn)生的一切糾紛，公司概不負責(zé)，一律由本人自行處理。
四、本人在上、下班途中若發(fā)生人身安全責(zé)任事故、交通事故均與公司無關(guān)。
五、上班期間，若私人車輛丟失、被盜等均屬個人責(zé)任，與公司無關(guān)。
六、以上條款本人將嚴格遵守，本協(xié)議從簽訂之日起生效，如果違反以上協(xié)議造成的一切事故均由自己負責(zé)，公司不承擔(dān)任何責(zé)任。
協(xié)議單位：協(xié)議員工：
年月日
安全協(xié)議書 篇6
甲方：新世界有限公司
乙方：(業(yè)主/住戶)
為堅決貫徹《中華人民共和國消防法》的實施和執(zhí)行，落實“預(yù)防為主，防消結(jié)合”的消防方針，嚴格消防監(jiān)督管理，加強消防管理力度，防止火災(zāi)發(fā)生，減少火災(zāi)損失，保障新世界“夢湖香郡”別墅社區(qū)（簡稱本社區(qū)）的正常生活秩序及人員、財產(chǎn)的安全，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國消防法》及武漢市地方消防安全法規(guī)的要求，特簽訂本消防安全協(xié)議書，具體約定如下：
一、根據(jù)“誰主管、誰負責(zé)”的消防責(zé)任界定原則，甲方將本社區(qū)屬乙方購買所有或居住的夢瀾軒 幢住宅房屋范圍的消防安全保障工作分割委托給乙方負責(zé)。
二、甲方責(zé)任義務(wù)：
1. 負責(zé)本社區(qū)消防安全防范的組織工作，定期開展消防安全知識宣傳和消防逃生演習(xí)活動，定期安排防火檢查，對火災(zāi)隱患及時上報或整改。
2. 負責(zé)本社區(qū)公共消防設(shè)施設(shè)備的管理維護工作，貫徹執(zhí)行各項消防管理規(guī)定，認真落實安全管理措施。
3. 負責(zé)在本社區(qū)發(fā)生火警時及時組織撲救和協(xié)助**消防部門進行消防滅火施救工作。
4. 其它作為本社區(qū)物業(yè)管理企業(yè)所應(yīng)承擔(dān)的消防責(zé)任義務(wù)。
三、乙方責(zé)任義務(wù)：
1. 積極支持配合和參加甲方組織的消防安全防范活動，自覺培養(yǎng)消防意識宣傳消防重要性。
2. 不在所屬住宅房屋或車輛內(nèi)貯藏保存易燃易爆危險物品。
3. 不違規(guī)使用電器、不超容量用電和不違規(guī)使用液化氣、管道煤氣等燃氣具。
4. 教育和培養(yǎng)家庭成員特別是小孩學(xué)習(xí)消防逃生技能、會報警、不玩火和不燃放煙花爆竹。
5. 遵守裝修工程消防安全管理規(guī)定和工程施工安全技術(shù)規(guī)范。
6. 在有火警緊急情況下能冷靜準(zhǔn)確向119報警并滅火、指引和協(xié)助他人逃生。
7. 其它作為本社區(qū)業(yè)主或住戶所應(yīng)承擔(dān)的消防責(zé)任義務(wù)。
四、甲乙雙方對上述各項消防安全管理責(zé)任義務(wù)應(yīng)認真執(zhí)行，若有違反，承擔(dān)相關(guān)法律后果。
五、本協(xié)議未盡事宜，可由雙方約定簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。
六、本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
安全協(xié)議書 篇7
安葬協(xié)議書
甲方：XXXXXX
乙方：XXX(死者姓名)親屬（XXX）
道路交通事故經(jīng)過：
20xx年4月22日 ，XXX在未依法取得機動車駕駛證的情況下，駕駛一輛未依法注冊登記和未按規(guī)定投保機動車第三者責(zé)任強制保險的普通二輪摩托車，搭乘XXX，沿XX縣XX鎮(zhèn)XX路由西往東行駛。11時01分，車輛行駛至XX縣XX路與幸福路交叉路口時，與沿幸福路自北往南行駛的由XXX駕駛的XXX小型轎車（乘坐XXX）發(fā)生垂直相撞，造成XXX當(dāng)場死亡，XXX、XX受傷及兩車受損的道路交通事故。
道路交通事故安葬協(xié)議：
經(jīng)雙方共同協(xié)商，XXX縣道路交通事故人民調(diào)解委員會組織調(diào)解，就XXX安葬事宜達成如下一致協(xié)議：
1、甲方先行墊付現(xiàn)金人民幣叁萬伍仟圓整（￥35000.00元）給乙方用于安葬，由彭萬成、熊延英領(lǐng)�。�
2、乙方親屬領(lǐng)取墊付的安葬費用人民幣叁萬伍仟圓整（￥35000.00元）后，負責(zé)組織實施彭仕云的安葬事宜，且務(wù)必在XXX年XX月XX日之前將XXX遺體運回XXX家中進行安葬；
3、有關(guān)XXX的的相關(guān)賠償事項，待XXX的安葬事宜完畢后，由XX縣道路交通事故人民調(diào)解委員會在交通事故責(zé)任認定書生效后，擬定于XX月XX日組織當(dāng)事雙方進行調(diào)解，如遇有對認定書不服，調(diào)解順延；
4、本協(xié)議書雙方簽字后，應(yīng)當(dāng)自覺履行，不得違反； 本協(xié)議一式三份，由甲乙雙方和桑植縣道路交通事故人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份，當(dāng)事人簽字即視為同意本協(xié)議。 甲方：______________、______________
乙方：______________、_____________
在場人：___________________________
XXXX年XX月XX日
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