【精選】安全協(xié)議書7篇
在日常生活和工作中,人們運用到協(xié)議書的場合不斷增多,簽訂協(xié)議書能夠最大程度的保障自己的合法權(quán)利。那么相關(guān)的協(xié)議書到底怎么寫呢?下面是小編為大家整理的安全協(xié)議書7篇,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
安全協(xié)議書 篇1
因昆明市軌道交通3號線西標(biāo)段工程施工,本協(xié)作隊的所有員工必須遵守中國中鐵昆明軌道交通3號線西標(biāo)段六分部的各種規(guī)章制度,具體承諾如下:
一、 落實安全防火責(zé)任制,做到各崗位、各部位安全防火責(zé)任明確,落實到人。
二、 建立健全安全施工管理規(guī)定和消防安全制度,經(jīng)常性地對施工人員進(jìn)行治安和防火安全教育,提高安全意識;經(jīng)常進(jìn)行內(nèi)部自查,及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患。
三、 施工隊伍進(jìn)入施工現(xiàn)場后的三日內(nèi),必須向六分部提供相關(guān)資料和施工人員登記表,并隨附身份證復(fù)印件及兩張一寸免冠照;
四、 施工人員應(yīng)遵守各項管理規(guī)定,嚴(yán)禁、打架斗毆、酗酒鬧事和私拿、損壞公物;不得擾亂公共秩序,影響他人工作、正常生活;
五、 實行每日防火巡查,并建立巡查記錄;
六、 根據(jù)需要配置合理的消防設(shè)施和器材,做到放置醒目,完好有效,人人會使用;
七、 施工過程中,如果需要動用明火,必須提前到六分部進(jìn)行申報;同事做到不亂拉亂接電線,不適用違章電器,不違規(guī)操作,不擅自使用明火,嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度;
八、 施工現(xiàn)場不得占用消防通道,不得破壞原有的消防設(shè)施,嚴(yán)格管理易燃易爆物品,及時清理建筑垃圾。
單 位:
責(zé)任人:
年 月 日
此承諾書一式二份,一份施工單位持有,一份協(xié)作隊伍負(fù)責(zé)人持有,自簽訂之日起生效,至此工程項目竣工驗收結(jié)束。
安全協(xié)議書 篇2
學(xué)生社團(tuán)外出活動安全承諾書鑒于有機會在(時間)參加比賽及其相關(guān)活動(以下統(tǒng)一簡稱為“活動”),本人_________(若是未成年人,則為該未成年選手的法定監(jiān)護(hù)人)以自己的名義(或代表該未成年選手)聲明如下:
1、本人完全明白本人或該未成年選手活動存在的各項風(fēng)險(包括人身、經(jīng)濟(jì)損失及其他可能出現(xiàn)的損失的風(fēng)險),前述風(fēng)險既可能因本人或該未成年選手自己的作為或不作為或過失而造成,也可能因他人的作為、不作為或過失而造成,或者因?qū)顒拥挠嘘P(guān)設(shè)備、設(shè)施、道具或場區(qū)的狀況條件不熟悉以及活動的規(guī)則造成;
2、承擔(dān)本人或該未成年選手人身及財產(chǎn)損失方面、本人或該未成年選手參加活動所導(dǎo)致的或由于前述活動而產(chǎn)生的任何和所有風(fēng)險;
3、本人保證在活動開始前已將本次活動的詳細(xì)情況告知父母或法定監(jiān)護(hù)人,并征得了他們的同意;
4、承諾不會就人身或財產(chǎn)損失向目前就讀學(xué)校廈門大學(xué)嘉庚學(xué)院以及院系等提起關(guān)于無過錯責(zé)任和間接責(zé)任的訴訟或有關(guān)賠償請求。
本人保證已閱讀和理解并自愿作出上述聲明。
學(xué)生姓名:____________
身份證件號碼:___________________
參賽當(dāng)日年齡:__________
簽字:_____________
日期:__________
父、母親/監(jiān)護(hù)人姓名:__________
身份證號碼________________
簽字:______________
日期:________________
安全協(xié)議書 篇3
本活動是以安全、環(huán)保、自助、自律、平等、節(jié)約為宗旨的自發(fā)性戶外活動和驢友聚會,以非商業(yè)自助性質(zhì)的旅游為目的。
加入聚會的資格:
1、參加人須年滿十八周歲,具有完整獨立的行為能力(年滿十六周歲不滿十八周歲須有監(jiān)護(hù)人帶領(lǐng)或監(jiān)護(hù)人同意且簽署此協(xié)議)。
2、認(rèn)同并擁護(hù)活動的宗旨及戶外結(jié)伴騎行免責(zé)協(xié)議和免責(zé)協(xié)議書。
3、具有良好的團(tuán)隊合作精神。
財務(wù)管理:
1、支出奉行AA制的原則。
2、集體活動(交通、住宿、就餐等)統(tǒng)一支出(AA制分?jǐn)?小朋友半費或全費(視大小而定)。
4、財務(wù)人員由召集者、或其他大家認(rèn)可的成員擔(dān)任。
5、財務(wù)人員有責(zé)任在活動結(jié)束后公布明細(xì)。
6、個人所帶物品請個人好好保管,遺失自負(fù)與財務(wù)人員無關(guān)。
召集者的權(quán)利:
1、安排聚會地點和時間; 2、根據(jù)安排限制參加活動的最多人數(shù); 3、出于安全原因控制參加活動的男女性別比例; 4、出于安全原因勸阻不適合的人員參加該次活動; 5、要求參加活動的人員自己準(zhǔn)備裝備;
6、在活動中根據(jù)天氣、隊員狀態(tài)修改活動計劃;
7、要求隊員在活動過程中聽從安排。
召集者的義務(wù):
1、根據(jù)報名先后接納參加活動的人員(不適合活動的除外) ;
2、在活動過程中提醒大家注意環(huán)保;
3、對于因活動所需要而搜集的個人信息(真實姓名、性別、通訊方式、身份證號碼等)的保密,所有信息僅用于該次活動;
4、依據(jù)費用AA制的原則舉辦活動。
參加者的權(quán)利:
1、選擇活動;
2、在活動之后對活動情況進(jìn)行評論;
3、了解活動的費用情況。
4、在活動中可提出活動建議。
參加者的義務(wù):
1、在活動中聽從召集者的安排;
2、在活動中注意環(huán)保;
3、在需要的時候協(xié)助召集者做好輔助工作(帳務(wù)、收尾等);
4、在活動中相互協(xié)助,保證活動的安全和順利開展;
5、準(zhǔn)時到達(dá)集合地開始活動;
6、在活動后保密你所知的其他人員的個人信息(真實姓名、性別、通訊方式、身份證號碼等)。
免責(zé)條款
1、本活動屬于非贏利性質(zhì)自助出行活動,當(dāng)由于意外事故,突發(fā)氣候變化和急性疾病等不可預(yù)測因素造成身體損害時,團(tuán)隊的發(fā)起者和同行者有義務(wù)盡力救助,但如果造成了不可逆轉(zhuǎn)的損害,團(tuán)隊的其他成員不負(fù)擔(dān)任何責(zé)任。團(tuán)隊的任何一名隊員都應(yīng)本著:盡力救助,風(fēng)險自擔(dān)的原則參加活動,活動發(fā)起者和組織者亦不承擔(dān)任何法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任;
2、凡報名參加者均視為具有完全民事行為能力的人,如在活動中發(fā)生人身損害后果,團(tuán)隊的發(fā)起者和同行者不承擔(dān)賠償責(zé)任,由被損害人依據(jù)法律規(guī)定和本聲明依法解決,凡報名者均視為接受本聲明;
3、代他人報名者,被代者如在活動中遭受人身損害,組織者、領(lǐng)隊同樣不承擔(dān)任何賠償責(zé)任;
4、由于現(xiàn)在沒有與戶外活動相應(yīng)的保險,活動組織者也沒有義務(wù)代為購買保險;我們不是旅行社,所以也不能購買旅行保險,所以建議大家自行購買商業(yè)的人身旅行意外保險;
5、我們參加活動前,必須事先與自己的家屬溝通,取得家屬的理解和支持,同時知道并同意該免責(zé)聲明。參加人簽名后視作其家屬也已知情并同意,否則后果由參加者自負(fù);
6、自駕車活動期間一旦發(fā)生交通意外,同車搭乘者認(rèn)可只在該車已投保的保險范圍內(nèi)接受賠償,不再另行向該車主人或司機索賠;
7、在參加涉水的活動時,參加者必須事先明確申明自己能否游泳,讓組織者和同行人知道;不會游泳者必須自行攜帶救生工具并不得單獨在水邊游玩,如無申明者視作能游泳責(zé)任自負(fù);
8、該免責(zé)聲明必須參加者自己認(rèn)真閱讀認(rèn)可,代為報名者視作已溝通并被授權(quán),否則代報名者承擔(dān)后果;
9、如惡意侵犯他人或其它涉及犯罪行為,則不在此免責(zé)范圍內(nèi),必須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任;
10、所有參加活動的參與者應(yīng)發(fā)揚團(tuán)結(jié)互助、助人為樂的精神,在力所能及的范圍內(nèi)盡量給予他人便利和幫助。但任何便利和幫助的給予并不構(gòu)成法律上的義務(wù),更不構(gòu)成對其他參與者損失或責(zé)任在法律上分擔(dān)的根據(jù);
11、自駕游一切活動的車輛、設(shè)施以及有關(guān)裝備屬于參加者自己所有,所產(chǎn)生的一切安全風(fēng)險及責(zé)任由參加活動者自行獨立承擔(dān);搭車人自愿放棄向本車輛所有權(quán)人或者駕駛員索取賠償和追究法律責(zé)任的權(quán)利 ,自己負(fù)責(zé)治療和處理交通事故帶來的傷害?紤]到自駕游有一定的危險性,強烈建議參加者自行購買意外傷害保險;
12、該免責(zé)聲明目的是為活動發(fā)起人組織者和同行者再次明確自駕游活動的風(fēng)險,提高自律能力和抗風(fēng)險能力,免除一些不必要的后果,讓自駕游活動更安全更快樂。
注:謝絕團(tuán)隊精神缺乏的人參加我們組織的騎友活動!!!
簽訂人:.....
....年.... 月 ....日
安全協(xié)議書 篇4
甲方:幼兒園
乙方:XX
XXXX年XX月XX日,甲方(幼兒園)組織進(jìn)行戶外親子活動,乙方為甲方園內(nèi)XX小朋友的監(jiān)護(hù)人(父親或母親),陪同幼兒參加戶外親子活動,為明確雙方權(quán)利義務(wù),保證幼兒安全,特與乙方約定如下:
1、甲方組織進(jìn)行戶外親子活動,應(yīng)承擔(dān)下列職責(zé):
。1)、對乙方進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。
。2)、提供適宜的醫(yī)療、衛(wèi)生等條件。
。3)、協(xié)助乙方對幼兒進(jìn)行管理和教育。
。4)、向乙方提供適宜的聯(lián)系方式,以便緊急情況發(fā)生時可以相互聯(lián)系。
2、乙方作為XX的監(jiān)護(hù)人(父親或母親),全程參加由甲方組織的戶外親子活動,保護(hù)幼兒的身體健康,照顧幼兒的生活,應(yīng)為幼兒參加活動的安全負(fù)責(zé)。乙方應(yīng)在活動中履行下列監(jiān)護(hù)義務(wù):
。1)、遠(yuǎn)離河流、水塘等地,尤其是沒有任何防護(hù)設(shè)施的地方;
。2)、不帶幼兒在靠近馬路的地方玩耍;
(3)、注意地面是否有障礙物,如果有臺階、石塊、磚頭、塑料袋等容易絆倒幼兒的東西,帶著幼兒繞開;
。4)、地面是否濕滑,有青苔、積水的地方要告訴幼兒繞過去;
(5)、如果幼兒要玩水,乙方一定要寸步不離地看護(hù)。
(6)、出發(fā)前告訴幼兒要去什么地方,要注意些什么等等;
(7)、不是所有的游戲都適合你的幼兒,父母要會判斷,如果覺得不安全,一定要明確地阻止幼兒;
。8)、到了目的地,父母不要只顧拍照、談天,哪怕是在視野開闊的平地,視線也不要離開幼兒;和幼兒一起玩耍時,更要時刻提醒幼兒,對幼兒進(jìn)行管理和教育。
(9)、乙方應(yīng)配帶手機等通訊工具,并將號碼告知聯(lián)系人。乙方應(yīng)遵守甲方的管理與要求,與甲方的老師保持適宜的距離,并適時保持聯(lián)系。
。10)、自備適宜的交通工具,保證交通工具的安全。
3、責(zé)任承擔(dān):
。1)、監(jiān)護(hù)人違反監(jiān)護(hù)職責(zé)和安全協(xié)議書,給幼兒造成的傷害或損失,由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。
。2)、若有證據(jù)證明是甲方或員工的故意行為造成幼兒權(quán)益遭受侵害的,由甲方承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
安全協(xié)議書 篇5
為落實省指及公司安全生產(chǎn)工作會議精神,強化安全責(zé)任意識,切實加強安全生產(chǎn)管理,貫徹執(zhí)行“安全第一,預(yù)防為主”的方針,正確處理安全、質(zhì)量、進(jìn)度之間的關(guān)系,有效地將安全生產(chǎn)隱患消滅在萌芽狀態(tài),實現(xiàn)安全、優(yōu)質(zhì)、高效的施工目標(biāo),安徽省路港工程公司黃塔(桃)高速公路01標(biāo)項目部(以下簡稱甲方)與起重班組(以下簡稱乙方)特簽定“安全管理責(zé)任書”如下:
一、安全管理目標(biāo)
安全生產(chǎn)必須按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的.要求,在項目部的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和部署下,做到有法可依,有章可循,堅決遏止重大事故的發(fā)生,杜絕特大惡性事故,重點區(qū)域、重點部位保證不發(fā)生重大惡性事故,減少一般事故,正確處理好與當(dāng)?shù)厝罕姷年P(guān)系,創(chuàng)造良好的施工環(huán)境。
二、安全管理機構(gòu)和制度
1、乙方必須由班長親自擔(dān)任兼職安全員,負(fù)責(zé)本班組人員的日常安全管理工作,切實做到安全措施具體、安全責(zé)任落實到人。
2、乙方必須加強本班組工人的安全教育,做好安全技術(shù)交底工作和特種作業(yè)人員持證上崗。
3、乙方應(yīng)定期進(jìn)行安全檢查,組織開展班前安全活動(每周至少一次),且要有書面記錄。
三、施工現(xiàn)場安全管理
1、進(jìn)入施工現(xiàn)場人員必須戴好安全帽,作業(yè)人員必須正確系掛安全帶,安全帶必須符合GB6096-85的要求,不能使用不合格的材料做安全帶。
2、對登高作業(yè)人員要定期進(jìn)行體檢,必要時應(yīng)隨時檢查,發(fā)現(xiàn)有不宜登高的病癥(包括過度疲勞、精神不振等),就不應(yīng)進(jìn)行登高作業(yè),并嚴(yán)禁酒后登高作業(yè)。
3、為了登高方便和安全,登高人員必須衣著靈便,而且穿軟底防滑鞋,禁止穿拖鞋、涼鞋、高跟鞋和其他易滑鞋靴,防止打滑、絆跌而導(dǎo)致高處墜落。
4、不得乘坐非乘人的升降設(shè)備上下,如吊籃、吊斗等,也不得跟隨起吊上下。
5、起重各種大小物件設(shè)備時,必須統(tǒng)一規(guī)定口號、信號,統(tǒng)一指揮進(jìn)行操作。
6、重工具使用前必須進(jìn)行檢查,不符合安全規(guī)定的不準(zhǔn)使用。
7、運各種材料、物件時嚴(yán)禁超數(shù)、超高、超寬、超長。
8、加強施工現(xiàn)場各單位間的協(xié)作、配合,盡量利用腳手架等安全設(shè)施進(jìn)行高處作業(yè),以減少懸空高處作業(yè),必須進(jìn)行懸空作業(yè)時,操作人員要加倍小心,避免用力過猛,防止身體失穩(wěn)。對一些梁架吊裝等到施工,可預(yù)先考慮在一些柱子上端搭上臨時操作平臺等安全設(shè)施,創(chuàng)造良好的安全條件。
四、防火、防盜及用電安全管理
1、施工現(xiàn)場和宿舍的電器、電路均須由專職電工安裝,任何人不得私拉亂接電線、電路,嚴(yán)禁超負(fù)荷用電。
2、工地與宿舍的用火均應(yīng)由專人負(fù)責(zé),做到人走火滅。
3、本班組所用設(shè)備、材料等須安排專人看管,謹(jǐn)防盜竊。
五、安全生產(chǎn)考評辦法
1、本責(zé)任書實行月度考核制,甲方將定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)生安全隱患立即下發(fā)整改通知書,乙方必須在24小時內(nèi)予以落實。
2、乙方應(yīng)繳納風(fēng)險金20000元,考核不合格、整改不及時的將一票否決,甲方將沒收全部風(fēng)險金并取消其它考核獎勵;考評基本合格不獎不罰;考評良好返還風(fēng)險金,同時給予適當(dāng)獎勵。
3、實行安全生產(chǎn)一票否決制度。乙方若在本年度內(nèi)出現(xiàn)安全生產(chǎn)重大責(zé)任事故或出現(xiàn)人員死亡事故,甲方將按所交風(fēng)險金的200%予以罰款,并給予通報批評。
安徽省路港工程公司黃塔(桃)高速公路 起重班組
01標(biāo)項目部(甲方) (乙方)
責(zé)任人: 責(zé)任人:
年 月 日 年 月 日
安全協(xié)議書 篇6
為了發(fā)揚青年志愿者“奉獻(xiàn)、友愛、互助、進(jìn)步”的精神,使我青年志愿者能充分參加到活動中,更快地融入物機院團(tuán)委學(xué)生會,了解團(tuán)委學(xué)生會,我們部門策劃了本次青年志愿者敬老院獻(xiàn)愛心的活動。為了保證每一位參與者在活動中的安全,我內(nèi)部機構(gòu)成員已經(jīng)分散責(zé)任制,保證參與者在安全融洽的氛圍下展開此次活動。以此為前提,我部門特向?qū)W院團(tuán)委提出此次活動的申請。在活動開展期間,活動參與者的一切安全由我青年志愿者協(xié)會負(fù)責(zé)。保證活動安全順利完成。具體的事項如下:參與出游的學(xué)生要特別注意人身和財物安全,增強自我保護(hù)意識,須遵守下列規(guī)定:
。1)必須是自愿參與集體外出活動;
。2)必須遵守國家法律、院紀(jì)院規(guī)、交通規(guī)則,尊重民族地區(qū)的風(fēng)俗習(xí)慣;
(3)嚴(yán)禁在危險場所從事活動,不得到險要地帶游玩;
。4)注重禮貌待人,體現(xiàn)交大學(xué)子良好的精神風(fēng)貌;
。5)按照負(fù)責(zé)人的統(tǒng)一安排開展活動,不得單獨行動;
。6)積極協(xié)助負(fù)責(zé)人做好隊員的安全事宜,杜絕各種安全事故的發(fā)生。
。7)動過程中聽從指揮,不要單獨行動,遇到問題可與小組長或?qū)в、帶隊老師?lián)系,請不要擅自作決定;
。8)得隨意損壞公共設(shè)施;
(9)點返回,離開集體時,指導(dǎo)教師和班干部一定要清查本班人數(shù);學(xué)生違反以上規(guī)定而造成的人生安全,財產(chǎn)損失以及其它事故,均由學(xué)生本人承擔(dān)責(zé)任。
物理與機電工程學(xué)院團(tuán)委組織部
20xx.05.10
安全協(xié)議書 篇7
甲方: 乙方:
為貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合管理“的方針,保障施工人員生命安全和身體健康,保護(hù)國家企業(yè)財產(chǎn)免遭損失,加強施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作、杜絕各類安全事故的發(fā)生,根據(jù)國家有關(guān)法律及行政法規(guī),經(jīng)甲方和乙方協(xié)商制定安全責(zé)任如下: 1、
乙方在入場前三天建立本單位與甲方相應(yīng)配套的安全管理體系,由乙方項目經(jīng)理組織落實《北京市建筑企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制》根據(jù)施工規(guī)模及職工人數(shù),設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu),配備專、兼職和群從安全員組織督促安全生產(chǎn)工作。
2、 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國安全法》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)條例》貫徹執(zhí)行國家、行業(yè)的安全生產(chǎn)、勞動保護(hù)和消防工作的法規(guī)、條例、規(guī)定,遵守企業(yè)的各項管理制度,施工中嚴(yán)格遵守《北京市建筑工程施工安全操作規(guī)程》將安全生產(chǎn)納入施工生產(chǎn)全過程。
3、 乙方對施工現(xiàn)場的安全防護(hù)、臨電安全管理、機械安全管理、機械安全管理負(fù)全責(zé)。
4、 乙方施工前,乙方必須對施工作業(yè)人員進(jìn)行安全教育。乙方施工人員進(jìn)場必須佩帶胸卡,特種作業(yè)人員還必須佩帶胸卡,特種作業(yè)人員還必須攜帶特種作業(yè)操作證。甲方人員有權(quán)隨時檢查。
5、 乙方應(yīng)在施工區(qū)域設(shè)置明顯標(biāo)志,對于時間較長的集中性施工
6、 乙方施工隊伍的安全防護(hù)器材必須配置到位,安全措施得力,否則將不得開工作業(yè)。
7、 乙方在施工過程中如需使用水、電等,乙方必須填寫申請單,經(jīng)甲方同意,由專業(yè)人員指定接水、電地點,電氣線路和管路連接規(guī)范,并由安裝合格計量儀表后方可使用。所需費用由乙方負(fù)擔(dān)。乙方在施工現(xiàn)場使用臨時用電時,甲乙雙方必須簽訂“施工現(xiàn)場臨時用電管理協(xié)議”。
8、 施工過程中如需動火作業(yè),經(jīng)乙方安全管理人員批準(zhǔn)并確認(rèn)達(dá)到動火條件、落實安全防范措施后方可進(jìn)行動火作業(yè)。甲方人員有權(quán)隨時檢查。
9、 乙方在施工現(xiàn)場施工時,提前向甲方上報施工地點申請單及作業(yè)人員人數(shù)。乙方材料出場時,提前向物資部上報,并開據(jù)出門條。乙方施工車輛進(jìn)場,車速不得大于5Km/h,出場必須經(jīng)門崗值班人員檢查。
10、 施工過程中甲方有權(quán)隨時進(jìn)行檢查,有權(quán)制止違章作業(yè),有權(quán)對違反站安全規(guī)定的行為進(jìn)行處罰或責(zé)令乙方施工隊伍停工整頓。
11、 乙方在施工過程中當(dāng)天產(chǎn)生的垃圾盡量當(dāng)日清理干凈。施工結(jié)束后,乙方應(yīng)對施工現(xiàn)場徹底清理,做到工完、料盡、場地清。清理出的垃圾不能隨意堆放在甲方管理的場地內(nèi),否則可根據(jù)現(xiàn)實情況進(jìn)行罰款,對外發(fā)生的污染、交通等意外事故由乙方負(fù)責(zé)。
12、 因在本施工現(xiàn)場施工,乙方安全生產(chǎn)、文明施工、環(huán)境保護(hù)(包括土方及渣土外運)未達(dá)標(biāo)被開發(fā)方、監(jiān)理及政府執(zhí)法部門處罰的,一切損失費用均有乙方承擔(dān),甲方有權(quán)在原基礎(chǔ)上加倍處罰。
13、 甲方有依據(jù)《項目部分包管理手冊》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》及北京市相關(guān)文件和項目處罰規(guī)定(附后),對違反本協(xié)議書的乙方單位進(jìn)行處罰。
14、 本協(xié)議將貫穿整個施工全過程,未包含內(nèi)容按國家及北京市相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,若有北京市最新法令法規(guī)按新法令法規(guī)執(zhí)行。 補充協(xié)議
甲方(簽字 蓋章): 乙方(簽字 蓋章):
年 月 日 年 月 日
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