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醫(yī)院合作的協(xié)議書

時(shí)間:2020-11-27 11:15:36 協(xié)議書 我要投稿

醫(yī)院合作的協(xié)議書6篇

醫(yī)院合作的協(xié)議書1

  甲方:

醫(yī)院合作的協(xié)議書6篇

  乙方:______醫(yī)院、中醫(yī)院(門診部)

  合同內(nèi)容:

  一.甲方的義務(wù):

  1.甲方在網(wǎng)絡(luò)上為醫(yī)院、中醫(yī)院(門診部)內(nèi)合作的?铺峁┚W(wǎng)站搜索服務(wù);

  2.在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布所治疾病的內(nèi)容和宣傳;

  3.在網(wǎng)絡(luò)上為患者公布合作單位的就醫(yī)地點(diǎn),讓患者就近就診;

  4.為合作單位提供?浦委熍浞(需簽約)。不簽約的合作,只要發(fā)來一年的服務(wù)費(fèi),您的醫(yī)院馬上就是全國中醫(yī)168協(xié)作網(wǎng)(中醫(yī)168網(wǎng))成員醫(yī)院。

  5. 在網(wǎng)絡(luò)上介紹合作?频淖\專家。

  6.在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布合作單位的醫(yī)院狀況,內(nèi)容需經(jīng)本網(wǎng)站修訂。

  7.免費(fèi)為合作單位提供就診技術(shù)咨詢,指導(dǎo)能正常地開展工作。

  8.負(fù)責(zé)網(wǎng)站信息的整理工作。有新業(yè)務(wù)發(fā)展動(dòng)向和業(yè)務(wù)新聞時(shí),及時(shí)在網(wǎng)站公布。

  9.和本網(wǎng)合作,“全國中醫(yī)168協(xié)作網(wǎng)”網(wǎng)站就是您的網(wǎng)站。

  二.乙方的義務(wù):

  1.乙方在醫(yī)院、中醫(yī)院(門診部)內(nèi)建立“全國中醫(yī)168協(xié)作網(wǎng)”合作的科室,科室名字自定;

  2.乙方藥品、費(fèi)用自理;

  3.在合作科室內(nèi)外必須有明顯的“全國中醫(yī)168協(xié)作網(wǎng)合作單位”及網(wǎng)址的招示牌;

  4.合作科室必須有專門的負(fù)責(zé)人和坐診大夫,負(fù)責(zé)人或院方代表為負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)人,有變動(dòng)時(shí)應(yīng)提前一周通知甲方,負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)人必須能代表乙方合作科室的利益;

  5.必須有保持聯(lián)絡(luò)通暢的聯(lián)系方式,且不變,聯(lián)系方式有變動(dòng)時(shí)馬上和甲方聯(lián)系;

  6.乙方為甲方提供技術(shù)服務(wù)費(fèi):門診部、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院為每年400元;縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院每年為1000元;市級(jí)以上醫(yī)院為每年2200元。 技術(shù)資料費(fèi)另議。

  7.若是合作單位需要下面附二單科的處方,需要有合作十年以上的保證簽約,并一次交清十年的合作服務(wù)費(fèi)。

  三.免責(zé)條款:

  由于intert是全球互聯(lián)網(wǎng)絡(luò),其通道上偶然阻塞或不可抗力之原因造成服務(wù)器停止運(yùn)行,造成用戶訪問速率下降或短暫中斷,以上現(xiàn)象在任何服務(wù)器上都能發(fā)生,屬于正,F(xiàn)象,乙方表示認(rèn)同。

  四.違約責(zé)任:

  1.雙方的義務(wù)必須積極履行。

  2.此合作是長期合作。

  3.若乙方想解除合作,付年度費(fèi)用時(shí),超時(shí)一周,即為自動(dòng)解除。甲方只做該付費(fèi)的善意提醒;解約后醫(yī)院在本網(wǎng)站的內(nèi)容將全部刪除。

  4.簽約者費(fèi)用不再退回。

  五.有糾紛時(shí)雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成可要求仲裁或向人民法院要求解決。

  六.此合同各執(zhí)一份。若有未盡事宜,另行協(xié)商,協(xié)商內(nèi)容視為附件,做為補(bǔ)充條款,和合同具有同等效益。

  甲方: 乙方:

  法定代表人:

  簽定日期: 簽定日期:

醫(yī)院合作的協(xié)議書2

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  經(jīng)三方共同反復(fù)商討研究決定,于XX年XX月XX日正式達(dá)成協(xié)議,愿意合作開辦一所新的小型的小規(guī)模的私人民營私立醫(yī)院,具體協(xié)商如下:

  一、甲方為開辦醫(yī)院的領(lǐng)頭開辦人、法人代表、主要負(fù)責(zé)人。前期大部分工作主要由甲方負(fù)責(zé)辦理。如:醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證的辦理、城鎮(zhèn)醫(yī)保、市醫(yī)保、區(qū)醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療等手續(xù)的辦理、醫(yī)院的籌建。甲方應(yīng)為醫(yī)院大股東,占60%的股份,包括技術(shù)股、創(chuàng)辦股、領(lǐng)導(dǎo)股。

  二、乙方、丙方為協(xié)助甲方共同開辦醫(yī)院的入股合伙人,各占20%的股份。共同協(xié)助甲方辦好醫(yī)院,把醫(yī)院辦得有聲有色。

  三、投資方式:在資金暫時(shí)不足的情況下,從最小做起,慢慢發(fā)展壯大,現(xiàn)每方暫只投入資金各貳拾萬元,共計(jì)投資陸拾萬元整。如以后根據(jù)醫(yī)院再需要補(bǔ)貼和資金周轉(zhuǎn)的情況下,再按每方平均1:1:1各投入多少。

  四、醫(yī)院實(shí)行自負(fù)盈虧制。共同承擔(dān)所有的風(fēng)險(xiǎn),共同承擔(dān)醫(yī)院在醫(yī)療過程中所出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛,責(zé)任事故。任何一方?jīng)]有任何理由推卸自已的責(zé)任。

  五、如有一方因其它原因在一年或兩年后要求退出,另外兩方應(yīng)在共同商討同意下,醫(yī)院及時(shí)辦理退出手續(xù),20萬元本金如數(shù)退還,不得有任何拖欠,但應(yīng)提前兩個(gè)月提出。

  六、醫(yī)院由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)管理,如:人事安排、外面各種應(yīng)酬,包括各單位的聯(lián)系,上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系處理,凡所有關(guān)于醫(yī)院成立、建設(shè)、發(fā)展的需要的外交應(yīng)由甲方全部負(fù)責(zé)承擔(dān)。醫(yī)院發(fā)展的好壞與甲方有著重要的責(zé)任,所以甲方應(yīng)起著任重而道遠(yuǎn)的作用。甲方應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)起這艱難而艱巨的任務(wù),甲方應(yīng)有全心全意、全力以赴、不惜犧牲一切代價(jià)把醫(yī)院搞好的決心和信心?朔磺欣щy。

  七、醫(yī)院由三方共同協(xié)作,盡量做到每人盡職盡責(zé),力所能及,同心協(xié)力,共同努力把醫(yī)院搞好,以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中收,以安全第一為宗旨,把醫(yī)院建設(shè)好。

  八、三方共同參與,做到共同努力、同心同德、相互尊重、相互信仰、相互諒解,有事共商討、虛心接受別人提出的正確意見,取長補(bǔ)短、虛心學(xué)習(xí)。認(rèn)真做好對(duì)外宣傳工作、營銷工作,以醫(yī)院為家,扎根醫(yī)院。每人保證做到做好。

  XX年XX月XX日

醫(yī)院合作的協(xié)議書3

  甲方:***醫(yī)院

  乙方:

  為了進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,更好地為患者服務(wù),順應(yīng)醫(yī)療改革的需要,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,就雙方在***醫(yī)院聯(lián)合開展__________技術(shù)合作事宜,達(dá)成以下協(xié)議:

  1、甲方提供給乙方辦工用桌,處方,治療單,發(fā)票,工作服等。

  2、甲方提供三間辦公室給乙方使用。

  3、在甲方門診特設(shè)皮膚,泌尿性病?啤<追皆陂T診部不得另設(shè)相同科室和門診。

  4、乙方?崎T診所需要的專科特殊藥品由乙方在甲方的監(jiān)督下采購。甲方藥政工作按藥品管理法有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理,驗(yàn)貨入庫,專帳專供,如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品所造成一切后果,概由乙方負(fù)責(zé)。

  5、門診收費(fèi)由甲方統(tǒng)一負(fù)責(zé),但甲方每月需向乙方結(jié)算壹次,乙方不得私自收費(fèi),如發(fā)生私自收費(fèi)行為,按甲方管理制度處罰。

  6、乙方每月應(yīng)向甲方交納貳仟伍佰元整,作為甲方的房屋及辦公用品折舊的成本費(fèi)用,必須在當(dāng)月5日前交清。

  7、乙方門診掛號(hào)費(fèi),化驗(yàn)費(fèi),診查費(fèi)按甲方門診科室核算方法。

  8、乙方專科門診激光治療費(fèi),微波治療費(fèi),手術(shù)費(fèi),藥品費(fèi)收入歸乙方所有。

  9、乙方專科門診需醫(yī)療廣告,甲方協(xié)助辦理有關(guān)手續(xù),但廣告費(fèi)由乙方自付。

  10、乙方在診療過程中,嚴(yán)格遵守甲方規(guī)章制度,服從管理,若發(fā)生醫(yī)療糾紛,甲方協(xié)助調(diào)解,乙方承擔(dān)法律,經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

  11、乙方聘用專家及醫(yī)生和護(hù)士必須是具有職業(yè)資格,所聘人員工資,福利及各項(xiàng)保險(xiǎn)金由乙方承擔(dān)。

  12、本協(xié)議簽定之時(shí),乙方向甲方繳納醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證金***元(人民幣大寫**元整),協(xié)議期內(nèi)若無任何違反本協(xié)議的行為,協(xié)議期滿全額返還。

  13、以上協(xié)議甲、乙雙方共同遵守,不得無故終止。

  14、若遇政策性或不可抗拒因素,可協(xié)商終止協(xié)議。互不賠償損失。

  15、本協(xié)議未盡事宜,可另行協(xié)商簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議,具備同等法律效力。

  16、本協(xié)議一式三份,甲方兩份,乙方一份,有效期_____年,從XX年XX月XX日到XX年XX月XX日止。經(jīng)雙方代表簽字并蓋章后即生效,具有同等法律效力。

  甲方:****醫(yī)院(蓋章)乙方:

  法人代表:法人代表:

  XX年XX月XX日

醫(yī)院合作的協(xié)議書4

  甲方:

  乙方:

  XXXXX是一家綜合性私立醫(yī)院,位于XX縣建成區(qū)內(nèi)。為更好地發(fā)揮該醫(yī)院在象山縣醫(yī)療行業(yè)的積極作用,服務(wù)于象山縣廣大患者,盡快樹立該醫(yī)院良好口碑,同時(shí)也能創(chuàng)造更多更好的社會(huì)效益及一定的經(jīng)濟(jì)效益。經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,甲方將自己建造創(chuàng)辦的星城醫(yī)院托管給乙方經(jīng)營管理。到一定年限后再收歸甲方,為明確有關(guān)事宜,甲、乙雙方簽署合作經(jīng)營協(xié)議書,條款如下:

  一、托管時(shí)間為

  托管起始日為20xx年XX月XX日至202XX年XX月XX日止。協(xié)議期滿后,甲乙雙方如有誠意繼續(xù)合作,可再友好協(xié)商。

  二、托管方式為全托管。

  甲方將XX醫(yī)院所有科室的經(jīng)營,以及醫(yī)院所有事務(wù)管理全部移交給乙方。本協(xié)議簽署后,甲方即將現(xiàn)在已經(jīng)招聘的各類醫(yī)務(wù),后勤人員名單等移交給乙方,乙方確保各類人員的工資、福利、待遇等不低于甲方招聘時(shí)的條件。甲方同時(shí)將現(xiàn)有的固定資產(chǎn),已經(jīng)添置的醫(yī)療器械等建立清單后也移交給乙方。

  三、托管費(fèi)用。

  由于該醫(yī)院經(jīng)營面積較大,加上科室齊全,經(jīng)營成本必然提高,還有藥品經(jīng)銷差價(jià)毛利小,醫(yī)務(wù)人員工資、福利提高,聘請(qǐng)專家成本大,乙方經(jīng)營前一次性投入較大等因素,乙方已做好虧損3年的思想準(zhǔn)備。故甲方第1至第3年收取的托管管理費(fèi)為經(jīng)營額的%,如

  每年收取的托管管理費(fèi)不足萬元,則由乙方無條件補(bǔ)足萬元給甲方。第4至第年,甲方收取的托管管理費(fèi)增至%。托管費(fèi)的收取日期為每月日,乙方按時(shí)匯入甲方的指定賬戶。

  四、甲方的權(quán)利和義務(wù)

  1、按本協(xié)議相關(guān)條款,逐月結(jié)算并收取托管管理費(fèi)。

  2、協(xié)助乙方妥善處理必須由甲方出面解決的有關(guān)事宜,涉及處理相關(guān)事宜的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

  3、確保乙方在托管期間各項(xiàng)工作能順利進(jìn)行,協(xié)助乙方妥善解決醫(yī)院遇到的重大問題。

  4、在乙方開業(yè)經(jīng)營前,辦妥醫(yī)保、社保等相關(guān)手續(xù)。

  5、保守醫(yī)院經(jīng)營商業(yè)機(jī)密,其中包括托管協(xié)議內(nèi)容,醫(yī)院財(cái)務(wù)收支運(yùn)作情況等。

  6、有權(quán)查看乙方財(cái)務(wù)情況,遇有疑問可向乙方提出。

  五、乙方的權(quán)利和義務(wù)。

  1、盡心盡力認(rèn)真經(jīng)營。采取最佳的管理方式,盡快樹立星城醫(yī)院良好的口碑,創(chuàng)造出較好的社會(huì)效益和一定的經(jīng)濟(jì)效益。

  2、按時(shí)結(jié)算,逐月上交應(yīng)當(dāng)交給甲方的托管管理費(fèi)。

  3、建賬必須公開透明,必須符合衛(wèi)生及有關(guān)部門的要求。遇有甲方人員有疑問時(shí),應(yīng)實(shí)事求是的進(jìn)行說明。

  4、認(rèn)真處理醫(yī)患糾紛。從維護(hù)醫(yī)院信譽(yù),維護(hù)患者利益的高度,切實(shí)認(rèn)真處理各類醫(yī)患矛盾和糾紛,盡一切可能做到大事化小,小事化了。

  5、積極參加各類社會(huì)活動(dòng),提升醫(yī)院形象。積極響應(yīng)并參與縣文明辦、團(tuán)縣委、社保局等有關(guān)部門組織的各類活動(dòng)。爭(zhēng)創(chuàng)先進(jìn),爭(zhēng)創(chuàng)文明。

  6、按時(shí)上交應(yīng)由醫(yī)院繳納的各類稅收、規(guī)費(fèi),絕不拖延。

  六、違約責(zé)任

  1、甲方不得提前收回托管權(quán),如要提前收回,則加倍賠償,乙方已投入所創(chuàng)儀器設(shè)備款,(以財(cái)務(wù)報(bào)表為準(zhǔn))加倍賠償乙方所投入的廣告宣傳等費(fèi)用。

  2、乙方不得提前終止協(xié)議。如要提前終止協(xié)議,則應(yīng)提前加倍賠償甲方已經(jīng)投入所創(chuàng)的儀器設(shè)備款。(以財(cái)務(wù)報(bào)表為準(zhǔn))。

  3、乙方應(yīng)按月結(jié)算托管管理費(fèi),并匯入甲方指定賬戶,如有拖延則按應(yīng)付款的每日千分之五加付給甲方,拖延付款一個(gè)月以上,則再加倍至每日千分之十,超過兩個(gè)月未付,甲方有權(quán)提前終止協(xié)議。

  以上經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致無異議,如有未盡事宜,甲、乙雙方可再行有好協(xié)商,如再管署的補(bǔ)充協(xié)議書與本協(xié)議書同樣有效。

  甲方簽字乙方簽字

  蓋章蓋章

  日期日期

醫(yī)院合作的協(xié)議書5

  甲方:

  乙方:

  為了更好的促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展,解除廣大患者的疾苦,經(jīng)我部研究決定,特聘請(qǐng)__________醫(yī)師,進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)合作,在我部成立___________科室。經(jīng)雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議,信守諾言,自覺遵守。

  一:乙方必須是正規(guī)的`醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人,并且擁有合格的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備及技術(shù)人員。二:乙方醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向甲方提交合法有效的執(zhí)業(yè)證件,經(jīng)審核批準(zhǔn)后方可錄用。

  三:甲方是本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體和法人,行使對(duì)門診部的業(yè)務(wù)行政管理,服從和接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo),接受政府有關(guān)職能部門的檢查和法律監(jiān)督。乙方為門診部業(yè)務(wù)活動(dòng)的一部分,要服從統(tǒng)一的業(yè)務(wù)行政管理,遵守各項(xiàng)規(guī)章制度,自覺維護(hù)整體利益和形象,共同努力搞好醫(yī)療服務(wù)。

  四:甲方給乙方提供醫(yī)療用房、辦公桌椅、保障電源照明、冬季取暖和日常用水。

  五:乙方在協(xié)議簽定后須向甲方交納風(fēng)險(xiǎn)抵押金________元。甲方在乙方每日的總收入中提取5%的管理費(fèi),以便甲方進(jìn)行有效的協(xié)調(diào)與管理。雙方在解除協(xié)議后如無醫(yī)療事故、糾紛、債務(wù)等問題,甲方如數(shù)退還給乙方風(fēng)險(xiǎn)抵押金。

  六:乙方每月初向甲方交納管理費(fèi),________元/間/月。

  七:乙方必須嚴(yán)格按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)作,最大限度的降低醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛的發(fā)生率,確保不發(fā)生重大醫(yī)療事故。如發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故,一般應(yīng)由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決,如有需要,醫(yī)院可幫助協(xié)調(diào)處理,但因事故或糾紛而導(dǎo)致的訴訟費(fèi)、賠償?shù)荣M(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

  八:乙方使用的藥品統(tǒng)一由藥房憑處方發(fā)放給患者,財(cái)務(wù)統(tǒng)一收費(fèi),科室不得自行賣藥和收費(fèi)。九:乙方使用的醫(yī)療文書(處方、登記本、病歷卡等)、工作服由甲方統(tǒng)一提供,并按實(shí)際價(jià)格收取費(fèi)用。

  十:乙方做廣告宣傳事宜,甲方提供方便,費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

  十一:乙方制作科普知識(shí)或?qū)?铺厣麄髡古,可先做出小樣,?jīng)甲方領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)同意,可懸掛本科室內(nèi)或指定的地點(diǎn),不得隨意對(duì)外橫掛宣傳條幅或牌照。

  十二:如發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件,乙方應(yīng)服從調(diào)動(dòng),積極參與救治和防病活動(dòng)。

  十三:甲乙雙方要遵紀(jì)守法,強(qiáng)化法律和職業(yè)道德,相互團(tuán)結(jié),互相尊重,加強(qiáng)溝通,為患者提供良好服務(wù)。

  十四:此合同雙方同意不再履行公正手續(xù),自簽字之日起生效。

  十五:此合同書一式兩份,甲、乙方各一份。未盡事宜甲乙雙方協(xié)商解決。十六:本合同有效期暫定為_______年,到期后雙方根據(jù)情況續(xù)簽或解除合同。

  甲方:法人(負(fù)責(zé)人)簽字:乙方:法人(負(fù)責(zé)人)簽字:

  XX年XX月XX日XX年XX月XX日

  (蓋章)(蓋章)

醫(yī)院合作的協(xié)議書6

  甲方:

  乙方:

  為妥善處理好人傷事故中甲乙雙方合作事項(xiàng),以注重社會(huì)效益和各自經(jīng)濟(jì)效益為前提,特簽訂以下合作協(xié)議:

  一、甲方將于承?蛻、交警部門合作,將甲方承保范圍內(nèi)在本地區(qū)(指縣級(jí)市或區(qū))出險(xiǎn)所涉及的傷者送往乙方治療。

  二、對(duì)于甲方承保范圍內(nèi)在異地出險(xiǎn)涉及的傷者,需轉(zhuǎn)往本地治療的,甲方積極推薦到乙方治療。

  三、乙方愿意提供良好的醫(yī)療服務(wù),確保甲方相關(guān)傷病人員隨時(shí)就診。乙方的治療應(yīng)根據(jù)患者病情,按山東省衛(wèi)生廳、山東省財(cái)政廳共同印發(fā)的《山東省公費(fèi)醫(yī)療用藥報(bào)銷范圍》標(biāo)準(zhǔn)用藥。甲方對(duì)乙方制定的醫(yī)療方案和臨床用藥應(yīng)予信任

  和尊重,乙方對(duì)甲方的合理建議和必要的查詢應(yīng)予相應(yīng)的采納和配合。

  四、乙方承諾按醫(yī)療規(guī)范為甲方相關(guān)傷病人員提供及時(shí)診斷、合理治療的服務(wù)。同時(shí)應(yīng)杜絕虛假診斷、有意壓床、亂開證明、小病大養(yǎng)、以傷養(yǎng)病、開搭車藥、張冠李戴等行為。當(dāng)甲方發(fā)現(xiàn)有以上不正當(dāng)行為時(shí),乙方管理部門應(yīng)認(rèn)真核查,落實(shí)后認(rèn)真追究相關(guān)人員的責(zé)任。

  五、乙方應(yīng)規(guī)范病歷管理,不得應(yīng)患者及其家屬要求隨意涂改病歷、更換患者姓名。甲方需了解相關(guān)傷病人員住院情況時(shí),乙方應(yīng)予以積極配合。甲方不得將醫(yī)院提供的有關(guān)資料用于除理賠意外的其它目的。

  六、甲方不得干預(yù)乙方正常醫(yī)療活動(dòng),如遇有關(guān)醫(yī)療等糾紛,雙方應(yīng)本著互諒互讓的原則,通過正常渠道友好協(xié)商解決。

  七、甲方相關(guān)人員(指?jìng)呋虺斜?蛻?在乙方醫(yī)療期間的醫(yī)療費(fèi)用由甲方相關(guān)人員自行支付,甲、雙方現(xiàn)階段不發(fā)生直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系。

  八、其他未盡事宜,經(jīng)雙方協(xié)商后可隨時(shí)補(bǔ)充修改。如有一方要求終止協(xié)議,應(yīng)提前三個(gè)月書面通知另一方。本協(xié)議期為一年,若雙方無異議,則自動(dòng)續(xù)簽。

  九、本協(xié)議自簽字之日起生效。本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,共同遵守。

  甲方:(簽章)乙方:(簽章)

  代表:(簽字)代表:(簽字)

  XX年XX月XX日

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