2017醫(yī)保新政解答

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　　1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金如何籌集?

　　職工醫(yī)�；�金的繳納：我市機(jī)關(guān)、事業(yè)和省部屬單位，單位繳費(fèi)按工資總額的8%繳納，在職職工個(gè)人繳費(fèi)按上年度月平均工資(以下簡(jiǎn)稱(chēng)繳費(fèi)工資)的2%繳納;其他用人單位繳費(fèi)按工資總額的6.5%(暫按5%執(zhí)行)，在職職工個(gè)人按本人繳費(fèi)工資的1%繳納(暫不繳費(fèi));靈活就業(yè)人員繳費(fèi)按全省在崗職工月平均工資(以下簡(jiǎn)稱(chēng)省職平工資)的6.5%(暫按5%執(zhí)行)繳納。

　　用人單位在職職工繳費(fèi)工資按實(shí)計(jì)繳，其中低于省職平工資的，以省職平工資計(jì)繳;高于省職平工資300%的，以省職平工資300%計(jì)繳。用人單位在職職工繳費(fèi)工資按規(guī)定由所在單位申報(bào)，職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在單位代扣代繳。 省職平工資的參照標(biāo)準(zhǔn)為：每年1至5月份為上上年度省職平工資，6至12月份為上年度省職平工資。首次參保和續(xù)保的職工，以用人單位申報(bào)的月工資確定其個(gè)人繳費(fèi)工資。

　　2、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限有何規(guī)定?

　　參保人員按國(guó)家規(guī)定辦理退休時(shí)，其職工醫(yī)保基金的視作繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)須滿20年(其中實(shí)際繳費(fèi)年限須滿5年)，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不足規(guī)定年限的，由用人單位或參保人員個(gè)人按規(guī)定一次性補(bǔ)繳后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具體按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)省職平工資的6.5%補(bǔ)繳，補(bǔ)繳費(fèi)用全額劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不劃入個(gè)人賬戶。

　　3、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間有何規(guī)定?

　　用人單位在職職工首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參保90日后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;靈活就業(yè)人員首次參保的，繳費(fèi)滿90日后享受醫(yī)保待遇;中斷后90日內(nèi)續(xù)保的，在按補(bǔ)繳當(dāng)月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)足額補(bǔ)繳中斷期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的次月享受醫(yī)保待遇;超過(guò)90日續(xù)保的，必須自續(xù)保之日起繳費(fèi)滿90日后方可享受醫(yī)保待遇。 參保人員在參保當(dāng)月辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系異地轉(zhuǎn)入接續(xù)手續(xù)且轉(zhuǎn)入的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系與當(dāng)月連續(xù)的，參保當(dāng)月可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　4、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)延繳人員如何繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)?

　　達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)延繳人員可按靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)按月繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受相應(yīng)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　5、統(tǒng)籌金的支付范圍如何確定?

　　參保人員普通門(mén)診、特殊病種門(mén)診和住院時(shí)發(fā)生的符合《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定除自費(fèi)、自理費(fèi)用外的醫(yī)療費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱(chēng)政策范圍內(nèi)費(fèi)用)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的由統(tǒng)籌金按政策規(guī)定支付。

　　6、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍和對(duì)象是什么?

　　(1)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類(lèi)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的`個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位)及其職工(含雇工，下同)和退休(退職)人員;

　　(2)參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱(chēng)靈活就業(yè)人員);

　　(3)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員;

　　(4)其他按規(guī)定參保的人員。

　　7、建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則是什么?

　　職工醫(yī)保應(yīng)遵循“依法參保、全面覆蓋、合理籌資、保障基本”的原則。

　　8、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度是如何確定的?

　　職工醫(yī)保的醫(yī)療保險(xiǎn)年度為自然年度，即當(dāng)年的1月1日起至12月31日止。

　　9、參保人員的個(gè)人賬戶金如何建立?

　　參保人員的個(gè)人賬戶金按下列規(guī)定建立：我市機(jī)關(guān)、事業(yè)和省部屬單位在職職工的個(gè)人賬戶金為本人繳費(fèi)工資的4%，退休人員為省職平工資的5%(不享受公務(wù)員補(bǔ)助的為6.5%);其他用人單位在職職工的當(dāng)年個(gè)人賬戶金按本人繳費(fèi)工資的1%建立;靈活就業(yè)人員的當(dāng)年個(gè)人賬戶金按省職平工資的1%建立。其它用人單位、靈活就業(yè)退休人員的個(gè)人賬戶金為省職平工資的4%。參保人員的個(gè)人賬戶金從足額繳費(fèi)的次月起按月劃入。

　　10、個(gè)人賬戶金如何管理?

　　(1)個(gè)人賬戶金分為當(dāng)年個(gè)人賬戶金和歷年結(jié)余賬戶金;

　　(2)個(gè)人賬戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、轉(zhuǎn)移、依法繼承或退還本人。

　　11、個(gè)人賬戶金使用范圍?

　　(1)個(gè)人賬戶金用于支付參保人員在兩定單位就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用中按規(guī)定由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(2)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的自理、自付、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用;可用于支付使用除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用;可購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)。具體由市人力社保行政部門(mén)另行制定。

　　12、醫(yī)保歷年賬戶結(jié)余資金家庭共濟(jì)是怎么回事?

　　個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)配偶、子女、父母(以下簡(jiǎn)稱(chēng)近親屬)的醫(yī)療保障費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間共濟(jì)互助。實(shí)行個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的近親屬為浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金可授權(quán)一個(gè)或多個(gè)近親屬使用。個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的醫(yī)療保障費(fèi)用包括：

　　(1)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付近親屬無(wú)個(gè)人賬戶或個(gè)人賬戶歷年結(jié)余不足時(shí)，在浙江省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的自理、自付、自費(fèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

　　(2)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付近親屬使用除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用。

　　參保人員與其近親屬在同一統(tǒng)籌區(qū)參保的，參保人員可向所在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)為其近親屬綁定社會(huì)保障卡。參保人員與其近親屬不在同一統(tǒng)籌區(qū)參保的，或者所在統(tǒng)籌區(qū)暫不具備綁定條件的，參保人員可持相關(guān)費(fèi)用和身份憑證向所在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理費(fèi)用核銷(xiāo)業(yè)務(wù)。

　　13、歷年賬戶結(jié)余資金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)是怎樣的?

　　符合條件的參保人員可使用個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金為其本人、近親屬購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)。

　　(1).個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金在4000元以上的參保人員，可自愿將4000元以上部分為其本人、近親屬購(gòu)買(mǎi)指定的個(gè)人賬戶商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。如不足支付的，參保人員可按相同價(jià)格待遇自行出資購(gòu)買(mǎi)。

　　(2)各商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)結(jié)合個(gè)人賬戶資金分散、規(guī)模較小的特點(diǎn)，研究開(kāi)發(fā)適合各類(lèi)參保人群的個(gè)人賬戶商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，經(jīng)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)浙江監(jiān)管局批準(zhǔn)后報(bào)浙江省人力資源和社會(huì)保障廳。

　　14、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的?

　　(1)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院及所轄服務(wù)站(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))400元。

　　(2)同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn);

　　(3)參保人員在不同級(jí)別醫(yī)院住院的，個(gè)人自付費(fèi)用必須達(dá)到高一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)額度(包括家庭病床)后方可由統(tǒng)籌金按規(guī)定支付。住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。從低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)院計(jì)算;從高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)不再調(diào)整。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌金報(bào)銷(xiāo)比例等均以出院結(jié)算日為準(zhǔn);

　　(4)設(shè)立家庭病床以后住院的或出院以后設(shè)立家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計(jì)算。家庭病床的設(shè)立不跨年度，每半年計(jì)算一次起付線。

　　(5)特殊病種門(mén)診的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。

　　15、外出就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)有什么規(guī)定?

　　(1)參保人員確因疾病醫(yī)療需要轉(zhuǎn)紹興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療的，須辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。參保人員未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)到紹興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自理比例在原規(guī)定基礎(chǔ)上再提高10個(gè)百分點(diǎn)。

　　(2)參保人員轉(zhuǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或臨時(shí)外出突發(fā)疾病在當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的，其符合職工醫(yī)�；�金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人按特約醫(yī)院自理5%、非特約醫(yī)院自理15%后，再按規(guī)定結(jié)算;

　　(3)參保人員普通門(mén)診和特殊病種門(mén)診應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療，確因疾病治療需要轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療的，先由個(gè)人按特約醫(yī)院自理5%、非特約醫(yī)院自理15%后，再按規(guī)定結(jié)算。

　　(4)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)外出就醫(yī)或本地自費(fèi)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，必須在次年的3月31日前到社保局窗口報(bào)銷(xiāo)。

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