烏海市醫(yī)療保險政策解讀

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　　一、職工基本保險醫(yī)療

　　1、職工醫(yī)保的繳費(fèi)比例是多少?

　　答：用人單位最低繳費(fèi)比例為6%，職工個人為本人工資的2%。個人繳納的費(fèi)用全部計入個人帳戶。

　　2、職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)是多少?

　　答：按醫(yī)院等級不同，起付標(biāo)準(zhǔn)分別是：市外非定點(diǎn)醫(yī)院1200元，市內(nèi)三級醫(yī)院800元，市內(nèi)二級甲等醫(yī)院600元，市內(nèi)二級乙丙等醫(yī)院500元，市內(nèi)一級及以下醫(yī)院400元。

　　3、職工醫(yī)保住院報銷比例、最高支付限額分別是多少?

　　答：在職職工3萬以內(nèi)90%，3萬以上95%，退休職工在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)。

　　年度內(nèi)最高支付限額為18萬元。參保人員醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險封頂線以上的部分由大額醫(yī)療保險支付，年最高支付限額為10萬元。

　　4、職工醫(yī)保特殊病種門診醫(yī)療有哪些?起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例分別是多少?

　　答：職工特殊病種門診醫(yī)療有20種：01肺心病、02高血壓3級(合并靶器官損害)、03糖尿病、04惡性腫瘤放療、化療、05慢性腎功能衰竭及尿毒癥透析治療、06腎移植手術(shù)后的抗排斥治療、07精神分裂癥、08抑郁狂躁癥、09慢性乙型肝炎、10肺結(jié)核、11冠心病及手術(shù)后期治療、12系統(tǒng)性紅斑狼瘡、13股骨頭壞死、14腦梗塞、15銀屑病、16過敏性紫癜、17腦梗塞、18類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、19結(jié)節(jié)病、20重度神經(jīng)性皮炎。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報銷比例為85%。

　　5、職工醫(yī)保的最低繳費(fèi)年限是多少?

　　答：2016年1月1日后參保的人員，繳費(fèi)年限為25年。

　　2016年1月1日前已參加職工基本醫(yī)療保險的人員，繳費(fèi)年限執(zhí)行我市原繳費(fèi)年限政策規(guī)定。

　　6、用人單位欠繳醫(yī)保費(fèi)期間，其職工發(fā)生的.醫(yī)療費(fèi)用誰來負(fù)擔(dān)?

　　答：用人單位未按照規(guī)定為職工繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)期間，職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由該用人單位按照《醫(yī)保條例》規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)。

　　二、異地就醫(yī)

　　1、從2015年7月1日起，我市對醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策進(jìn)行了調(diào)整，政策調(diào)整的內(nèi)容有哪些?

　　答：一是取消市外4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、石嘴山市第一人民醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院、內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)。二是參保人員到市外就醫(yī)都要辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。三是異地醫(yī)療費(fèi)要經(jīng)過專家組審核后再予結(jié)算。四是異地醫(yī)療費(fèi)報銷申報時限不得超過次年的1月底。

　　2、參保患者如何辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)?

　　答：按照國家和自治區(qū)關(guān)于逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定，我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保患者到異地就醫(yī)(異地安置人員除外)，統(tǒng)一由我市唯一的三級醫(yī)院即烏海市人民醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院證。市精神衛(wèi)生中心和市傳染病醫(yī)院兩家專科醫(yī)院可向患者出具轉(zhuǎn)往市外更高等級�？漆t(yī)院的轉(zhuǎn)院證�；颊叱轴t(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證到所在市、區(qū)醫(yī)保局辦理備案手續(xù)，方可到外地就醫(yī)。

　　3、辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)時需要注意哪些事項?

　　答：一是轉(zhuǎn)院的地區(qū)原則上限定在內(nèi)蒙古、寧夏和北京、天津、西安這些地區(qū)和城市;二是轉(zhuǎn)往醫(yī)院必須是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);三是轉(zhuǎn)往醫(yī)院的等級應(yīng)達(dá)到綜合醫(yī)院三級乙等以上、�？漆t(yī)院三級以上。

　　4、參�；颊邲]有辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)還能報銷嗎?

　　答：政策調(diào)整前，患者在異地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)，既沒有辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)也不符合急診特征，按規(guī)定醫(yī)保不予報銷。

　　政策調(diào)整后，患者沒有辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，符合異地就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定也能報銷。但是需要由患者自負(fù)一定比例后，剩余部分再按規(guī)定的比例報銷，其中內(nèi)蒙古地區(qū)內(nèi)自負(fù)20%，其它地區(qū)自負(fù)30%。也就是說，參�；颊邲]有轉(zhuǎn)院手續(xù)，報銷比例將會降低20%或30%。