2017年濟南社保政策調(diào)整

　　2016年12月31日濟南市社會保險事業(yè)局發(fā)布《關(guān)于大病保險經(jīng)辦服務(wù)有關(guān)問題的通知》，具體情況如下文!

　　一：時間安排

　　第一階段： 2017年第一季度為過渡期，期間特藥費用采取現(xiàn)金結(jié)算方式，即先由個人支付，后審核報銷。

　　第二階段：過渡期滿后，規(guī)范大病保險經(jīng)辦流程，納入醫(yī)保信息系統(tǒng)，實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。

　　二：經(jīng)辦服務(wù)

　　1、特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)

　　首批特藥定點醫(yī)療機構(gòu)暫定22家，特藥定點藥店暫定3家

　　2、特藥責(zé)任醫(yī)師

　　截止發(fā)稿，濟南社保局已公布兩批共計407位定點責(zé)任醫(yī)師名單

　　三：特藥待遇審核及購藥流程(暫定)

　　1.需使用特藥治療的參保患者，需填寫《山東省大病保險特藥使用申請表》

　　2.責(zé)任醫(yī)師根據(jù)病情填寫《山東省大病保險特藥使用評估表》

　　3.患者持《申請表》和《評估表》，身份證及社�？�，相關(guān)檢查、病歷等材料，到定點醫(yī)療機構(gòu)審核備案。通過后原則上享受1年特藥待遇。

　　4.參�；颊邞{《評估表》及責(zé)任醫(yī)師處方購藥。

　　5.參保患者不能同時享受2種及以上相同適應(yīng)癥的特藥。

　　四：結(jié)算方式

　　特藥價格按全省醫(yī)保談判確定的價格進行結(jié)算。醫(yī)保談判價作為藥品銷售的最終價格。

　　在有關(guān)規(guī)范文件下發(fā)前，暫實行單獨處方、單獨發(fā)票、單獨結(jié)算單，并告知參保人留存好相關(guān)資料，待系統(tǒng)開發(fā)完成上線應(yīng)用后到社保經(jīng)辦機構(gòu)窗口現(xiàn)金報銷。除特藥外的其他醫(yī)療費用按原渠道結(jié)算。

　　2016年濟南的社保政策調(diào)整：

　　從4月1日起，我市將對居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險部分政策進行調(diào)整。其中，居民基本醫(yī)療保險報銷比例將不再分檔，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌金支付比例將提高。

　　根據(jù)《關(guān)于調(diào)整居民基本醫(yī)療保險部分政策的通知》，居民基本醫(yī)療保險參保人(不含參保大學(xué)生)發(fā)生的`基金支付范圍內(nèi)的住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，不區(qū)分個人繳費檔次，在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，基金支付比例統(tǒng)一為65%;在一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，基金支付比例統(tǒng)一為75%;在完全實行國家基本藥物制度的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，基金支付比例統(tǒng)一為90%。也就是說，基金支付范圍內(nèi)住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，將改變原來按個人繳費檔次設(shè)定支付比例的方式。

　　通知提出，職工基本醫(yī)療保險參保人在市三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌金支付比例由35%提高到40%;在二級及一級定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌金支付比例由55%提高到60%;在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，統(tǒng)籌金支付比例由60%提高到70%。通知提出，將基本醫(yī)療保險甲類目錄藥品納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍;將顱腦CT等診療項目以及治療性推拿等中醫(yī)診療項目共72項納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。