新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀
新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)你了解嗎?不了解就跟小編一起去看看吧!
一、什么叫分級診療制度?
分級診療是國家為提高醫(yī)療服務(wù)體系整體效率，緩解群眾看病難、看病貴問題出臺的一項(xiàng)重大醫(yī)改制度。分級診療是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。常見病、多發(fā)病在基層治療，疑難病、危重病在大醫(yī)院治療。分級診療遵循三個基本原則：基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診。
二、一般門診報(bào)銷的比例是多少?可以跨鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村報(bào)銷嗎?
答：我區(qū)2017年新農(nóng)合門診報(bào)銷比例為60%，每天報(bào)銷最高不超過12元，年度內(nèi)累計(jì)補(bǔ)償封頂300元(含一般診療費(fèi))。
參合農(nóng)民可自主選擇本區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室就診，可跨鄉(xiāng)鎮(zhèn)、跨村就診，并享受相應(yīng)補(bǔ)償。區(qū)人民醫(yī)院及區(qū)外就診不予補(bǔ)償。
三、一般門診報(bào)銷程序是怎樣規(guī)定的?
答：我區(qū)一般門診實(shí)行持卡就診、醫(yī)生刷卡開電子處方、患者簽字確認(rèn)、繳納自費(fèi)金額、治療的就診報(bào)銷程序。
四、哪些行為屬于一般門診違規(guī)違紀(jì)行為?
答：下列行為屬于一般門診違規(guī)違紀(jì)行為：
1、冒名頂替、張冠李戴、人證不符的;
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意滯留參合患者新農(nóng)合卡的;
3、醫(yī)生代替患者簽字的;
4、不按規(guī)定程序就診、不按規(guī)定比例報(bào)銷、不按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的;
5、虛刷虛報(bào)、套取騙取新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金的;
6、其它違反新農(nóng)合制度規(guī)定的。
五、哪些病種屬于門診慢性大病(重癥)?每個病種年度補(bǔ)償封頂是多少?
答：2017年度我區(qū)新農(nóng)合門診慢性大病(重癥)共計(jì)28種，病種和年度補(bǔ)償封頂如下：
惡性腫瘤、白血病、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排、再生障礙性貧血、地中海貧血為1500元每年;
肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇病、血友病為800元每年;
重癥糖尿病、冠心病、腦血管意外后遺癥、肺心病、風(fēng)心病為700元每年;
嚴(yán)重高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重性精神病、帕金森氏病、重癥肌無力、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、慢性骨髓炎、活動性肺結(jié)核為600元每年。
六、門診慢性大病(重癥)如何申報(bào)?如何報(bào)銷?
答：門診慢性大病(重癥)的.申報(bào)程序?yàn)椋簠⒑匣颊邞{二級以上醫(yī)院的診斷證明、出院小結(jié)、門診病歷、檢查報(bào)告單以及身份證(或戶口簿)、農(nóng)合卡在人社服務(wù)中心(區(qū)政務(wù)服務(wù)中心二樓)社保窗口申報(bào)，經(jīng)區(qū)社保局組織評審?fù)ㄟ^后享受相關(guān)報(bào)銷政策。
2017年度我區(qū)新農(nóng)合門診慢性大病(重癥)報(bào)銷比例為80%，在參合所在地衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診可獲得定額內(nèi)的補(bǔ)償(相關(guān)的檢查、治療、藥物等費(fèi)用)。在市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，持有效發(fā)票原件經(jīng)參合所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)合管科審核后，可獲得相應(yīng)補(bǔ)償。
七、哪些項(xiàng)目不能納入新農(nóng)合報(bào)銷?
1、超出新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
2、因斗毆致傷、酗酒、吸毒、戒毒、自殘、自殺、服毒、交通事故、工傷、職業(yè)病等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及其他涉及第三方責(zé)任人的醫(yī)療費(fèi)用;
3、美容、減肥、整形、矯形、不孕不育、優(yōu)生優(yōu)育、計(jì)劃生育等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
4、應(yīng)由公共衛(wèi)生項(xiàng)目負(fù)擔(dān)和國家、省已有補(bǔ)助政策的疾病救治費(fèi)用;
5、經(jīng)鑒定屬醫(yī)療事故或醫(yī)療事故爭議尚未經(jīng)過鑒定的醫(yī)療費(fèi)用;
6、境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
7、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用;
8、其他政策規(guī)定不能納入新農(nóng)合報(bào)銷的項(xiàng)目。
八、2017年我區(qū)住院補(bǔ)償起付線、補(bǔ)償比例為多少?
答：我區(qū)2017年住院補(bǔ)償起付線(門檻費(fèi))設(shè)定為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元，區(qū)人民醫(yī)院500元，宜昌市三級綜合醫(yī)院1000元(三級專科醫(yī)院800元)，省級醫(yī)院2000元。
補(bǔ)償比例設(shè)定為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院95%，區(qū)人民醫(yī)院70%-80%，市級醫(yī)院55%-65%，省級AAA級醫(yī)院50%-65%(省級AA級醫(yī)院比AAA級醫(yī)院報(bào)銷比例降低5%，省級A級醫(yī)院比AAA級醫(yī)院報(bào)銷比例降低10%)。
九、如何辦理住院轉(zhuǎn)診手續(xù)?
答：患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不需辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。因鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力限制需轉(zhuǎn)區(qū)人民醫(yī)院的，首診醫(yī)生需填報(bào)電子轉(zhuǎn)診單，經(jīng)區(qū)社保局審批同意方可轉(zhuǎn)診。因區(qū)人民醫(yī)院服務(wù)能力限制需轉(zhuǎn)市級醫(yī)院的，主診醫(yī)生需填報(bào)電子轉(zhuǎn)診單，經(jīng)區(qū)社保局審批同意方可轉(zhuǎn)診。參合人員在三級醫(yī)院需要轉(zhuǎn)診的疾病，先由醫(yī)院邀請本市專家進(jìn)行會診，確需上轉(zhuǎn)市外、省內(nèi)三級醫(yī)院的，由主診醫(yī)師填報(bào)電子轉(zhuǎn)診單，經(jīng)區(qū)社保局審批同意后，轉(zhuǎn)往市外、省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
急危重患者可先轉(zhuǎn)診，3個工作日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。
十、2017年新農(nóng)合人均籌資額是多少?
答：2017年新農(nóng)合人均籌資額為610元，其中個人繳費(fèi)150元，各級財(cái)政補(bǔ)助460元。
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