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社保的報(bào)銷政策
社保的報(bào)銷政策是指由社會保險(xiǎn)按比例補(bǔ)償職工居民醫(yī)療費(fèi)用、生育費(fèi)用和工傷治療費(fèi)用的行為。社保報(bào)銷主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、生育保險(xiǎn)報(bào)銷和工傷保險(xiǎn)報(bào)銷三部分。社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦法各地有一定差異。
醫(yī)療報(bào)銷
一、門診
(一)使用醫(yī)�？ǖ介T診看病，實(shí)時(shí)結(jié)算，無需報(bào)銷。
(二)無醫(yī)�？ǖ介T診看病，請使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》(醫(yī)療藍(lán)本)。
1、報(bào)銷范圍：參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的普通門診、急診費(fèi)用。
2、門診起付線：一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門診急診費(fèi)用累計(jì)超過1800元。
3、報(bào)銷比例： 1800元以上的部分，醫(yī)院70%，社區(qū)90%，封頂線：2萬元。
4、所需材料：
身份證原件;
醫(yī)學(xué)診斷證明書原件;
門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件;
普通門診、急診收費(fèi)的收據(jù)原件、
門診費(fèi)用明細(xì)清單或處方的原件(處方按日期粘貼在收據(jù)后面)。
5、提交時(shí)間：每月1-10日，當(dāng)月費(fèi)用次月提交，當(dāng)年費(fèi)用需在次年1月前提交。
6、經(jīng)辦流程：一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)，單位經(jīng)辦人將所有單據(jù)錄入企業(yè)版軟件，將生成的電子信息及報(bào)表申報(bào)到醫(yī)保中心，醫(yī)保中心在30個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)算，支付報(bào)銷費(fèi)用。
二、住院
1、報(bào)銷范圍：參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用。
2、住院起付線：一個(gè)自然年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，以后每次650元。
3、報(bào)銷比例：一級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院87%，三級醫(yī)院85%，住院累計(jì)報(bào)銷30萬元。
4、經(jīng)辦流程：就醫(yī)時(shí)請使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》，如單位足額交費(fèi)，個(gè)人只需交納部分住院預(yù)付金，即可辦理住院手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，出院時(shí)醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算清自費(fèi)部分金額，統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。
生育報(bào)銷
一、生育津貼
1、所需材料：
《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件一份;
《生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件一份;
嬰兒出生證明原件及復(fù)印件一份;
醫(yī)學(xué)診斷證明書原件及復(fù)印件一份;
《北京市申領(lǐng)生育津貼人員信息登記表》一式兩份(須用黑色簽字筆填寫)。
注：以上復(fù)印件必須用A4紙。
2、提交時(shí)間：每月1-10日(嬰兒出生后的2個(gè)月后辦理)。
3、經(jīng)辦流程：單位經(jīng)辦人持以上材料上報(bào)社保中心，受理審批后30個(gè)工作日支付生育津貼費(fèi)用。
符合享受晚育(滿二十三歲)獎(jiǎng)勵(lì)津貼條件的，夫妻雙方應(yīng)在《北京市申領(lǐng)生育津貼人員信息登記表》中選擇享受晚育津貼的對象，且夫妻雙方本人簽字確認(rèn)，并由雙方單位蓋章。
夫妻雙方均已參加生育保險(xiǎn)的，由女方單位填報(bào)《北京市申領(lǐng)生育津貼人員信息登記表》;女方未參加生育保險(xiǎn)，男方已參加生育保險(xiǎn)，且由男方享受晚育津貼，則男方單位須填報(bào)《北京市申領(lǐng)生育津貼人員信息登記表》(一式兩份)并進(jìn)行申報(bào)工作。
二、生育醫(yī)療費(fèi)用(產(chǎn)前檢查)
1、所需材料：
《生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件一份;
嬰兒出生證明復(fù)印件一份;
醫(yī)學(xué)診斷證明書復(fù)印件一份;
所有收據(jù)、處方(中、西藥費(fèi))原件，按日期先后順利整理齊，(診療費(fèi)4元可報(bào)銷);
《北京市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷申報(bào)表》一份(須用黑色簽字筆填寫)。
2、提交時(shí)間：每月1-10日(嬰兒出生后的2個(gè)月后辦理)。
3、經(jīng)辦流程：參保單位經(jīng)辦人持以上材料上報(bào)社保中心，受理審批后30個(gè)工作日支付生育醫(yī)療(產(chǎn)前檢查)費(fèi)用。
三、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用(住院費(fèi))
1、所需材料：
《生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件一份;
嬰兒出生證明復(fù)印件一份;
醫(yī)學(xué)診斷證明書復(fù)印件一份;
所有收據(jù)、處方(中、西藥費(fèi))、住院費(fèi)用明細(xì)、住院結(jié)算清單的原件，按日期先后順序整理，(診療費(fèi)4元可報(bào)銷);
《北京市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷申報(bào)表》一份(須用黑色簽字筆填寫)。
2、提交時(shí)間：每月1-10日(嬰兒出生后的2個(gè)月后辦理)。
3、經(jīng)辦流程：單位經(jīng)辦人持以上材料于每月1-20日上報(bào)社保中心，受理審批后30個(gè)工作日支付計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用。
工傷報(bào)銷
1、所需材料：
《工傷認(rèn)定申請表》一式四份，復(fù)印無效;
《診斷證明書》及門診(住院)病例或者《職業(yè)病診斷證明書》原件及復(fù)印件一份;
勞動(dòng)合同文本原件及復(fù)印件一份;
受傷人員身份證復(fù)印件一份;
2、提交時(shí)間：每月1-10日
3、經(jīng)辦流程：
申請：單位經(jīng)辦人持以上材料上報(bào)社保中心;
受理：工傷認(rèn)定科接到申請后15日內(nèi)進(jìn)行審查，對符合條件的應(yīng)當(dāng)受理，對申請材料不齊全的，告知單位經(jīng)辦人在30日內(nèi)補(bǔ)齊材料;
認(rèn)定：經(jīng)審查符合認(rèn)定條件的60日內(nèi)(特殊情況再延長30日)做出工傷認(rèn)定結(jié)論通知書并告知單位經(jīng)辦人，對不符合認(rèn)定條件的告知單位經(jīng)辦人，對認(rèn)定為工傷的發(fā)工傷證;
鑒定：停工留薪期滿或經(jīng)治療傷情基本穩(wěn)定的，申請人向勞動(dòng)能力鑒定委員會提出勞動(dòng)能力鑒定評定傷殘等級;
工傷保險(xiǎn)待遇：經(jīng)鑒定符合享受工傷保險(xiǎn)待遇條件的，單位經(jīng)辦人向社保中心申請待遇審核，根據(jù)核定的待遇，社保中心在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，向工傷職工給付待遇。
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