姓   名

性    別

出生日期

公民身份號碼

聯系電話

戶籍所在地址

現居住地址

參保時間

   年    月    日

補繳方式

□一次性補繳  □按年補繳

補繳年度

補繳標準

補繳總額

年至        年

     元/年

     元

年至        年

     元/年

     元

年至        年

     元/年

     元

城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險個人繳費實行銀行代扣代繳制，參保人員應按時將補繳的養(yǎng)老保險費存入城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險繳費存折，由銀行按規(guī)定進行劃扣（或暫由經辦機構代收）。

銀行賬號

開戶行

申請人聲明：

以上填寫內容正確無誤。

申請人：    

   年    月     日（簽章）

社區(qū)申報意見：

經辦人：     

  年     月    日（簽章）

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）審核意見：

審核人：      

年    月     日（簽章） 

區(qū)、縣（市）復核意見：

復核人：    

   年    月    日（簽章）