東莞社保政策最新規(guī)定解讀

　　2013年10月1日起，東莞新社保政策已開(kāi)始實(shí)施，新的社保體系由基本險(xiǎn)、補(bǔ)充險(xiǎn)、大病險(xiǎn)構(gòu)成。自此，我市不再有“金卡”、“銀卡”之分。

　　原約600萬(wàn)人的“銀卡”參保人也享有了選擇參加“補(bǔ)充險(xiǎn)”的可能和權(quán)利。

　　新政實(shí)施之際，《東莞市社會(huì)保障局社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《東莞市社會(huì)保障局補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《東莞市社會(huì)保障局重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》也已正式下發(fā)。其中明確，用人單位、村(社區(qū))及靈活就業(yè)人員未為參保人參加住院補(bǔ)充險(xiǎn)的，不能單獨(dú)選擇參加醫(yī)保個(gè)賬。

　　補(bǔ)充險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

　　補(bǔ)充險(xiǎn)包括住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，未參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，不能單獨(dú)選擇參加醫(yī)保個(gè)賬

　　靈活就業(yè)人員和學(xué)生參加補(bǔ)充險(xiǎn)，需個(gè)人繳費(fèi)

　　根據(jù)補(bǔ)充險(xiǎn)《實(shí)施細(xì)則》，選擇參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、城鄉(xiāng)居民及靈活就業(yè)人員，職工由用人單位、城鄉(xiāng)居民由村(社區(qū))、靈活就業(yè)人員由個(gè)人到所在鎮(zhèn)(街)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

　　補(bǔ)充險(xiǎn)包括住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。市社保局表示，用人單位、村(社區(qū))及靈活就業(yè)人員可在參加住院補(bǔ)充險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，選擇為全部或部分參保人參加醫(yī)保個(gè)賬;未參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，不能單獨(dú)選擇參加醫(yī)保個(gè)賬。

　　疑問(wèn)1 補(bǔ)充險(xiǎn)如何繳費(fèi)?

　　醫(yī)保個(gè)賬繳費(fèi)基數(shù)按個(gè)人收入確定

　　《實(shí)施細(xì)則》明確，住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按上年度城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資確定。醫(yī)保個(gè)賬繳費(fèi)基數(shù)按個(gè)人收入確定，職工由用人單位按職工本人工資收入按月申報(bào)，最低不低于上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的60%，最高不高于上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的300%;城鄉(xiāng)居民則以上年度本市農(nóng)村居民月人均純收入為繳費(fèi)基數(shù)。

　　此外，靈活就業(yè)人員可參照職工標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人選擇參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，參加醫(yī)保個(gè)賬的，其繳費(fèi)基數(shù)參照職工標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人申報(bào)。而按規(guī)定以學(xué)校為單位參加本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大中專學(xué)生、中小學(xué)生，由所在學(xué)校統(tǒng)一選擇參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，參加醫(yī)保個(gè)賬的，繳費(fèi)基數(shù)參照城鄉(xiāng)居民標(biāo)準(zhǔn)確定。以上兩類人員參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

　　疑問(wèn)2 有基本險(xiǎn)和補(bǔ)充險(xiǎn)，待遇如何?

　　先享基本險(xiǎn)待遇，再享住院補(bǔ)充險(xiǎn)

　　《實(shí)施細(xì)則》明確，參保人住院或特定門診發(fā)生的符合本市社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，首先按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定核付，參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)且符合享受住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，再按住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定核付相關(guān)待遇。

　　參保人因意外傷害住院發(fā)生的、符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金支付后個(gè)人自付的基本醫(yī)療費(fèi)用，可按住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)助。

　　疑問(wèn)3 參加醫(yī)保個(gè)賬有什么好處?

　　有醫(yī)保個(gè)賬，可在社區(qū)門診就醫(yī)購(gòu)藥

　　如果參保人還參加了醫(yī)保個(gè)賬，將可在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)及購(gòu)藥，可直接使用社會(huì)保障卡醫(yī)保個(gè)賬資金支付相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不再重復(fù)支付。若參加醫(yī)保個(gè)賬的用人單位或個(gè)人停保、中斷繳費(fèi)或未足額繳費(fèi)的，從停保、中斷繳費(fèi)或欠費(fèi)的當(dāng)月起停止享受醫(yī)保個(gè)賬待遇，其醫(yī)保個(gè)賬余額可繼續(xù)使用。

　　重大疾病險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

　　《實(shí)施細(xì)則》從2013年10月1日起實(shí)施，有效期至2018年9月30日。

　　大病險(xiǎn)還保意外傷害營(yíng)養(yǎng)保健性醫(yī)藥報(bào)不了

　　參保人參加了本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，無(wú)需另外繳費(fèi)，即可視同同時(shí)參加重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)

　　新社保政策實(shí)施后，參保人參加了本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，無(wú)需另外繳費(fèi)，即可視同同時(shí)參加重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　大病險(xiǎn)《實(shí)施細(xì)則》明確了待遇享受順序，即參保人住院或特定門診發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，首先按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及其他醫(yī)療補(bǔ)助順序及有關(guān)規(guī)定核付，在此基礎(chǔ)上，參保人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用符合大病保險(xiǎn)享受待遇條件的，再由大病保險(xiǎn)按有關(guān)規(guī)定核付。

　　三類費(fèi)用不納入起付標(biāo)準(zhǔn)

　　不過(guò)，參保人的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及其他醫(yī)療補(bǔ)助等支付后，其自付的費(fèi)用中，有三類費(fèi)用不納入計(jì)算大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。包括非醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用，指參保人住院或特定門診就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生的與診療無(wú)關(guān)的費(fèi)用;營(yíng)養(yǎng)保健性醫(yī)藥及材料項(xiàng)目費(fèi)用。

　　另外，還有違規(guī)降報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，比如自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未按有關(guān)規(guī)定自行到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)導(dǎo)致降低支付比例所對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用，自愿到高收費(fèi)病區(qū)住院導(dǎo)致降低支付比例所對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用，因其他違規(guī)違法行為導(dǎo)致不予支付或減少支付的醫(yī)療費(fèi)用。

　　大病險(xiǎn)出院時(shí)可即時(shí)報(bào)銷

　　新社保政策明確，大病險(xiǎn)不僅保大病，而且還保意外傷害。

　　大病險(xiǎn)《實(shí)施細(xì)則》中明確，意外傷害是指參保人遭受的除工傷以外的非疾病造成的身體傷害。若參保人因意外傷害住院發(fā)生的個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定享受大病醫(yī)療待遇。年度內(nèi)大病保險(xiǎn)支付參保人大病醫(yī)療待遇及意外傷害醫(yī)療待遇的限額獨(dú)立核算，其中，支付意外傷害醫(yī)療待遇的限額不超過(guò)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保期內(nèi)最高支付限額。

　　從10月1日起，發(fā)生的符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用便可按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)支付范圍。而且，享受大病險(xiǎn)并不需要大費(fèi)周折，參保人在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合享受大病保險(xiǎn)待遇條件的，在辦理社會(huì)保險(xiǎn)結(jié)算的同時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)同步完成大病保險(xiǎn)待遇的核算。因特殊原因未能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的，或在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可按基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷的相關(guān)規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

　　大病險(xiǎn)《實(shí)施細(xì)則》將從2013年10月1日起實(shí)施，有效期至2015年12月31日。

　　未就業(yè)配偶享生育險(xiǎn)生育前需辦理失業(yè)登記

　　只要參保人連續(xù)參保，并且足額繳費(fèi)滿12個(gè)月，從次月起可按規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇

　　《東莞市社會(huì)保障局社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》出臺(tái)，為《東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》提供了操作指引。其中涉及到了參保繳費(fèi)，社區(qū)門診、住院、特定門診待遇，生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，待遇申報(bào)等方面的操作細(xì)節(jié)。從2013年10月1日起實(shí)施，有效期至2018年9月30日

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