河南濟(jì)源醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查政策
為切實(shí)掌握我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和使用情況，查處違法違規(guī)行為，提高基金管理能力，更好地維護(hù)基金安全，根據(jù)省人社廳《關(guān)于印發(fā)河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)治理工作方案的通知》（豫人社基金[2016]3號、市人社局《關(guān)于印發(fā)濟(jì)源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)治理工作方案的通知》（濟(jì)人社基金[2016]1號）要求，在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店集中開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查，具體通知如下：
一、專項(xiàng)檢查目標(biāo)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)治理以保證基金安全，維護(hù)群眾根本利益為目的，以糾正和查出違規(guī)違紀(jì)問題，完善基金管理監(jiān)督政策，規(guī)范基礎(chǔ)管理，健全監(jiān)督機(jī)制為重點(diǎn)，切實(shí)解決工作中存在的突出問題，更好地維護(hù)基金安全，確保社會保障功能真正惠及人民群眾。
二、專項(xiàng)檢查范圍
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含住院統(tǒng)籌費(fèi)用、居民門診統(tǒng)籌費(fèi)用、門診重癥慢性病統(tǒng)籌費(fèi)用，）管理使用情況；職工醫(yī)保個人賬戶使用情況。
三、專項(xiàng)檢查內(nèi)容
�。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1、醫(yī)保賬目管理情況。是否建立醫(yī)保基金賬目、現(xiàn)金賬目、藥品出入庫賬目等，是否實(shí)行電腦記賬，是否存在財(cái)務(wù)賬目弄虛作假現(xiàn)象，是否按政策標(biāo)準(zhǔn)收取起付線。住院病人住院押金及出院結(jié)賬現(xiàn)金負(fù)擔(dān)管理情況，有無隨意減免費(fèi)用情況。重點(diǎn)排查住院及門診慢性病發(fā)生費(fèi)用較高的參保就醫(yī)人員；住院期間或門診慢性病外出檢查及外購藥品明細(xì)、票據(jù)。
2、醫(yī)保病人管理情況。是否按住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人，是否存在推諉病人、小病大養(yǎng)、掛床住院、串換藥品、冒名頂替、過度醫(yī)療、亂收費(fèi)等違規(guī)違法行為，是否違反醫(yī)保政策，存在不正當(dāng)競爭現(xiàn)象。住院病歷、處方（包括門診統(tǒng)籌處方及重癥慢性病處方）等資料是否記錄詳實(shí)、準(zhǔn)確、及時，是否存在偽造資料現(xiàn)象。查詢重點(diǎn)病人的病史、病歷，核實(shí)其疾病與配藥劑量、配藥品類的關(guān)聯(lián)度。
�。ǘ┒c(diǎn)零售藥店
重點(diǎn)圍繞藥品的進(jìn)銷存管理，協(xié)議執(zhí)行情況，銷售價格以及是否存在銷售洗化、生活用品、食品、或串換藥品的行為；是否存在為非定點(diǎn)零售藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)代刷社�？ìF(xiàn)象；是否存在變現(xiàn)社�？ìF(xiàn)金現(xiàn)象。
四、專項(xiàng)治理方式
（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格按照醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定以及服務(wù)協(xié)議，針對工作中存在的問題開展自查自糾，形成自查報(bào)告。若存在違紀(jì)行為、違規(guī)金額，應(yīng)分析原因逐項(xiàng)整改并及時將違規(guī)資金退還市醫(yī)保中心。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店應(yīng)在5月20日前將自查報(bào)告交至醫(yī)保中心醫(yī)療管理科。
�。ǘ┦嗅t(yī)保中心將對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況、整改情況進(jìn)行核查，主要查看自查自糾是否走過場，存在的問題是否糾正，基金風(fēng)險(xiǎn)隱患是否進(jìn)行了排查和防范。
五、工作要求
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店要高度重視，認(rèn)真做好此項(xiàng)工作，確保不走過場，不敷衍了事，發(fā)現(xiàn)問題立即做好自糾工作。對治理中發(fā)現(xiàn)參保人員、醫(yī)務(wù)人員有嚴(yán)重違規(guī)行為的'，要及時報(bào)告市醫(yī)保中心。對工作不認(rèn)真的，不按期完成檢查任務(wù)的，處理整改不到位的，將嚴(yán)肅追責(zé)。對弄虛作假，隱瞞問題的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。
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