湖北省醫(yī)療保險最新政策
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1 基本醫(yī)療保險參保人員個人要負(fù)擔(dān)哪些費用？
�。�1）職工醫(yī)保參保人員個人帳戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費用由個人自付；
�。�2）住院、門診特殊慢性病、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用中的個人自付部分，包括統(tǒng)籌基金起付線以下的費用，起付線以上、最高支付限額以下個人應(yīng)按一定比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，超過最高支付限額以上的部分；
�。�3）超出我省統(tǒng)一制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄范圍所發(fā)生的醫(yī)療費用。
2 哪些醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付？
�。�1）基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定以外的醫(yī)療費用；
（2）不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點零售藥店就醫(yī)、購藥的醫(yī)療費用，急診、急救可在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，但要按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定及時辦理相關(guān)手續(xù)后才可報銷相應(yīng)費用；
�。�3）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
�。�4）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
�。�5）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
�。�6）在境外就醫(yī)的。
3 參�；颊吒哳~醫(yī)療費用如何解決？
基本醫(yī)療保險設(shè)立了最高支付限額即封頂線，參保人員超過封頂線以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不再支付。大病患者的高額醫(yī)療費用問題通過補充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等途徑解決。
4 異地就醫(yī)人員如何享受醫(yī)療保險待遇？
異地就醫(yī)一般包括轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地急診就醫(yī)、異地居住等情況。轉(zhuǎn)外就醫(yī)需按參保地政策規(guī)定辦理相應(yīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；因出差、探親、旅游等在異地突發(fā)疾病急診就醫(yī)，回到參保地后按規(guī)定補辦相應(yīng)手續(xù)報銷；對長期異地居住人員，各地都制定了專門的管理辦法，按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后可在居住地就醫(yī)，在參保地報銷相應(yīng)醫(yī)療費用。異地就醫(yī)的待遇水平按照參保地政策規(guī)定執(zhí)行。
近年來我省大力推進省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作，建立了建立了省級異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息系統(tǒng)（平臺），截至目前省級異地就醫(yī)定點醫(yī)院累計達到63家，省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的異地就醫(yī)參保人員按規(guī)定辦理了相關(guān)手續(xù)后在這些醫(yī)院住院的，不需全額墊付醫(yī)療費，只用支付由個人支付的費用，就可即時辦理出院結(jié)算工作。
跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作，需待國家統(tǒng)一部署推進。
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5月17日獲悉，湖北日報關(guān)于整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度已有大致方案：將此前由衛(wèi)生計生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能與人社部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人社部門承擔(dān)；爭取明年起，執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
5月17日，湖北日報整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“整合小組”）召開第一次會議，研究、討論并完善《湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》（下簡稱《整合方案》），并明確省政府各相關(guān)職能部門責(zé)任分工。
此前，按照國家要求，湖北日報今年3月初召開了全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第九次會議，原則上通過湖北日報《整合方案》，提出了“七統(tǒng)一”工作原則，即統(tǒng)一管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理。
按計劃，今年上半年湖北日報要完成機構(gòu)整合，下半年開始實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策擬訂、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)設(shè)計、醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)對接和醫(yī)�；饘徲嫛⒄牡裙ぷ鳎瑺幦∶髂觊_始執(zhí)行。
會議要求，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合要“蹄疾而步穩(wěn)”。整合不是兩項制度的簡單疊加，而是有機融合，要在體制機制的創(chuàng)新、政策措施的銜接、經(jīng)辦流程的再造和服務(wù)能力上有新的提升。要通過整合，建立更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保險制度和提升人民群眾獲得感。要實現(xiàn)1+1>2的改革效應(yīng)。
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省政府辦公廳日前發(fā)布《湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》(以下簡稱方案)，要求年全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合完成合并，實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，住院報銷比例統(tǒng)一在75%左右。
根據(jù)方案：
1. 今年8月底前，完成機構(gòu)、職能、人員整合和資產(chǎn)移交工作;
2. 9月底前，研究制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策;
3. 年底前，完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的審計、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)和與醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)對接工作;
4. 年，全省實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
管理體制方面，將衛(wèi)生計生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能及人力資源社會保障部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔(dān)。將衛(wèi)生計生部門有關(guān)新農(nóng)合的機構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費整體劃入人力資源社會保障部門。機構(gòu)整合后至新制度運行之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理，分別運行，獨立核算。制度整合期間，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。
具體內(nèi)容整理如下：
整合內(nèi)容
(一)統(tǒng)一管理體制。將衛(wèi)生計生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能及人力資源社會保障部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔(dān)。將衛(wèi)生計生部門有關(guān)新農(nóng)合的機構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費整體劃入人力資源社會保障部門。機構(gòu)整合后至新制度運行之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理，分別運行，獨立核算。制度整合期間，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。
(二)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。各地要全面推進全民參保登記計劃，不斷完善參保方式，促進應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
(三)統(tǒng)一籌資政策。統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資政策和籌資標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定全省城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重。
(四)統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡和權(quán)利義務(wù)對等的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額等政策。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。探索建立繳費與待遇動態(tài)調(diào)整機制。
(五)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。醫(yī)保目錄由省人力資源和社會保障廳依據(jù)國家規(guī)定統(tǒng)一管理，并落實好國家基本藥物制度。
(六)統(tǒng)一定點管理。按照先納入、后規(guī)范的原則，將符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點機構(gòu)全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)定點機構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管。省級管理機構(gòu)負(fù)責(zé)制訂定點機構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。
(七)統(tǒng)一基金管理。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�。合并前完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金的`審計工作，基金缺口由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)解決。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進付費總額控制�；鹗褂米裱允斩ㄖА⑹罩胶�、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。
強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
提升經(jīng)辦服務(wù)效能
(一)提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度按照統(tǒng)一待遇政策、服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)、基金預(yù)決算、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)的要求實行市(州)級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。完善基金的分級管理辦法，明確市(州)與所屬縣(市、區(qū))政府城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理責(zé)任，充分調(diào)動縣(市、區(qū))政府、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。
(二)完善信息系統(tǒng)。要高度重視信息化建設(shè)，充分利用現(xiàn)代科技手段，做好醫(yī)保管理服務(wù)工作。要在充分調(diào)研和廣泛聽取城鄉(xiāng)居民意見的基礎(chǔ)上，按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，建立覆蓋全省市、縣、鄉(xiāng)、村的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為群眾提供便捷服務(wù)。
推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。從年起，統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總上報參保人員信息和財務(wù)數(shù)據(jù)。實行省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算，提供就醫(yī)、查詢、結(jié)算一體化服務(wù)。
(三)完善支付方式。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，提高經(jīng)辦服務(wù)能力和基金管理水平，防止控費簡單化，避免形成總額包干。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，加強與藥品集中采購工作的銜接。
推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
(四)加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。要明確監(jiān)管責(zé)任，創(chuàng)新監(jiān)管機制，全面加強醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。建立健全醫(yī)療服務(wù)評價監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法。充分運用協(xié)議管理，利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控。切實加強對醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，對違法行為，要及時依法處理處罰。對涉嫌刑事犯罪的，要移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
(五)創(chuàng)新醫(yī)保管理。探索建立有關(guān)各方共同參與、行政管理與專業(yè)研究相結(jié)合的醫(yī)療保險社會治理體系，完善醫(yī)療保險重大事項決策機制，建立健全醫(yī)療保險運行第三方評估機制和醫(yī)療服務(wù)社會評價機制，推進醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的科學(xué)化和現(xiàn)代化。創(chuàng)新經(jīng)辦管理體制機制，改進服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。
完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)和績效考核。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
整合后的醫(yī)保制度覆蓋現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。另外，還要統(tǒng)一保障待遇，包括起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額等，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。
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