山西太原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度疑問解答
作為全國首批一百家試點城市，我市居民醫(yī)保從 2007年11月正式啟動，短短8年時間，從37萬人參保到如今近百萬人繳費，不但參保人數(shù)上巨大飛躍，參保待遇、針對范圍人群也有了長足發(fā)展。但時至今日，不少參保居民依舊對居民醫(yī)保的內(nèi)容不十分了解，以至于在看病就醫(yī)時遇到種種不便。日前，就我市市民關(guān)心的居民醫(yī)保部分問題，記者采訪了太原市醫(yī)保中心居民醫(yī)�？聘笨崎L孟繁龍。
居民醫(yī)保該在什么時間、去哪兒繳費，繳費標(biāo)準(zhǔn)又是多少呢?
答：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每年繳費一次，時間是在9月1日至12月20日。大學(xué)生首次參保繳費的，享受待遇時間為繳費次月1日至次年12月31日。
太原市居民在戶口所在縣(市、區(qū))的社區(qū)辦理參保登記手續(xù);學(xué)生由學(xué)校集體組織在轄區(qū)內(nèi)的縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理;靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工和困難歸僑僑眷可在居住地或就業(yè)單位所在轄區(qū)的社區(qū)辦理;武警基層官兵、宗教教職人員、社會棄嬰、公安監(jiān)所被監(jiān)管人員分別由武警山西總隊太原支隊、各級民族宗教事務(wù)局、各級民政部門社會福利院、各級公安局集中辦理。
從2016年1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)是：普通成年人300元/年，未成年人(含大學(xué)生)60元/年。成年低保對象個人繳費140元/年，未成年低保對象個人繳費30元/年，低收入家庭60周歲以上的老年人(現(xiàn)指低保對象)、喪失勞動能力的重度殘疾人、未成年重度殘疾人，個人不繳費。參保居民個人不再繳納大病醫(yī)療保險費。
到底哪些人可以參加太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?
答：簡單來說，就是擁有太原市城鎮(zhèn)戶口的市民，都可以參加居民醫(yī)保。一般來說主要有10種類型，他們分別是：具有本市城鎮(zhèn)戶口，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民;本市轄區(qū)內(nèi)的高校、中專、技校、中小學(xué)有本校學(xué)籍的在校學(xué)生;自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、困難歸僑僑眷、農(nóng)民工和本地就讀的學(xué)生(不受戶籍限制);未參加職工基本醫(yī)療保險的困難或關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工;流動人口(無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員);本市宗教團體宗教教職人員;武警山西總隊太原支隊基層官兵;我省公安監(jiān)所被監(jiān)管人員;非參保期內(nèi)出生的具有我市城鎮(zhèn)戶籍的新生兒;非參保期內(nèi)我市民政部門社會福利院收養(yǎng)的社會棄嬰。
幾年來，我市居民醫(yī)保待遇幾乎每年都在提高，那么今年我市居民醫(yī)保待遇如何?
答：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為7萬元。2016年1月起，在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保居民在一級、二級、三級醫(yī)院住院時，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、75%、65%;城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費滿兩年的，從第三年起，待遇支付每年可增加1%，最高增加5%;急診住院為55%;轉(zhuǎn)診外地三級醫(yī)院為60%。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)是：一級、二級、三級醫(yī)院首次分別為200元、400元、800元，二次減半，三次不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)�；踞t(yī)療保險參保人員住院時，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險使用“乙類目錄”藥品的費用和支付部分費用的診療項目，個人先自付15%。
很多患者突發(fā)急診，會在門診進行搶救，那么哪些急診費用可以進行報銷呢?
答：參保居民因危、急、重病在同一定點醫(yī)院急診門診搶救后轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，急診費用可并入住院費用通過信息網(wǎng)絡(luò)實時結(jié)算。參保居民因危、急、重病在同一非定點醫(yī)院急診門診搶救后轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，由各縣(市、區(qū))醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)急診就醫(yī)與住院治療為同一病種的，急診門診費用可并入住院費用一并計算，參�；颊甙淳驮\醫(yī)院等級負(fù)擔(dān)一次起付線，統(tǒng)籌基金支付55%。參保居民因危、急、重病在定點醫(yī)院急診門診搶救無效死亡的，急診門診費用由各縣(市、區(qū))醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)，參�；颊甙淳驮\醫(yī)院等級負(fù)擔(dān)起付線，統(tǒng)籌基金支付55%。參保居民急診門診就醫(yī)后沒有轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，或轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院繼續(xù)治療的，急診門診費用均不予報銷。
參保居民發(fā)生的`生育住院費用是否可以報銷?
答：參保居民參保滿一年且第二年繼續(xù)繳費的，參保期內(nèi)發(fā)生符合國家和省、市計劃生育政策規(guī)定的生育住院醫(yī)療費用，從2016年1月起，順產(chǎn)生育住院醫(yī)療費用報銷1100元，生育產(chǎn)前檢查費報銷100元;剖宮產(chǎn)生育住院醫(yī)療費用報銷2100元，生育產(chǎn)前檢查費報銷100元。住院結(jié)束后持準(zhǔn)生證和出生證原件及復(fù)印件、出院證、財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)，到縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
我市很多參加居民醫(yī)保的市民希望去外地就醫(yī)，卻不了解去外地就醫(yī)的具體流程，導(dǎo)致遇到種種不便。那么去外地就醫(yī)，需要哪些程序?
答：參保居民去外地就醫(yī)主要分為因病情確需轉(zhuǎn)外就醫(yī)、外地急診，以及異地備案三種情況。參保居民因病情需要確需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，需經(jīng)省人民醫(yī)院、山醫(yī)大一院、山醫(yī)大二院、山西大醫(yī)院、省婦幼保健院、省腫瘤醫(yī)院、省心血管疾病醫(yī)院、省眼科醫(yī)院、省第二人民醫(yī)院、市中心醫(yī)院、市精神病醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市結(jié)核病醫(yī)院確診同意，可轉(zhuǎn)往國內(nèi)的公立三級甲等醫(yī)院就醫(yī)。住院結(jié)束后持出院證、財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、住院費用匯總明細(xì)、住院病歷復(fù)印件(住院材料須蓋醫(yī)院章)、《診療手冊》復(fù)印件、個人(家長)銀行卡信息;到轉(zhuǎn)出醫(yī)院辦理報銷手續(xù)。
異地備案主要是指兒童或老人長期在外地工作、生活時，只要辦理異地備案，就可在異地就醫(yī)報銷。具體要求為：參保居民參保滿一年且第二年繼續(xù)繳費的;在異地居住學(xué)習(xí)，且在異地學(xué)校上學(xué)三個月以上的我市城鎮(zhèn)戶籍未成年參保居民;在異地居住，且領(lǐng)取異地《居住證》六個月以上男年滿60周歲、女年滿55周歲的我市城鎮(zhèn)戶籍參保居民。持身份證或《戶口簿》原件及復(fù)印件，異地就讀學(xué)校證明(社區(qū)證明)或異地《居住證》原件及復(fù)印件，填寫《太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地備案人員登記表》;到選擇的首診醫(yī)院申請，縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。住院結(jié)束后持出院證、診斷建議書、財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、住院費用匯總明細(xì)、住院病歷復(fù)印件(住院材料須蓋醫(yī)院章)、《診療手冊》復(fù)印件、個人(家長)銀行卡信息;到首診醫(yī)院比照太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同等級醫(yī)院住院管理辦法給予報銷;在異地發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予報銷。
此外，如果參保市民在外地突發(fā)急診就醫(yī)，也可以回來報銷。不過，患者需要準(zhǔn)備好急診證明、急診病歷和收費單據(jù)等材料。
總體來說，我市醫(yī)保主要是奉行“誰轉(zhuǎn)誰報銷”的原則，將轉(zhuǎn)診權(quán)力下放給醫(yī)院，因為大夫們更具備專業(yè)知識，更清楚患者是否需要轉(zhuǎn)診�；颊咭欢ㄒ⒁�，必須在大夫?qū)徟暌院蟛拍苻D(zhuǎn)院，去外地就醫(yī)。先斬后奏的方式是行不通的。
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社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。我國的社會醫(yī)療保險由基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助、企業(yè)補充醫(yī)療保險和個人補充醫(yī)療保險三個層次構(gòu)成。2011年07月05日，人社部下發(fā)通知，通知說明失業(yè)者參加醫(yī)保個人無需繳費。
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