公司員工醫(yī)療保險管理實(shí)施細(xì)則參考
第一章 總則
第一條 為順利組織實(shí)施《長慶油田職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案》、《長慶油田員工企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施方案》、《長慶油田特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助暫行辦法》特制訂本細(xì)則。
第二條 本實(shí)施細(xì)則未盡事項(xiàng)按長慶社保字 6號、7號、長油242、 243號、長慶社保字10號、宏人字44號、長油字160號文件及配套政策執(zhí)行。
第三條 本細(xì)則適用于第六采油廠。
第二章 建立醫(yī)療保險的原則
第四條 員工基本醫(yī)療保障水平要與企業(yè)和各方面的承受能力相適應(yīng)。
第五條 基本醫(yī)療保險費(fèi)用由用人單位和員工個人共同負(fù)擔(dān)。
第六條 參保人員享受的基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利與其繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)義務(wù)相結(jié)合。
第七條 基本醫(yī)療保險基金實(shí)行統(tǒng)籌基金和個人帳戶相結(jié)合。
第八條 基本醫(yī)療保險實(shí)行“以收定支，收支平衡”的原則。
第九條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險體現(xiàn)效益原則，實(shí)行浮動費(fèi)率。
第三章 實(shí)施范圍
第十條 基本醫(yī)療保險實(shí)施的范圍:
1．合同化員工
2．合同制員工
3. 宏田勞務(wù)工
第十一條 補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施范圍：
已參加基本醫(yī)療保險的油田各單位合同化員工、合同制員工、宏田勞務(wù)工。
第四章 醫(yī)療保險基金的籌集
第十二條 基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌和使用實(shí)行“收支兩條線”，即各單位將單位和個人繳費(fèi)全額上繳長慶油田社會保險管理中心（以下簡稱社保中心），社保中心按規(guī)定留取部分基金后，定期按比例將基本醫(yī)療保險基金（個人繳費(fèi)、單位劃轉(zhuǎn)）、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金下拔給各單位。
第十三條 員工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和員工個人共同繳納。其中單位按上年度本單位員工工資總額的6%繳費(fèi)，員工按本人上年度月平均工資的2%繳費(fèi)（新參加工作人員從領(lǐng)取工資之月起繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，本人當(dāng)年個人繳費(fèi)基數(shù)按起薪之月工資收入確定，從第二年起按上年度本人月平均工資確定）。
員工個人月平均工資高于甘肅省上年度職工平均工資的300%的，繳費(fèi)基數(shù)按甘肅省職工平均工資的300%確定；低于甘肅省上年度職工平均工資的60%的，按甘肅省職工平均工資的60%確定。
第十四條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險由油田各單位繳納，費(fèi)率控制在5%以內(nèi)。單位繳費(fèi)基數(shù)由上年度單位員工工資總額構(gòu)成。
第五章 員工個人醫(yī)療帳戶
第十五條 員工醫(yī)療個人帳戶由基本醫(yī)療帳戶和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療帳戶兩方面構(gòu)成。
第十六條 基本醫(yī)療保險帳戶：由單位劃轉(zhuǎn)和個人繳費(fèi)兩部分組成。
�。�1）單位劃轉(zhuǎn)：按照本人繳費(fèi)基數(shù)劃轉(zhuǎn)記入個人賬戶，具體比例為：30周歲以下1.5%、31周歲至45周歲1.7%、46周歲至法定退休年齡2%。
（2）個人繳費(fèi)：全部計(jì)入賬戶。
第十七條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療賬戶：按照本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃轉(zhuǎn)后計(jì)入賬戶。
第十八條 員工醫(yī)療個人帳戶用于支付員工的門診藥費(fèi)，每年初按規(guī)定比例和基數(shù)核定帳戶后，每年末由員工持門診購藥發(fā)票進(jìn)行報銷。
第六章 住院管理
第十九條 員工因病住院實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理，除急診和急救外，凡我廠參保員工，必須在定點(diǎn)醫(yī)院（見附表1）就診、住院。
第二十條 員工出差因突發(fā)病急需住院治療時，可就近異地住院，但應(yīng)在3日之內(nèi)通知本單位人事部門補(bǔ)辦住院審批手續(xù)，待病情穩(wěn)定后速轉(zhuǎn)回本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。
第二十一條 員工因突發(fā)病可在120急救中心搶救治療，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療。
第二十二條 員工住院前須向廠人事科（黨委組織科）報備，由人事科（黨委組織科）開具《長慶油田就醫(yī)就診審批表》后方可住院治療。
第二十三條 參保職工因定點(diǎn)醫(yī)療單位條件所限確需轉(zhuǎn)院往非定點(diǎn)醫(yī)療單位治療的，需由定點(diǎn)醫(yī)療單位提出轉(zhuǎn)診意見，再由廠人事科開具《長慶油田員工轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》并上報社保中心審批，同意后方可轉(zhuǎn)外治療。在非定點(diǎn)醫(yī)療單位住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療統(tǒng)籌基金中報銷時個人自負(fù)部分提高3個百分點(diǎn)。
第二十四條 員工出院規(guī)定
（1）、員工在住院藥費(fèi)報銷時需提供以下資料：
①疾病診斷證明書
�、诔鲈鹤C明書
�、圩≡嘿M(fèi)用發(fā)票原件
④住院明細(xì)結(jié)算清單原件
�、荼救松矸葑C（雙面）及中國建設(shè)銀行儲蓄卡（存折）復(fù)印件
�。�2）、員工在出院后15日內(nèi)須持以上資料和《長慶油田就醫(yī)就診審批單》到本人所在基層單位進(jìn)行初審，基層單位整理后報廠人事科（黨委組織科），由人事科（黨委組織科）統(tǒng)一報送社保中心進(jìn)行報銷，當(dāng)年發(fā)生的住院藥費(fèi)必須于當(dāng)年12月25日前報送，跨年不予報銷，對于跨年住院人員，應(yīng)將當(dāng)年醫(yī)藥費(fèi)托本人親屬在年終前報銷完結(jié)。
第二十五條 事先未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或補(bǔ)辦有關(guān)就醫(yī)手續(xù)的，擅自外出就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用自理。
第二十六條 不予從基本醫(yī)療保險基金支付的項(xiàng)目
�。�1）因工傷、職業(yè)病、女工生育而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
�。�2）職工出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
�。�3）因交通肇事及醫(yī)療事故造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用。
�。�4）因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十七條 按規(guī)定個人自負(fù)費(fèi)用
�。�1）、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；
�。�2）、冷暖（空調(diào)費(fèi)）、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；
�。�3）、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)士費(fèi)、洗理費(fèi)、特殊護(hù)理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、膳食費(fèi)；
（4）、掛號費(fèi)、醫(yī)療咨詢費(fèi)、婚前檢查、游泳、入托、升學(xué)體檢費(fèi)、押瓶、特殊服務(wù)診治、衛(wèi)生費(fèi)、嬰兒費(fèi)；
（5）、營養(yǎng)、滋補(bǔ)、保健品等費(fèi)用；
�。�6）、參保人員住院超過普通病房標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)。
第二十八條 員工因工傷、職業(yè)病、女工生育報銷的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金中不予支付，從其他社會保險基金列支。
第七章 特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助
第二十九條 特殊疾病病種范圍：
1、原發(fā)性高血壓（屬于高度危險組和極度危險組，經(jīng)住院治療者）；
2、肺源性心臟�。ǔ霈F(xiàn)右心功能不全代償期，經(jīng)住院治療者）；
3、冠心�。ń�(jīng)住院治療者）；
4、腦血管病后遺癥（住院治療后留有后遺癥者）；
5、糖尿�。ê喜⒏腥净蛴行�、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一，經(jīng)住院治療者）；
6、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期，經(jīng)住院治療者）；
7、結(jié)核�。ń�(jīng)住院治療，一年內(nèi)需連續(xù)服藥者）；
8、慢性活動性肝炎、肝硬化（失代償期）（經(jīng)住院治療者）；
9、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡（經(jīng)住院治療者）；
10、慢性再生障礙性貧血（經(jīng)住院治療者）；
11、急性心肌梗塞介入治療術(shù)后（需長期藥物治療者）；
12、慢性阻塞性肺�。ń�(jīng)住院治療者）；
13、重癥帕金森氏�。ń�(jīng)住院治療者）；
14、慢性心力衰竭（不含肺源性心臟病導(dǎo)致的慢性心力衰竭）（經(jīng)住院治療者）；
15、心臟瓣膜置換抗凝治療（經(jīng)住院治療者）；
16、精神分裂癥（經(jīng)住院治療者）；
17、風(fēng)濕性心臟�。ń�(jīng)住院治療者）；
18、慢性腎小球腎炎（經(jīng)住院治療者）；
19、腎衰竭透析治療；
20、器官移植抗排異治療；
21、惡性腫瘤放、化療（包括白血病繼續(xù)化療者）。
第三十條 申請?zhí)厥饧膊￠T診補(bǔ)助須提供的資料：
患者按照日服用藥量如實(shí)填寫《長慶油田特殊門診補(bǔ)助申請表》（一式三份）后，還須提供以下資料：
1．二級以上油田定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其它“三級乙等” 及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明；
2．原始門診或搶救病歷復(fù)印件；
3．相關(guān)檢查檢驗(yàn)報告單復(fù)印件；
4．住院治療的相關(guān)資料，包括病案首頁、醫(yī)囑、出院小結(jié)等；
其中患兩種及以上特殊疾病者，可選擇主要病種，原則上申請登記病種只限一種。
患特殊疾病者將上述資料交廠人事科（黨委組織科），由人事科（黨委組織科）統(tǒng)一報社保中心進(jìn)行審批。
第三十一條 經(jīng)社保中心審批的可以享受特殊疾病門診補(bǔ)助的人員，由本人按照年度門診購藥實(shí)際情況進(jìn)行報銷，報銷時需提供以下資料：
1、《特殊疾病門診補(bǔ)助申請表》（正反）復(fù)印件；
2、門診購藥發(fā)票及處方；
3、本人身份證（雙面）及中國建設(shè)銀行儲蓄卡（存折）復(fù)印件。
第八章 員工家屬、子女醫(yī)療費(fèi)報銷規(guī)定
第三十二條 適用范圍：適合我廠合同化、合同制、宏田勞務(wù)工、退休員工的隨礦家屬（系隨油田一方員工遷入油田所在地的城鎮(zhèn)戶口、且無業(yè)的員工配偶）、遺屬、16歲以下的獨(dú)生子女（已經(jīng)領(lǐng)取了獨(dú)生子女證）、以及18歲以下的'其他子女，人員身份由廠計(jì)劃生育辦公室負(fù)責(zé)核實(shí)。
第三十三條 門診藥費(fèi)的核定
1、隨礦家屬、遺屬和18歲以下的其他子女按照在冊職工上年度基本醫(yī)療個人帳戶平均額的50%核定。
2、16歲以下的獨(dú)生子女按照其父母所在單位職工上年度基本醫(yī)療個人帳戶平均額的80%核定。
第三十四條 門診藥費(fèi)的發(fā)放規(guī)定
1、員工家屬、子女的門診藥費(fèi)核定標(biāo)準(zhǔn)由人事科（黨委組織科）每年未（12月初）審核發(fā)放,其他門診購藥費(fèi)用不再報銷。
2、獨(dú)生子女門診藥費(fèi)隨父親所在單位發(fā)放，離異判給撫養(yǎng)方的子女可憑判決書全額享受門診藥費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，夫妻一方為隨礦家屬的，可享受全額門診藥費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
第三十五條 住院、轉(zhuǎn)院審批規(guī)定
1、隨礦家屬、遺屬、子女應(yīng)每年按時參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，交費(fèi)后可憑發(fā)票到家庭住址所在的礦區(qū)服務(wù)處報銷參保費(fèi)用。
2、員工家屬、遺屬、子女患病住院與在職員工執(zhí)行同一定點(diǎn)醫(yī)院就診和辦理住院、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。
3、以上人員未經(jīng)本單位和人事部門審批和辦理住院、轉(zhuǎn)院手續(xù)而住院、轉(zhuǎn)院發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)不予報銷。
第三十六條 住院藥費(fèi)的報銷
1、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的隨礦家屬、遺屬、子女住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可在城鎮(zhèn)醫(yī)保核銷的基礎(chǔ)上再享受單位報銷其余費(fèi)用50%的政策 （城鎮(zhèn)醫(yī)保已明確的自費(fèi)項(xiàng)目不在報銷范圍內(nèi)）；未參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的隨礦家屬、遺屬、子女住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報銷政策參照員工住院報銷政策，報銷比例分別為：16歲以下的獨(dú)生子女為員工報銷標(biāo)準(zhǔn)的80%；隨礦家屬、遺屬、18歲以下的其他子女為員工報銷標(biāo)準(zhǔn)的50%。
2、隨礦家屬、子女、獨(dú)生子女進(jìn)行住院藥費(fèi)報銷時，需提供以下資料：
�、偌膊≡\斷證明書
②出院證明書
�、圩≡嘿M(fèi)用發(fā)票原件
�、茏≡好骷�(xì)結(jié)算清單原件
�、莩擎�(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算單
第三十七條 家屬、子女（含獨(dú)生子女）住院藥費(fèi)每半年核銷一次（上半年為7月中旬，下半年為12月初）。
第三十八條 其他相關(guān)規(guī)定
1、新增的隨礦家屬、獨(dú)生子女、其他子女報銷藥費(fèi)時必須提供真實(shí)有效的證件或證明（即：隨礦家屬應(yīng)出具基層單位開具的<員工隨礦家屬證明>、戶口本原件；子女應(yīng)出具出生證、獨(dú)生子女證、戶口本到廠人事科備案后）方可享受當(dāng)年門診藥費(fèi)和報銷住院藥費(fèi)。
2、多胎子女必須由廠計(jì)劃生育辦出具證明，在廠人事科備案后方可享受醫(yī)療待遇。
3、員工家屬、子女、獨(dú)生子女不執(zhí)行“特殊疾病門診補(bǔ)助”相關(guān)規(guī)定。
第三十九條 員工家屬、子女、遺屬醫(yī)療費(fèi)不予支付的項(xiàng)目與員工執(zhí)行相同規(guī)定。
第四十條 我廠員工的家屬、子女、獨(dú)生子女門診和住院醫(yī)療費(fèi)用從廠福利基金中列支。
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