門診醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)須知
醫(yī)療保險一般指基本醫(yī)療保險,是為了補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費,建立醫(yī)療保險基金,參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后,由醫(yī)療保險機構(gòu)對其給予一定的經(jīng)濟補償。下面為大家?guī)黹T診醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)須知,快來看看吧。
到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的規(guī)定
參保人員可憑醫(yī)療保險卡自行選擇本市范圍內(nèi)的醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)。參保人患急病時,可就近在定點或非定點醫(yī)療機構(gòu)急診就醫(yī)。在非定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)療保險不予支付,由參保人員完全自付(公差、異地安置人員在統(tǒng)籌區(qū)以外的除外)。
門診就醫(yī)藥量的規(guī)定
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)每次處方藥量,急性疾病不得超過3日量,普通慢性病不得超過7日量,患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的,不得超過30日量。門診、急診所發(fā)生的基本醫(yī)療費用在個人帳戶中劃扣,個人帳戶不足支付時,由參保人員個人自付。
門診特定項目包括下列范圍
1.在二、三級醫(yī)院急診留院觀察進行的治療;
2.在一級定點醫(yī)院或者基層醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的家庭病床進行的治療;
3.患惡性腫瘤、尿毒癥,在指定的定點醫(yī)院進行門診化學(xué)治療、放射治療或者透析治療;
4.經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準在指定的定點醫(yī)院施行腎移植手術(shù)后,繼續(xù)在其門診進行的抗排異治;
5.其他經(jīng)市政府批準增設(shè)的疾病或者治療項目。
基本醫(yī)療保險門診慢性病評定標準
一、惡性腫瘤(包括白血。
1、有病理診斷或骨髓涂片細胞學(xué)檢查結(jié)果;
2、有影像學(xué)檢查結(jié)果;
3、有手術(shù)病史診斷為惡性腫瘤的。
評定標準:符合上述條件中一條。
二、尿毒癥
1、以往有慢性腎病、糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、動脈硬化等病史;
2、癥狀:浮腫、乏力、惡心、納差、嘔吐、腰痛;少尿;
3、有貧血,化驗HB≤100g/L;
4、B超:雙腎有萎縮;
5、內(nèi)生肌酐清除率<15ml/min。
評定標準:符合上述條件中三條。
三、臟器官移植
1、因心、肝、腎、腸、胰腺、角膜應(yīng)加造血干細胞移植或骨髓移植等重要器官功能出現(xiàn)衰竭而做上述器官移植后需抗排異治療患者;
2、長期持續(xù)服藥史并有明確病歷記載。
評定標準:符合上述條件二條。
四、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者)
1、有糖尿病酮癥酸中毒,血酮體陽性;
2、合并糖尿病腎病,除外泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石外,尿常規(guī)有尿蛋白或尿微量白蛋白超標;
3、糖尿病視網(wǎng)膜病變,眼底檢查糖尿病眼底Ⅲ期(含Ⅲ期)以上;
4、有糖尿病心肌病誘發(fā)的心力衰竭;
5、糖尿病性神經(jīng)病變,表現(xiàn)為對稱性四肢麻木、刺痛、痛覺過敏;
6、糖尿病足,有明確的足部水腫、變色、潰瘍、肢端壞疽。
評定標準:有明確的糖尿病病史,并符合上述條件一條。
五、高血壓、笃冢ㄓ行、腦、腎并發(fā)癥之一者)
必要條件:血壓達高血壓病分級3級;
參考條件:
1、尿常規(guī)有尿蛋白或尿微量白蛋白超標;
2、心電圖有左心室肥厚(女 Sv1+Rv5>3.5mv;男Sv1+Rv5>4.0mv);
3、心臟B超有室壁肥厚(>13mm);
4、高血壓眼底;
5、發(fā)生急性心肌梗死,腎功能不全,腦血管意外。
評定標準:必要條件+參考條件至少一條。
六、類風(fēng)濕。ɑ顒悠冢
1、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵至少1小時;
2、至少同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液;
3、腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中,至少一個關(guān)節(jié)區(qū)腫;
4、對稱性關(guān)節(jié)炎;
5、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié);
6、血清RF陽性(所用方法正常人群中不超過5%陽性);
7、X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄)。
評定標準:符合上述條件四條(第1-4條病程至少持續(xù)6周)。
七、肺源性心臟。ǔ霈F(xiàn)右心室衰竭)
具有COPD病史,同時有肺氣腫的癥狀和體征。
1、肺動脈高壓,右心室增大(三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音);
2、右心衰癥狀和體征(頸靜脈怒張,肝大且有壓痛(+),肝頸靜脈回流征(+),下肢浮腫等);
3、胸片提示心界擴大,右下肺動脈段擴張,其橫徑≥15mm,或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07,肺動脈段明顯突出等;
4、心臟彩超提示右心室擴大,心電圖提示肺性P波。
評定標準:符合上述條件二條。
八、腦出血(包括腦梗塞)恢復(fù)期
1、臨床表現(xiàn):偏癱失語、偏身感覺障礙、偏盲等癥狀,可有不同程度的意識障礙;
2、CT或MRI可發(fā)現(xiàn)梗塞灶或出血灶。
評定標準:符合上述條件二條。
九、慢性病毒性肝炎
必要條件:
有病毒性肝炎史,門診或住院病歷中診斷為病慢性病毒性肝炎,需持續(xù)服藥治療。
參考條件:
1、血生化檢驗:膽紅素正常或高于正常,血清ALT正常或高于正常;
2、病毒定性檢查:HBsAg陽性或抗-HCVRNA陽性;
3、病毒定量指標:初始治療HBV-DNA大于103 copy/ml,初始治療HCV-RNA大于103 copy/ml;
4、B超檢查:肝臟呈彌漫性炎性改變。
評定標準:符合必要條件+參考條件至少二條。
十、阻塞性肺氣腫
1、有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史;
2、發(fā)病緩慢,反復(fù)咳嗽、咳痰等。早期在勞動時有氣短,隨病情進展而加重,并伴有疲乏、體重減輕、紫紺及勞動力喪失;
3、查體:典型者有桶狀胸,胸廓呼吸運動減弱,語音震顫減弱,叩診呈過清音,心濁音界縮小,肝濁音界下移,聽診呼吸音減弱;
4、胸部X線檢查:肺野透光度增強,兩肺肺紋理稀疏、變細,膈肌下降、變平,活動度減弱,肋骨走行變平,肋間隙增寬,心影垂直、狹長,或有肺大泡;
5、肺功能檢查中度以上:50%≤FEV1%<80%。
評定標準:符合上述條件三條。
十一、慢性心力衰竭
1、有各種明確的慢性心臟病史,如風(fēng)心病、冠心病等。
2、左心衰竭:
。1)呼吸困難
(2)咳嗽、咳痰、咯血
。3)乏力、疲倦、嗜睡
(5)心率增快,心尖區(qū)舒張期奔馬律和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進
。6)兩肺底濕性啰音
。7)客觀證據(jù):超聲檢查顯示左室收縮和(或)舒張功能異常
(8)血BNP升高一倍以上。
3、右心衰竭:
。1)體循環(huán)瘀血表現(xiàn)
。2)心臟彩超顯示右室擴大。
評定標準:符合第1條+第2條中的三項或符合第1條+第3條中的一項。
十二、慢性房顫
1、聽診心律絕對不齊,第一心音強弱不等,伴脈搏短拙;
2、心電圖
。1)波消失,出現(xiàn)房顫波(f波);
。2)RR間期絕對不等。
評定標準:符合上述條件二條。
十三、冠心病
必要條件:
1、冠狀動脈造影顯示管腔狹窄>50%,或冠脈CTA顯示管腔狹窄>50%;
2、曾經(jīng)進行過PTCA或冠脈搭橋手術(shù)。
參考條件:
1、有典型的心絞痛、心律失常等心肌缺血表現(xiàn);
2、心電圖檢查符合冠心病表現(xiàn)(非同期心電圖三張以上顯示ST段壓低0.1mv以上,或陳舊性心肌梗塞改變,或其他明顯的ST-T改變)。
評定標準:必要條件一條或參考條件二條。
十四、心肌。ㄔl(fā)性)
。ㄒ唬⿺U張型心肌病
1、超聲心動圖:心腔擴大、心臟彌漫性搏動減弱;
2、心律失常;
3、充血性心力衰竭的表現(xiàn);
4、心臟擴大。
評定標準:符合第1條+第2-4條中一條。
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1、超聲心動圖:左室肥厚;
2、胸悶、胸痛、頭暈;
3、心電圖異常。
4、除外其它原因?qū)е碌男募》屎瘛?/p>
評定標準:符合第1條+第2-4條中一條。
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1、超聲心動圖:心內(nèi)膜增厚,左室舒張功能嚴重減退;
2、左心衰表現(xiàn);
3、胸部X線顯示肺充血。
評定標準:符合第1條+第2-3條中一條。
十五、消化性潰瘍
1、反復(fù)發(fā)作的慢性上腹部疼痛,有節(jié)律性和周期性,或無癥狀;
2、胃鏡檢查,發(fā)現(xiàn)潰瘍;
3、上消化道的鋇餐檢查,發(fā)現(xiàn)潰瘍。
評定標準:符合第1條+第2-3條中一條。
十六、肝硬化
必要條件:
1、有或無病毒性肝炎史,門診或住院病歷中診斷為肝硬化;
2、B超、CT或MRI檢查顯示符合肝硬化的特征性表現(xiàn)。
參考條件:
1、血生化檢驗:血清ALT和AST正;虍惓#灏椎鞍渍#ù鷥斊冢┗蛐∮35g/L(失代償期);
2、病毒指標陽性;
3、胃鏡或鋇餐檢查:顯示食管胃底靜脈曲張;
4、肝臟病理檢查:纖維化分級在S4級以上(有假小葉形成)。
評定標準:必要條件一條+參考條件至少二條。
十七、慢性腎小球腎炎
必要條件:
腎炎病史達一年以上,病程遷延并緩慢進展,門診或住院病歷中診斷為慢性腎小球腎炎。
參考條件:
1、尿液檢驗:出現(xiàn)蛋白尿或血尿或管型尿一年以上;
2、腎臟功能檢查:出現(xiàn)內(nèi)生肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥一年以上。
評定標準:符合必要條件+參考條件一條
十八、腎病綜合征
必要條件:
1、有腎臟及相關(guān)疾病病史,門診或住院病歷中診斷為腎病綜合征;
2、腎臟活檢:病理學(xué)檢查確定腎病綜合征病理類型。
參考條件:
1、血液檢驗:血漿白蛋白<30g/L;
2、尿液檢驗:尿蛋白≥3.5g/d;
3、高脂血癥。
評定標準:符合必要條件二條或必要條件一條+參考條件二條
十九、慢性腎功能衰竭
必要條件:
1、病程遷延并緩慢進展,門診或住院病歷中診斷為慢性腎功能不全;
2、腎臟功能檢驗:三個月內(nèi)三次以上血肌酐>178umol/L、血尿素氮>9mmol/L。
參考條件:
1、尿液檢驗:持續(xù)出現(xiàn)蛋白尿或血尿一年以上;
2、B超、CT檢查符合慢性腎功能不全改變;
3、ECT提示腎功中重度受損。
評定標準:符合必要條件二條或一條+參考條件一條
二十、再生障礙性貧血
1、全血細胞減少,網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)<0.01,淋巴細胞比例增高;
2、一般無肝、脾大;
3、骨髓多部位增生減低(<正常50%)或重度減低(<正常25%),造血細胞減少,非造血細胞增高,骨髓小?仗;
4、除外引起全血細胞減少的其它疾病(PNH、Fanconi貧血、Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細胞減少等)。
評定標準:符合上述條件四條。
二十一、白細胞減少癥
評定標準:外周血白細胞計數(shù)持續(xù)低于4.0×109/L。
二十二、骨髓增生異常綜合征
1、血象:持續(xù)性(≥6月)一系或多系血細胞減少;
2、骨髓象:骨髓增生度多在活躍以上,少部分呈增生減低,一系或多系病態(tài)細胞至少10%,或環(huán)狀鐵粒幼細胞至少15%,或骨髓涂片原始細胞5%-19%;
3、骨髓病理:部分病人可見不成熟前體細胞異常定位(ALIP);
4、細胞遺傳學(xué)改變(染色體或FISH):40-70%的患者有克隆性染色體核型異常:+8、-7或del(7q)、-5或del(5q)、t(17q)或t(17p) -Y、del(20q)等。
評定標準:符合第1條+第2-4條中的一條。
二十三、血小板減少性紫癜
1、至少2次化驗血小板計數(shù)減少,血細胞形態(tài)無異常;
2、體檢脾臟一般不腫大;
3、骨髓巨核細胞增多或正常,有成熟障礙;
4、排除其它繼發(fā)性血小板減少癥(再生障礙性貧血、脾功能亢進、MDS、白血病、SLE、藥物性免疫性血小板減少等)。
評定標準:符合上述條件四條。
二十四、甲亢性心臟病
1、高代謝癥狀和體征:
。1)疲乏無力,怕熱多汗,皮膚潮濕;
(2)手有細顫;
。3)心悸、心動過速,心律失常;
(4)甲狀腺血管雜音;
。5)食欲亢進,大便次數(shù)增多;
(6)血壓改變;
。7)女性閉經(jīng),男性陽痿;
2、甲狀腺腫;
3、甲功FT4升高、FT3升高,TSH降低;
4、心血管癥狀:
(1)心律失常(心房顫動);
。2)心臟增大;
。3)心力衰竭。
評定標準:符合第1-3條+第4條中的一項。
二十五、甲狀腺功能減退癥
1、有甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn);
2、甲狀腺功能化驗檢查指標低于正常。
評定標準:符合上述條件二條。
二十六、重性精神疾病
精神分裂癥:
1、符合精神分裂癥的診斷標準,且在門診或住院病歷中有明確的診斷(如門診病歷需提供診斷證明),系統(tǒng)藥物治療三個月以上;
2、既往有精神分裂癥的病史,現(xiàn)在癥狀未緩解、殘留或再現(xiàn)的;
3、既往有精神分裂癥的病史,現(xiàn)在因患該精神障礙失去工作能力,社會功能衰退的;
4、既往有精神分裂癥的病史,現(xiàn)在自知力未恢復(fù)的;
5、既往有精神分裂癥的病史,現(xiàn)在需繼續(xù)服藥治療或防復(fù)發(fā)的。
評定標準:符合第1條+第2-5條中的一條。
分裂情感性障礙:
1、符合分裂情感性精神障礙的診斷標準,且在門診或住院病歷中有明確的診斷(如門診病歷需提供診斷證明),系統(tǒng)藥物治療三個月以上;
2、既往有分裂情感性精神障礙的病史,現(xiàn)在癥狀未緩解、殘留或再現(xiàn)的`;
3、既往有分裂情感性精神障礙的病史,現(xiàn)在因患該精神障礙失去工作能力,社會功能衰退的;
4、既往有分裂情感性精神障礙的病史,現(xiàn)在自知力未恢復(fù)的;
5、既往有分裂情感性精神障礙的病史,現(xiàn)在需繼續(xù)服藥治療或防復(fù)發(fā)的。
評定標準:符合第1條+第2-5條中的一條。
偏執(zhí)性精神病:
1、符合偏執(zhí)性精神病的診斷標準,且在門診或住院病歷中有明確的診斷(如門診病歷需提供診斷證明),系統(tǒng)藥物治療三個月以上;
2、既往有偏執(zhí)性精神病的病史,現(xiàn)在癥狀未緩解、殘留或再現(xiàn)的;
3、既往有偏執(zhí)性精神病的病史,現(xiàn)在因患該精神障礙失去工作能力,社會功能衰退的;
4、既往有偏執(zhí)性精神病的病史,現(xiàn)在自知力未恢復(fù)的;
5、既往有偏執(zhí)性精神病的病史,現(xiàn)在需繼續(xù)服藥治療或防復(fù)發(fā)的。
評定標準:符合第1條+第2-5條中的一條。
雙相(情感)障礙:
1、符合雙相(情感)障礙的診斷標準,且在門診或住院病歷中有明確的診斷(如門診病歷需提供診斷證明),系統(tǒng)藥物治療三個月以上;
2、既往有雙相(情感)障礙的病史,現(xiàn)在癥狀未緩解、殘留或再現(xiàn)的;
3、既往有雙相(情感)障礙的病史,現(xiàn)在因為患該精神障礙失去工作能力,社會功能衰退的;
4、既往有雙相(情感)障礙的病史,現(xiàn)在需繼續(xù)服藥治療或防復(fù)發(fā)的。
評定標準:符合第1條+第2-4條中的一條。
癲癇所致精神障礙:
1、符合癲癇所致精神障礙的診斷標準,且在門診或住院病歷中有明確的診斷(如門診病歷需提供診斷證明),系統(tǒng)藥物治療三個月以上;
2、既往有癲癇所致精神障礙的病史,現(xiàn)在癥狀未緩解、殘留或再現(xiàn)的;
3、既往有癲癇所致精神障礙的病史,現(xiàn)在因為患該精神障礙失去工作能力,社會功能衰退的;
4、既往有癲癇所致精神障礙的病史,現(xiàn)在需繼續(xù)服藥治療或防復(fù)發(fā)的。
評定標準:符合第1條+第2-4條中的一條。
精神發(fā)育遲滯:
1、符合精神發(fā)育遲滯的診斷標準,且在門診或住院病歷中有明確的診斷(如門診病歷需提供診斷證明),系統(tǒng)藥物治療三個月以上;
2、既往有精神發(fā)育遲滯的病史,現(xiàn)在癥狀未緩解、殘留或再現(xiàn)的;
3、既往有精神發(fā)育遲滯的病史,現(xiàn)在因為患該精神障礙失去工作能力,社會功能衰退的;
4、既往有精神發(fā)育遲滯的病史,現(xiàn)在需繼續(xù)服藥治療或防復(fù)發(fā)的。
評定標準:符合第1條+第2-4條中的一條。
二十七、原發(fā)性醛固酮增多癥
必要條件:
早期僅有高血壓癥狀,以后出現(xiàn)陣發(fā)性肌無力、麻痹、手足搐搦、肌肉痙攣、多尿、心律失常等表現(xiàn),門診或住院病歷中診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥。
參考條件:
1、血液檢驗:出現(xiàn)血醛固酮增高、血鉀降低;
2、尿液檢驗:出現(xiàn)尿醛固酮增高、尿鉀高;
3、安體舒通試驗:陽性;
4、B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查顯示腎上腺病理性改變。
評定標準:必要條件+參考條件二條。
二十八、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
必要條件:
1、早期表現(xiàn)乏力、無力、精神萎靡、食欲不振、體重下降等;
2、典型表現(xiàn):
。1)皮膚粘膜色素沉著;
。2)低血壓、心臟;
。3)低血糖;
(4)食欲減退,加重時惡心、嘔吐、偶有腹痛、腹瀉;
。5)淡漠,肌無力;
。6)女性閉經(jīng)、男性陽痿;
。7)免疫功能降低;
。8)腎上腺危像。
參考條件:
輔助檢查:
(1)胸部X線心影縮小
。2)血常規(guī)異常
(3)低血鈉、高血鉀,低血糖,有時高血鈣
(4)ACTH興奮試驗示低反應(yīng)或無反應(yīng);
。5)血漿基礎(chǔ)ACTH測定明顯升高
(6)CT、MRI檢查有利于診斷。
評定標準:必要條件+參考條件至少三條。
二十九、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
1、頰部紅斑:固定紅斑、扁平或高起,在兩顴突出部位;
2、盤狀紅斑:片狀高起于皮膚的紅斑,黏附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓;陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕;
3、光過敏:對日光有明顯的反應(yīng),引起皮疹,從病史中得知或醫(yī)生觀察到;
4、口腔潰瘍:經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍,一般為無痛性;
5、關(guān)節(jié)炎:非侵蝕性關(guān)節(jié)炎,累及2個或更多的外周關(guān)節(jié),有壓痛,腫脹或積液;
6、漿膜炎:胸膜炎或心包炎;
7、腎臟病變:尿蛋白﹥0.5g/24小時或+++或管型(紅細胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型);
8、神經(jīng)病變:癲癇發(fā)作或精神病,除外藥物或已知的代謝紊亂;
9、血液學(xué)疾。喝苎载氀,或白細胞減少,或淋巴細胞減少、或血小板減少;
10、免疫學(xué)異常:抗ds-DNA抗體,或抗Sm抗體陽性,或抗磷脂抗體陽性(包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物,或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性);
11、抗核抗體:在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下,抗核抗滴度異常。
評定標準:在排除外感染、腫瘤和其它結(jié)締組織病后,符合至少四條。
三十、系統(tǒng)性硬化癥
必要條件:
近端皮膚硬化:對稱性手指及掌指(跖趾)關(guān)節(jié)近端皮膚增厚、緊硬,不易提起;類似皮膚改變可同時累計肢體的全部、顏面、頸部和軀干。
參考條件:
。1)指端硬化:硬皮改變僅限于手指;
(2)指端凹陷性瘢痕或指墊變薄或消失;
。3)雙肺底纖維化。
評定標準:必要條件+參考條件至少二條。
三十一、多發(fā)性硬化
1、臨床病史一年以上,出現(xiàn)因多個腦神經(jīng)受累而造成的肢體癱瘓、視力障礙、眼肌麻痹、共濟失調(diào)、感覺障礙等癥狀,門診或住院病歷中診斷為腦白質(zhì)多發(fā)性硬化。
2、CT或MRI檢查:顯示病灶并明確部位。
評定標準:符合上述條件二條。
三十二、震顫麻痹
評定標準:臨床病史一年以上,出現(xiàn)震顫、強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常等臨床表現(xiàn),門診或住院病歷中診斷為震顫麻痹。
三十三、運動神經(jīng)元病
評定標準:出現(xiàn)上運動神經(jīng)元和/或下運動神經(jīng)元病損的選擇運動系統(tǒng)性損害。
三十四、結(jié)核病
1、典型結(jié)核臨床癥狀和X線表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查;
2、抗結(jié)核治療有效;
3、臨床可排除非感染性肺部疾。
4、PPD(5TU)強陽性、血清抗結(jié)核抗體陽性或結(jié)核T細胞斑點實驗陽性;
5、痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性;
6、支氣管肺泡灌洗液或其它分泌物、體液檢出抗酸桿菌;
7、組織病理證實為結(jié)核病變。
評定標準:符合第1-5條中三條或第6-7條中一條。
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