關(guān)于社保要不要追加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
創(chuàng)富·算賬版4月27日推出的《辦了醫(yī)保 看病能報(bào)銷多少錢?》,引起廣泛關(guān)注。連日來,多位讀者致電本報(bào)熱線85777777詢問,在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時(shí),醫(yī)保(指社保中的醫(yī)保)通常能報(bào)銷大部分費(fèi)用,那么自費(fèi)的部分能否通過商業(yè)醫(yī)保獲得報(bào)銷?為此,記者請(qǐng)本地幾位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士幫讀者算了筆賬。
據(jù)介紹,目前市場上的住院商業(yè)保險(xiǎn)主要分成三大類:住院醫(yī)療保險(xiǎn)、住院津貼保險(xiǎn)、手術(shù)津貼保險(xiǎn)。住院醫(yī)療保險(xiǎn)主要是在指定醫(yī)院就醫(yī),就住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷;住院津貼保險(xiǎn)是根據(jù)住院天數(shù)報(bào)銷,與住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無關(guān);手術(shù)津貼保險(xiǎn)是根據(jù)患者所接受手術(shù)大小的級(jí)別給予報(bào)銷。目前,與住院醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的險(xiǎn)種主要是前兩類。
【投保算賬】
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現(xiàn)針對(duì)上一期創(chuàng)富·算賬版中的兩個(gè)案例進(jìn)行計(jì)算。(不同保險(xiǎn)公司費(fèi)率計(jì)算方式會(huì)有差別,以下僅供參考)
案例一
退休人員李先生,現(xiàn)年63歲,在一家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)置換,住院30天,共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)11萬元,其中自費(fèi)藥品2000元,甲類藥品3.4萬元,乙類藥品1.82萬元,適合放寬的特殊檢查項(xiàng)目為2000元,雙膝置換關(guān)節(jié)為進(jìn)口材質(zhì)共5萬元,其他空調(diào)費(fèi)和飲食費(fèi)等自理費(fèi)用3000元。
社保醫(yī)保
完全自付費(fèi)用:起付線800元+自費(fèi)藥2000元+自理費(fèi)用3000元=5800元
部分自付費(fèi)用:
甲類藥34000×11.2%=3808元;
乙類藥18200×10%+(18200-18200×10%)×11.2%=3654.56元;
放寬項(xiàng)目2000×30%+(2000-2000×30%)×11.2%=756.8元;
體內(nèi)置換人工器官50000×50%=25000元
個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用:39019.36元
醫(yī)保報(bào)銷:70980.64元
報(bào)銷比例:64.53%
商業(yè)醫(yī)保
投保:
李先生從50歲開始購買一款住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)。
主險(xiǎn):20個(gè)單位花費(fèi)2520元(20個(gè)單位報(bào)銷限額20000元);
住院津貼:4個(gè)單位花費(fèi)246元(4個(gè)單位每天可報(bào)銷80元);
保費(fèi)合計(jì):一年2766元。
報(bào)銷:
主險(xiǎn)報(bào)銷:20000元;
住院津貼:30天×80元/天=2400元(此款保險(xiǎn)不扣除頭兩天);
報(bào)銷總計(jì):20000+2400=22400元。
結(jié)論:社保和保險(xiǎn)公司分別報(bào)銷后,李先生本次住院實(shí)際花費(fèi)為16619.36元。
案例二
在職職工吳女士,現(xiàn)年30歲,因踝部骨折,在一家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院做手術(shù),住院25天,醫(yī)療費(fèi)用2萬元,其中自費(fèi)藥品500元,甲類藥品14900元,乙類藥品2000元,適合放寬的特殊檢查項(xiàng)目600元,其他空調(diào)費(fèi)和飲食費(fèi)等自理費(fèi)用1200元。
社保醫(yī)保
完全自付費(fèi)用:起付線800元+自費(fèi)藥品500元+自理費(fèi)用1200元=2500元
部分自付費(fèi)用:
甲類藥14900×14%=2086元;
乙類藥2000×10%+(2000-2000×10%)×14%=452元;
放寬項(xiàng)目600×30%+(600-600×30%)×14%=238.8元。
個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用:5276.8元
醫(yī)保報(bào)銷:14723.2元
報(bào)銷比例:73.62%
商業(yè)醫(yī)保
投保:
吳女士在社保的基礎(chǔ)上購買了一款住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
主險(xiǎn):1個(gè)單位花費(fèi)482元(一個(gè)單位報(bào)銷限額8000元);
住院津貼:2個(gè)單位花費(fèi)79.9元(一個(gè)報(bào)銷單位每天可報(bào)銷25元),最高可給付180天;
手術(shù)津貼:2個(gè)單位花費(fèi)47.8元(一個(gè)報(bào)銷單位1000元,按手術(shù)類型分為7個(gè)等級(jí),單次報(bào)銷100元至1000元不等);
保費(fèi)合計(jì):一年609.7元。
。2個(gè)津貼型保費(fèi)每年隨年齡的變化,保費(fèi)也有變化。住院醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)每5年調(diào)整一次。)
報(bào)銷:
住院醫(yī)療報(bào)銷:2086元(甲類藥)+452元(乙類藥)+800元(起付)+238.8元(放寬)=3576.8元(社保報(bào)銷后的余額按100%報(bào)銷,但是以保險(xiǎn)金額為限);
自費(fèi)藥:500元×80%=400元(1200元的空調(diào)費(fèi)和飲食費(fèi)不屬于報(bào)銷范圍);
住院津貼報(bào)銷:(25天-2天)×25元/天×2(2個(gè)單位)=1150元(住院兩天后才開始計(jì)發(fā)補(bǔ)貼);
手術(shù)津貼(假如打了石膏):100元×2(2個(gè)單位)=200元;
報(bào)銷總計(jì):3576.8元+400元+1150元+200元=5326.8元。
結(jié)論:社保和保險(xiǎn)公司分別報(bào)銷后,吳女士本次住院還“賺”了50元。
。ㄗⅲ焊鶕(jù)保險(xiǎn)的補(bǔ)償原則,社保和商業(yè)醫(yī)保報(bào)銷的總費(fèi)用,不能超過實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。但住院津貼、手術(shù)津貼等險(xiǎn)種不受此限。
【投保建議】
優(yōu)先投保住院醫(yī)療險(xiǎn)
保險(xiǎn)專家稱,無論是有社保或者無社保的市民,在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下,均可購買意外、意外醫(yī)療、重大疾病保險(xiǎn),再補(bǔ)充一些住院醫(yī)療及津貼型保險(xiǎn)(補(bǔ)充社保不予報(bào)銷的自費(fèi)藥、進(jìn)口藥品費(fèi)用),搭建一個(gè)完整的醫(yī)療保障體系。
信誠人壽湖北省分公司業(yè)務(wù)主任賈孝玲建議,市民可優(yōu)先投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要是門診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),其中最主要的是住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),住院醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限一般為一年,一年結(jié)束后要接著投保。醫(yī)療保險(xiǎn)有投保年齡限制。對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)公司對(duì)最低投保年齡有不同規(guī)定,一般由出生后30天至年滿17周歲不等,而最高的投保年齡限制卻大致相同,一般不能超過65周歲,年紀(jì)越大,保費(fèi)越高。需特別說明的是,5歲以下的兒童,因?yàn)樽陨淼挚沽θ,發(fā)病率相對(duì)較高,所以保費(fèi)也相應(yīng)較高。
意外險(xiǎn)也很重要。拿人身意外傷害保險(xiǎn)與人身意外傷害綜合保險(xiǎn)來說,人身意外傷害保險(xiǎn)只對(duì)被保險(xiǎn)人因意外造成的傷殘進(jìn)行賠付,而意外傷害綜合保險(xiǎn)除對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行傷殘賠付外,還包括醫(yī)療費(fèi)用支出的賠付。相對(duì)而言,享有基本醫(yī)療保障的人可買人身意外傷害保險(xiǎn),沒有醫(yī)療保障的人買人身意外綜合保險(xiǎn)可能更合適。
在外地就醫(yī)也能報(bào)銷
生命人壽湖北分公司相關(guān)人士強(qiáng)調(diào),在外地就醫(yī),醫(yī)保一般是不會(huì)報(bào)銷的,而在外地的保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī),商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)則可以報(bào)銷。另外在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下,最好加購津貼型的定額給付型保險(xiǎn)。如住院津貼保險(xiǎn),保險(xiǎn)公司根據(jù)客戶的住院天數(shù)給付,手續(xù)簡單、便捷。
注意觀察期限的長短
太平洋保險(xiǎn)湖北分公司相關(guān)人士強(qiáng)調(diào),醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)都設(shè)有觀察期。在觀察期限內(nèi)住院或發(fā)現(xiàn)重疾,保險(xiǎn)公司責(zé)任免除,不予賠償。但各家保險(xiǎn)公司產(chǎn)品的觀察期各不相同,有的30天,有的90天,有的180天,購買時(shí)要注意。從有利于客戶的角度來說,觀察期限越短越劃算。另外,保險(xiǎn)條款中的除外責(zé)任和疾病的保障范圍也要做到心中有數(shù)。
賠付過一次后是否失效
商業(yè)醫(yī)保是否賠付過一次后就失效了?這需要根據(jù)具體情況而定。例如,一般的炎癥,在徹底根治性手術(shù)后,對(duì)后期保障沒有影響;但某些可能產(chǎn)生并發(fā)癥的疾病,保險(xiǎn)公司會(huì)有三種處理方式:一是增加保費(fèi);二將該項(xiàng)疾病列為除外責(zé)任;第三種最壞情況就是拒保。
在上面的案例一中,吳女士因?yàn)槭且馔馐芡鈧,這種情況不會(huì)導(dǎo)致下一年保險(xiǎn)公司拒保。而案例二中,李先生病情較重,保險(xiǎn)公司承保風(fēng)險(xiǎn)較大,保險(xiǎn)公司有可能拒保,也就是在下一年不接受其投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
業(yè)內(nèi)人士強(qiáng)調(diào),通常投保人上一年度患過慢性疾病、重大疾病、心血管病、高血壓病等,在下一年度保險(xiǎn)公司均不會(huì)給予承保。
漫畫/彭翠琳
創(chuàng)富·算賬版4月27日推出的《辦了醫(yī)保 看病能報(bào)銷多少錢?》,引起廣泛關(guān)注。連日來,多位讀者致電本報(bào)熱線85777777詢問,在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時(shí),醫(yī)保(指社保中的醫(yī)保)通常能報(bào)銷大部分費(fèi)用,那么自費(fèi)的部分能否通過商業(yè)醫(yī)保獲得報(bào)銷?為此,記者請(qǐng)本地幾位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士幫讀者算了筆賬。
據(jù)介紹,目前市場上的住院商業(yè)保險(xiǎn)主要分成三大類:住院醫(yī)療保險(xiǎn)、住院津貼保險(xiǎn)、手術(shù)津貼保險(xiǎn)。住院醫(yī)療保險(xiǎn)主要是在指定醫(yī)院就醫(yī),就住院期間發(fā)生的`醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷;住院津貼保險(xiǎn)是根據(jù)住院天數(shù)報(bào)銷,與住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無關(guān);手術(shù)津貼保險(xiǎn)是根據(jù)患者所接受手術(shù)大小的級(jí)別給予報(bào)銷。目前,與住院醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的險(xiǎn)種主要是前兩類。
記者楊莉 通訊員孟佳 李敏華 周薇薇
【投保算賬】
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現(xiàn)針對(duì)上一期創(chuàng)富·算賬版中的兩個(gè)案例進(jìn)行計(jì)算。(不同保險(xiǎn)公司費(fèi)率計(jì)算方式會(huì)有差別,以下僅供參考)
案例一
退休人員李先生,現(xiàn)年63歲,在一家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)置換,住院30天,共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)11萬元,其中自費(fèi)藥品2000元,甲類藥品3.4萬元,乙類藥品1.82萬元,適合放寬的特殊檢查項(xiàng)目為2000元,雙膝置換關(guān)節(jié)為進(jìn)口材質(zhì)共5萬元,其他空調(diào)費(fèi)和飲食費(fèi)等自理費(fèi)用3000元。
社保醫(yī)保
完全自付費(fèi)用:起付線800元+自費(fèi)藥2000元+自理費(fèi)用3000元=5800元
部分自付費(fèi)用:
甲類藥34000×11.2%=3808元;
乙類藥18200×10%+(18200-18200×10%)×11.2%=3654.56元;
放寬項(xiàng)目2000×30%+(2000-2000×30%)×11.2%=756.8元;
體內(nèi)置換人工器官50000×50%=25000元
個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用:39019.36元
醫(yī)保報(bào)銷:70980.64元
報(bào)銷比例:64.53%
商業(yè)醫(yī)保
投保:
李先生從50歲開始購買一款住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)。
主險(xiǎn):20個(gè)單位花費(fèi)2520元(20個(gè)單位報(bào)銷限額20000元);
住院津貼:4個(gè)單位花費(fèi)246元(4個(gè)單位每天可報(bào)銷80元);
保費(fèi)合計(jì):一年2766元。
報(bào)銷:
主險(xiǎn)報(bào)銷:20000元;
住院津貼:30天×80元/天=2400元(此款保險(xiǎn)不扣除頭兩天);
報(bào)銷總計(jì):20000+2400=22400元。
結(jié)論:社保和保險(xiǎn)公司分別報(bào)銷后,李先生本次住院實(shí)際花費(fèi)為16619.36元。
案例二
在職職工吳女士,現(xiàn)年30歲,因踝部骨折,在一家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院做手術(shù),住院25天,醫(yī)療費(fèi)用2萬元,其中自費(fèi)藥品500元,甲類藥品14900元,乙類藥品2000元,適合放寬的特殊檢查項(xiàng)目600元,其他空調(diào)費(fèi)和飲食費(fèi)等自理費(fèi)用1200元。
社保醫(yī)保
完全自付費(fèi)用:起付線800元+自費(fèi)藥品500元+自理費(fèi)用1200元=2500元
部分自付費(fèi)用:
甲類藥14900×14%=2086元;
乙類藥2000×10%+(2000-2000×10%)×14%=452元;
放寬項(xiàng)目600×30%+(600-600×30%)×14%=238.8元。
個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用:5276.8元
醫(yī)保報(bào)銷:14723.2元
報(bào)銷比例:73.62%
商業(yè)醫(yī)保
投保:
吳女士在社保的基礎(chǔ)上購買了一款住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
主險(xiǎn):1個(gè)單位花費(fèi)482元(一個(gè)單位報(bào)銷限額8000元);
住院津貼:2個(gè)單位花費(fèi)79.9元(一個(gè)報(bào)銷單位每天可報(bào)銷25元),最高可給付180天;
手術(shù)津貼:2個(gè)單位花費(fèi)47.8元(一個(gè)報(bào)銷單位1000元,按手術(shù)類型分為7個(gè)等級(jí),單次報(bào)銷100元至1000元不等);
保費(fèi)合計(jì):一年609.7元。
(2個(gè)津貼型保費(fèi)每年隨年齡的變化,保費(fèi)也有變化。住院醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)每5年調(diào)整一次。)
報(bào)銷:
住院醫(yī)療報(bào)銷:2086元(甲類藥)+452元(乙類藥)+800元(起付)+238.8元(放寬)=3576.8元(社保報(bào)銷后的余額按100%報(bào)銷,但是以保險(xiǎn)金額為限);
自費(fèi)藥:500元×80%=400元(1200元的空調(diào)費(fèi)和飲食費(fèi)不屬于報(bào)銷范圍);
住院津貼報(bào)銷:(25天-2天)×25元/天×2(2個(gè)單位)=1150元(住院兩天后才開始計(jì)發(fā)補(bǔ)貼);
手術(shù)津貼(假如打了石膏):100元×2(2個(gè)單位)=200元;
報(bào)銷總計(jì):3576.8元+400元+1150元+200元=5326.8元。
結(jié)論:社保和保險(xiǎn)公司分別報(bào)銷后,吳女士本次住院還“賺”了50元。
(注:根據(jù)保險(xiǎn)的補(bǔ)償原則,社保和商業(yè)醫(yī)保報(bào)銷的總費(fèi)用,不能超過實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。但住院津貼、手術(shù)津貼等險(xiǎn)種不受此限。
【投保建議】
優(yōu)先投保住院醫(yī)療險(xiǎn)
保險(xiǎn)專家稱,無論是有社;蛘邿o社保的市民,在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下,均可購買意外、意外醫(yī)療、重大疾病保險(xiǎn),再補(bǔ)充一些住院醫(yī)療及津貼型保險(xiǎn)(補(bǔ)充社保不予報(bào)銷的自費(fèi)藥、進(jìn)口藥品費(fèi)用),搭建一個(gè)完整的醫(yī)療保障體系。
信誠人壽湖北省分公司業(yè)務(wù)主任賈孝玲建議,市民可優(yōu)先投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要是門診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),其中最主要的是住院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),住院醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限一般為一年,一年結(jié)束后要接著投保。醫(yī)療保險(xiǎn)有投保年齡限制。對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)公司對(duì)最低投保年齡有不同規(guī)定,一般由出生后30天至年滿17周歲不等,而最高的投保年齡限制卻大致相同,一般不能超過65周歲,年紀(jì)越大,保費(fèi)越高。需特別說明的是,5歲以下的兒童,因?yàn)樽陨淼挚沽θ,發(fā)病率相對(duì)較高,所以保費(fèi)也相應(yīng)較高。
意外險(xiǎn)也很重要。拿人身意外傷害保險(xiǎn)與人身意外傷害綜合保險(xiǎn)來說,人身意外傷害保險(xiǎn)只對(duì)被保險(xiǎn)人因意外造成的傷殘進(jìn)行賠付,而意外傷害綜合保險(xiǎn)除對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行傷殘賠付外,還包括醫(yī)療費(fèi)用支出的賠付。相對(duì)而言,享有基本醫(yī)療保障的人可買人身意外傷害保險(xiǎn),沒有醫(yī)療保障的人買人身意外綜合保險(xiǎn)可能更合適。
在外地就醫(yī)也能報(bào)銷
生命人壽湖北分公司相關(guān)人士強(qiáng)調(diào),在外地就醫(yī),醫(yī)保一般是不會(huì)報(bào)銷的,而在外地的保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī),商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)則可以報(bào)銷。另外在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下,最好加購津貼型的定額給付型保險(xiǎn)。如住院津貼保險(xiǎn),保險(xiǎn)公司根據(jù)客戶的住院天數(shù)給付,手續(xù)簡單、便捷。
注意觀察期限的長短
太平洋保險(xiǎn)湖北分公司相關(guān)人士強(qiáng)調(diào),醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)都設(shè)有觀察期。在觀察期限內(nèi)住院或發(fā)現(xiàn)重疾,保險(xiǎn)公司責(zé)任免除,不予賠償。但各家保險(xiǎn)公司產(chǎn)品的觀察期各不相同,有的30天,有的90天,有的180天,購買時(shí)要注意。從有利于客戶的角度來說,觀察期限越短越劃算。另外,保險(xiǎn)條款中的除外責(zé)任和疾病的保障范圍也要做到心中有數(shù)。
賠付過一次后是否失效
商業(yè)醫(yī)保是否賠付過一次后就失效了?這需要根據(jù)具體情況而定。例如,一般的炎癥,在徹底根治性手術(shù)后,對(duì)后期保障沒有影響;但某些可能產(chǎn)生并發(fā)癥的疾病,保險(xiǎn)公司會(huì)有三種處理方式:一是增加保費(fèi);二將該項(xiàng)疾病列為除外責(zé)任;第三種最壞情況就是拒保。
在上面的案例一中,吳女士因?yàn)槭且馔馐芡鈧,這種情況不會(huì)導(dǎo)致下一年保險(xiǎn)公司拒保。而案例二中,李先生病情較重,保險(xiǎn)公司承保風(fēng)險(xiǎn)較大,保險(xiǎn)公司有可能拒保,也就是在下一年不接受其投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
業(yè)內(nèi)人士強(qiáng)調(diào),通常投保人上一年度患過慢性疾病、重大疾病、心血管病、高血壓病等,在下一年度保險(xiǎn)公司均不會(huì)給予承保。
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