2017大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)新政策
針對(duì)大病保險(xiǎn)的監(jiān)管工作，國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人說，一方面要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。下面是CN人才網(wǎng)小編整理的2017大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)新政策，僅供參考!
一、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象：
具有我市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括學(xué)生階段的在校學(xué)生(含在校大學(xué)生、職業(yè)高中、中專、技校的學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不能同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)。
二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保方法與時(shí)間：
(一)參保方法
2017年我市城鎮(zhèn)居民參保采取由各縣(市)、區(qū)組織協(xié)調(diào)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(含一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)具體經(jīng)辦的方式進(jìn)行。具體要求如下：
1、駐我市各高校大學(xué)生參保，由各高校自行組織信息采集與保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。
2、城鎮(zhèn)居民按屬地管理原則，以家庭為單位就近選擇其戶籍所在地一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為參保點(diǎn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織信息采集與保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作。
3、低保人員(含學(xué)生兒童)參保、由各區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門協(xié)調(diào)民政部門集中辦理。
4、參保信息應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門的要求采集，低保(含學(xué)生)、低收入60歲以上老年人和未成年人、重度殘疾人參保時(shí)，除提供戶籍證明和身份證外，還應(yīng)提供民政、殘聯(lián)等部門的相關(guān)證明(證件)原件及復(fù)印件。參保人員信息和征繳的費(fèi)用以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位集中上報(bào)市醫(yī)保局城鎮(zhèn)居民服務(wù)中心。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)級(jí)匹配資金按參保人員戶籍所在行政區(qū)進(jìn)行匹配。
(二)參保時(shí)間
10月1日---11月30日，為我市居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保時(shí)間，請(qǐng)符合參保條件的廣大居民按時(shí)參加。凡在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未辦理參保手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門不再辦理。
三、參保繳費(fèi)程序：
1、居民：
參保居民按戶籍所在地就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)→社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)核對(duì)并采集信息→社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按人員類別收費(fèi)→社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳參保信息至醫(yī)保經(jīng)辦部門→醫(yī)保經(jīng)辦部門核對(duì)信息→醫(yī)保經(jīng)辦部門辦理入網(wǎng)手續(xù)。→社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)依據(jù)實(shí)際入網(wǎng)人數(shù)將保費(fèi)繳至醫(yī)保指定賬戶。
2、高校參保：
按原辦法進(jìn)行。(初次參保居民醫(yī)保手冊(cè)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理，續(xù)保人員不再辦理醫(yī)保手冊(cè)，原手冊(cè)繼續(xù)使用)
五、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)可享受的待遇：
1、參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為87%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)第一次住院600為元，第二次及以上住院為400元，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為80%;三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)第一次住院為1200元，第二次及以上住院為1000元，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為75%。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為10萬元;
按規(guī)定在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院的，起付線為2000元、報(bào)銷比例為75%。
2、參保居民生育醫(yī)療待遇:將參保居民生育醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。對(duì)參保的計(jì)劃內(nèi)孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理，標(biāo)準(zhǔn)為1200元。住院分娩醫(yī)療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過定額的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。多胞胎的每多生一胎多補(bǔ)助200元。
3、居民醫(yī)保門診重癥慢性病病種及待遇：
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病報(bào)銷比例為80%。
標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性心功能衰竭(350元/月);(2)肝硬化(320元/月);(3)血友病按實(shí)際發(fā)生額;(4)結(jié)核病(200元/月);(5)精神分裂癥(280元/月);(6)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(300元/月);(7)強(qiáng)直性脊柱炎(300元/月);(8)再生障礙性貧血(500元/月);(9)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(500元/月);(10)糖尿病并發(fā)癥(350元/月);(11)腦血管意外后遺癥(280元/月);(12)惡性腫瘤放療化療(含藥物)700元/月、(13)慢性腎功能衰竭(非透析)1500元/月、(選擇可復(fù)用性透析器透析)3500元/月、(選擇一次性透析器透析)4200元/月;(14)慢性阻塞性肺氣腫伴肺源性心臟病(320元/月);(15)器官移植術(shù)后抗排異治療(0-1年)6000元/月、(1-3年)5000元/月、(3年以上)4000元/月;(16)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后治療(術(shù)后一年以內(nèi))350元/月。
4、新生兒在出生后三個(gè)月內(nèi)，憑新生兒戶口本到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門繳費(fèi)的`，自出生之日起至當(dāng)年12月31日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過三個(gè)月不辦理的隨下年度參保享受下年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
5、門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)管理，居民參保的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)即為居民的門診就診定點(diǎn)。對(duì)于在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，醫(yī)保基金不予報(bào)銷。門診統(tǒng)籌基金按每人每年65元標(biāo)準(zhǔn)籌集，門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為60%，在一個(gè)待遇享受期內(nèi)，累計(jì)報(bào)銷400元封頂。(含在10萬以內(nèi))
6、從2015年1月1日起，停止城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充保險(xiǎn)相關(guān)政策，全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，個(gè)人不繳費(fèi)，大病保險(xiǎn)資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按人均24元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌集。大病保險(xiǎn)每個(gè)參保年度只有一次起付線為1.8萬元，封頂線為30萬元。個(gè)人自付費(fèi)用累計(jì)超過1.8萬元的， 1.8萬元—5萬元(含5萬元)的部分，按50%的比例支付;5萬元—10萬元(含10萬元)的部分，按60%的比例支付;10萬-30萬元部分，按70%的比例支付。
參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院(含多次住院)，只負(fù)擔(dān)一次城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線。起付線以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用只參加一次大病保險(xiǎn)報(bào)銷，當(dāng)次剩余費(fèi)用不再參與報(bào)銷計(jì)算。
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關(guān)于大病保險(xiǎn)新政策的三大解讀
解讀一 大病界定：從看病情到按費(fèi)用
國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個(gè)病就是大病”。
這意味著，根據(jù)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的高低程度來界定“大病”的標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)以病情定義“大病”，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費(fèi)用高低分段確定保險(xiǎn)支付比例，將有效發(fā)揮醫(yī)療保障體系的托底功能。
解讀二 保障對(duì)象：主要是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合
按照規(guī)定，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。據(jù)有關(guān)人員介紹，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報(bào)銷比例相對(duì)較低，自己支付的費(fèi)用較多，因此保障對(duì)象主要是這兩類參保者。
大病保險(xiǎn)個(gè)人不用再繳費(fèi)用，資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時(shí)新增的政府資金中提取，也可用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬袆潛芤欢ū壤�(或額度)。
解讀三 報(bào)銷比例：最多提高20%
“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險(xiǎn)，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過70%。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。
江西省自2013年在新余等地試點(diǎn)大病保險(xiǎn)制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)某青l(xiāng)居民實(shí)際結(jié)報(bào)率提高了15%。
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