社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)引入第三方參與管理服務(wù)

　　7月23日，市人社局、市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于引入第三方參與經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的試點(diǎn)意見》，研究決定，年內(nèi)先行在黃島新區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，通過引入第三方服務(wù)，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)新型經(jīng)辦服務(wù)模式。

　　《意見》要求，在各級(jí)人社部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理下，各試點(diǎn)保險(xiǎn)公司參與以下醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作：(一)窗口經(jīng)辦服務(wù)：負(fù)責(zé)各類醫(yī)保業(yè)務(wù)的材料收發(fā)、政策咨詢、服務(wù)引導(dǎo)等工作。(二)醫(yī)保費(fèi)用初審：負(fù)責(zé)對(duì)按比例抽審的各類住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、異地醫(yī)療結(jié)算病歷進(jìn)行費(fèi)用初審。(三)醫(yī)保資格初審：負(fù)責(zé)做好門診大病、意外傷害、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、異地醫(yī)療備案等資格待遇的初審工作。(四)基金結(jié)算業(yè)務(wù)：做好第三方醫(yī)療保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金的初審核算，通過在市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局指定銀行設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶完成醫(yī)療費(fèi)用撥付工作。(五)定點(diǎn)醫(yī)院管理和稽核業(yè)務(wù)：負(fù)責(zé)協(xié)助各試點(diǎn)區(qū)開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日�；�核、專項(xiàng)稽核、投訴舉報(bào)稽核等工作;參與建設(shè)基于一體化信息系統(tǒng)的'智能審核系統(tǒng)，開展風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)性排查，提取有針對(duì)性的風(fēng)控信息，提高稽核效率。(六)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)健康服務(wù)中心：建設(shè)以公眾服務(wù)為主體的醫(yī)療保險(xiǎn)健康服務(wù)中心，完成醫(yī)療保險(xiǎn)健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)搭建;在保障信息安全的前提下，經(jīng)參保人授權(quán)許可后，健康服務(wù)中心與一體化信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接，驗(yàn)證參保人員身份，查詢參保人員信息;參保人員信息不得用于商業(yè)用途。(七)異地醫(yī)療服務(wù)：以醫(yī)療保險(xiǎn)健康服務(wù)中心為平臺(tái)，建立異地醫(yī)療支持體系，為參保人提供轉(zhuǎn)診輔導(dǎo)、遠(yuǎn)程會(huì)診、就醫(yī)綠色通道及資金墊付等服務(wù);將異地醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息回傳一體化信息系統(tǒng)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核、結(jié)算。(八)參保人評(píng)估體系建設(shè)：以醫(yī)保健康服務(wù)中心為平臺(tái)，建立多方評(píng)估機(jī)制，提高參保人話語權(quán)。

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