2014武漢職工醫(yī)保繳費(fèi)及待遇報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　2014年武漢職工醫(yī)保繳費(fèi)及待遇報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

　　一、如何辦理參保登記繳費(fèi)

　　單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，填報(bào)《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》，出示相關(guān)證件材料到所屬轄區(qū)社保辦理參保登記手續(xù);靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)持本人戶口、身份證、已辦理城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的證明等相關(guān)資料，到居住地所在轄區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

　　二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期規(guī)定

　　用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1個(gè)月后，其職工和退休人員開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，從第7個(gè)月開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　三、就醫(yī)方式有哪幾種

　　職工醫(yī)保就醫(yī)包括普通門診、門診治療部分重癥(慢性)疾病、住院治療。

　　四、個(gè)人賬戶的構(gòu)成和用途

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶是以參保人員名義建立的保險(xiǎn)帳戶，由個(gè)人按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定使用、支配。個(gè)人帳戶實(shí)行IC卡管理，不得提取現(xiàn)金，個(gè)人帳戶的資金和利息歸個(gè)人所有。凡單位和個(gè)人按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，個(gè)人帳戶按以下比例劃入：在職人員(含靈活就業(yè)人員)35歲以下、36至45歲、46歲至退休按繳費(fèi)基數(shù)的3.1%、3.4%和3.7%比例劃撥，退休人員70歲以下和71歲以上按本人上年度月平均退休費(fèi)(退休費(fèi)低于上年度全市職工月平均工資80%的，以上年度全市職工月平均工資的80%為基數(shù))的4.8%和5.1%比例劃撥。

　　個(gè)人帳戶可用于支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥、定點(diǎn)醫(yī)院門診、門診治療部分重癥(慢性)疾病、門診搶救和住院的醫(yī)療費(fèi)用中屬個(gè)人自付(不含個(gè)人自費(fèi))的費(fèi)用。

　　五、門診重癥待遇

　　參保職工持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)院門診進(jìn)行門診重癥(慢性)疾病治療的，符合職工醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，按門診重癥疾病統(tǒng)籌基金支付80%(在職)和85%(退休)，門診慢性病統(tǒng)籌基金支付60%(在職)和65%(退休)。部分門診重癥病種(惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后抗排斥治療、肝移植術(shù)后抗排斥治療)基金支付87%(在職)和90%(退休)。

　　使用屬于醫(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項(xiàng)目，先由個(gè)人自付10%，余額由醫(yī)�；�金按以上比例支付。

　　六、住院起付標(biāo)準(zhǔn)

　　住院起付標(biāo)準(zhǔn)是指參保人員住院時(shí)，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人先自付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)�；�金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：

　　(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元

　　(二)一級(jí)醫(yī)院400元;

　　(二)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元;

　　(三)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。

　　在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員兩次及以上住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除外)。享受低保待遇的殘疾人，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

　　七、住院待遇

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額(24萬)以內(nèi)的費(fèi)用，按照醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用分段，醫(yī)保基金按不同比例支付。

　　(一)年度累計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)費(fèi)用在10萬以內(nèi)，醫(yī)�；�金比例分別為：

　　1、社區(qū)、一級(jí)醫(yī)院基金支付92%(在職)93.6(退休);

　　2、二級(jí)醫(yī)院基金支付89%(在職)91.2(退休);

　　3、三級(jí)醫(yī)院基金支付86%(在職)88.8%(退休);

　　4、享受低保待遇的殘疾人，統(tǒng)籌基金支付比例提高2%。

　　(二)年度累計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)費(fèi)用10—20萬，醫(yī)�；�金支付94%，

　　(三)年度累計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)費(fèi)用在20—24萬，醫(yī)保基金支付98%。

　　(四)使用屬于醫(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項(xiàng)目，先由個(gè)人自付10%，余額由醫(yī)�；�金按以上比例支付。


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　　八、大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員在門診重癥、門診搶救和住院發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額(24萬)后，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，支付比例為98%。使用屬于醫(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項(xiàng)目，先由個(gè)人自付10%，余額由大額醫(yī)療保險(xiǎn)按以上比例支付。

　　大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為30萬元

　　九、使用乙類藥品和部分診療項(xiàng)目個(gè)人支付比例

　　參保人員在門診治療部分重癥(慢性)疾病、門診搶救和住院治療時(shí)，使用屬于醫(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項(xiàng)目，先由個(gè)人自付10%，余額有醫(yī)�；�金按比例支付。

　　十、使用體內(nèi)置放材料、置換人工器官和血液制品個(gè)人支付比例

　　參保人員在門診治療重癥疾病和住院，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)范圍內(nèi)適當(dāng)放寬類項(xiàng)目先由個(gè)人支付30%，使用國產(chǎn)置換材料個(gè)人支付35%，使用進(jìn)口置換材料個(gè)人支付50%。

　　十一、一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付費(fèi)用

　　在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員門診治療部分重癥疾病、門診搶救和住院治療累計(jì)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額為年度范圍內(nèi)費(fèi)用24萬元。超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額的費(fèi)用，大額醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額30萬元。

　　十二、非定點(diǎn)醫(yī)院緊急搶救申報(bào)

　　參保人員因緊急搶救在非定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的5個(gè)工作日內(nèi)，由個(gè)人或單位將就醫(yī)經(jīng)過寫成書面申請(qǐng)，并加公章，附門診急救病歷、相關(guān)檢查報(bào)告(主要是能說明病情嚴(yán)重程度的檢查)、120急救發(fā)票等資料，到市醫(yī)療保險(xiǎn)中心2樓窗口申報(bào)。市醫(yī)保中心在收到申報(bào)資料后3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并以短信(電話)形式通知申報(bào)人。

　　十三、辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)

　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院治療，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院網(wǎng)上辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，可直接到轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院;轉(zhuǎn)定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院，由三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？贫�點(diǎn)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院意見，由市醫(yī)保中心2個(gè)工作日完成網(wǎng)上審核，經(jīng)批準(zhǔn)的直接到轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院。

　　十四、非定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用如何報(bào)銷?

　　參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在非定點(diǎn)醫(yī)院住院治療經(jīng)審核通過的，在出院后1個(gè)月之內(nèi)，填寫《武漢市社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表》并攜費(fèi)用收據(jù)(原件)、費(fèi)用匯總清單(原件)、病案首頁、出院小結(jié)、門(急)診病歷及檢查報(bào)告單、病理檢查報(bào)告、手術(shù)記錄(含麻醉記錄)、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、外地醫(yī)院等級(jí)證明、社保卡復(fù)印件、身份證復(fù)印件等到市醫(yī)保中心2樓窗口辦理報(bào)銷手續(xù)，市醫(yī)保中心接收到完整報(bào)銷資料后15個(gè)工作日撥付到賬。

　　同時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，必須先報(bào)銷基本醫(yī)療費(fèi)用，本人復(fù)印所有住院資料，由市醫(yī)療保險(xiǎn)中心提供《醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單》，再到商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷。

　　十五、終止醫(yī)療保險(xiǎn)人員個(gè)人帳戶余額如何處理?

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因出國(境)定居、死亡、轉(zhuǎn)出市外且個(gè)人帳戶無法轉(zhuǎn)移的，可以申請(qǐng)辦理個(gè)人帳戶余額一次性支付。

　　符合上述條件的，在辦理終止醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的二個(gè)月以后，由參保單位(靈活就業(yè)參保由本人或合法繼承人)攜帶以下資料向所屬轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。

　　1、填寫完整的《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶余額一次性支付申報(bào)表》;

　　2、收款人與終止醫(yī)療保險(xiǎn)人員關(guān)系證明資料(參保單位及轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須核定繼承人(收款人)身份、繼承人(收款人)與終止醫(yī)療保險(xiǎn)人員關(guān)系;

　　3、終止醫(yī)療保險(xiǎn)人員“死亡證”(復(fù)印件)或出國定居、調(diào)出市外的資料;

　　4、收款人銀行帳號(hào)資料復(fù)印件(收款人需在漢口銀行開設(shè)帳戶);使用社會(huì)保障卡金融帳戶(漢口銀行)的，則必須到銀行柜臺(tái)開卡激活該帳戶。

　　十六、如何辦理易地安置?

　　易地安置退休人員可申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)易地安置手續(xù)，申請(qǐng)人需書面申請(qǐng)，完整填寫《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)易地就醫(yī)登記表》，到轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。辦理時(shí)需提供轉(zhuǎn)入地戶口轉(zhuǎn)移證明或居住證或暫住證復(fù)印件一份、身份證復(fù)印件二份、郵儲(chǔ)銀行卡或存折復(fù)印件二份。

　　十七、易地安置人員待遇

　　易地安置退休人員個(gè)人帳戶采取委托銀行支付或單位代發(fā)。

　　易地安置人員在安置地指定醫(yī)院發(fā)生門診緊急搶救、住院及門診治療部分重癥(慢性)疾病的醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，治療終結(jié)后一個(gè)月以內(nèi)，由所在單位持其病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等費(fèi)用憑證，報(bào)轄區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，市醫(yī)保中心從接收社保處提交的完整報(bào)銷資料之日起的15個(gè)工作日內(nèi)撥付到帳。


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