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2014年廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險新政策
籌備多時，廣州的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策即將迎來大調(diào)整。7月8日，廣州市人力資源和社會保障局向媒體通報了《廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險試行辦法(征求意見稿)》、《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法(征求意見稿)》及《關于明確2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險過渡期有關問題的通知(征求意見稿)》等3個文件。即日起至7月22日，市人社局將通過該局門戶網(wǎng)站公開征集社會公眾意見。
上述3個文件將整合廣州現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的469萬參保人，統(tǒng)一按152元/年參保繳費標準、統(tǒng)一醫(yī)保待遇。此外，今年9月起，在無需另行繳費的情況下，廣州市居民醫(yī)保參保人將可以享受大病醫(yī)保的二次報銷待遇，其超過醫(yī)保最高支付限額外的醫(yī)療費用，將由大病醫(yī)�；饒箐N70%，連續(xù)參保滿5年的參保人，大病最高報銷額度可達到18萬元。
統(tǒng)一繳費標準
明年起統(tǒng)一按152元/年參保繳費
記者了解到，本次城鄉(xiāng)醫(yī)保新政將整合全市現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民參保人和新農(nóng)合參保人。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人為214萬，白云、南沙、蘿崗、花都、番禺區(qū)和增城市的新農(nóng)合參保人為210萬，從化市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人為45萬，新政策一共將影響469萬參保人。
上述參保人中的繳費標準、待遇標準均有差異，僅城鎮(zhèn)居民醫(yī)保這部分就分為了非從業(yè)人員、老年居民以及未成年人和在校學生三類人群。本次新政調(diào)整后，全體城鄉(xiāng)居民參保人將實行統(tǒng)一繳費、統(tǒng)一待遇以及統(tǒng)一的服務管理。
其中，參保人最關心的繳費標準將有較大幅度的調(diào)整。新政中規(guī)定，參照廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的動態(tài)籌資機制，以上上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)村居民人均收入之和的平均數(shù)為基數(shù)，個人的繳費比例為0.5%，各級政府按繳費基數(shù)的1.2%予以補貼。
也就是說，如果新政從明年起實施，那么將按照2013年的城鎮(zhèn)居民可支配收入(42049元/年)和農(nóng)村居民人均收入(18887元/年)之和的平均數(shù)(30468元/年)為基數(shù)，參保人個人的繳費標準為152元/年，政府補貼標準為366元/年。
此外，考慮到目前增城市、從化市農(nóng)村經(jīng)濟較落后，原個人繳費較低，為順利整合制度，增城市個人繳費設定1年過渡期、從化市個人繳費設定2年過渡期。
市人社局醫(yī)保處處長李程表示，新的繳費標準對于原新農(nóng)合的參保人來說，變化不大，但對于原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人則有較大的區(qū)別，其中，未成年人及在校學生個人繳費標準為120元/人·年;非從業(yè)居民個人繳費標準為600元/人·年;老年居民個人繳費標準為800元/人·年。也就是說，非從業(yè)人員和老年居民的繳費標準今后將大大降低。
統(tǒng)一待遇標準
老年居民參保人報銷額度將降低
在醫(yī)保待遇方面，新政中將城鄉(xiāng)居民參保人的待遇標準進行了統(tǒng)一，參保人員可享受住院、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。同時，醫(yī)保乙類項目支付比例、住院起付標準、門慢費用支付比例、年度最高支付限額均統(tǒng)一標準。
然而，繳費標準降低了，那么參保人的醫(yī)保待遇是否也會相應降低呢?對此，李程給出了肯定的回答。他指出，新政對于在校學生醫(yī)療保險待遇適當傾斜提高，與目前的待遇水平相銜接，非從業(yè)居民和老年居民由于個人繳費水平降低，個別待遇適當下調(diào)，下調(diào)的待遇水平與其少繳費用水平基本相當，與原新農(nóng)合參合人員保持一致。也就是說，全市現(xiàn)有的約10萬老年居民參保人，今后在門診、門慢方面的報銷額度將降低，具體表現(xiàn)為門診報銷額度將由現(xiàn)有的100元/月調(diào)整為600元/年，門慢標準將由現(xiàn)有的100元/月調(diào)整為50元/月。
對此，李程表示，做出這一調(diào)整實屬無奈，由于城鄉(xiāng)醫(yī)保新政需要整合大批新農(nóng)合的參保人，而這些參保人現(xiàn)行的繳費標準較低，為了體現(xiàn)�；镜墓皆瓌t，只能通過“就低不就高”的方式，整合參保人的籌資標準，因此現(xiàn)有的老年居民參保人受到的沖擊可能較大。
然而，李程強調(diào)，由于繳費標準已經(jīng)從過去的800元/年降低到了152元/年，老年居民節(jié)省下來的600多元參保費用將和降低的門慢報銷標準大致相抵，而即將實施的大病醫(yī)保政策，將更有利于提高老年居民在住院、重癥等方面的保障。
統(tǒng)一醫(yī)保年度
過渡期內(nèi)繳費打折待遇不打折
本次醫(yī)保政策大調(diào)整還統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度。李程介紹，目前廣州的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按學年度(當年9月1日至次年8月31日)、新農(nóng)合按自然年度(當年1月1日至當年12月31日)設置。在制度整合之后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一以自然年度(即當年1月1日至當年12月31日)為保險年度。
醫(yī)保年度的調(diào)整意味著，2013城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度將于今年的8月31日結束。針對9月1日至12月31日這4個月的政策過渡期，市人社局制定了《關于明確2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險過渡期有關問題的通知(征求意見稿)》，解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人在此期間的參保繳費和享受醫(yī)保待遇問題。
按通知規(guī)定，今年9月1日至12月31日，非從業(yè)人員、老年居民以及未成年人和在校學生三類人群將按照2013居民醫(yī)保年度全年標準的1/3繳納參保費用，計算公式為“2013城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度居民醫(yī)�；I資標準÷12×4個月”。
按此標準計算得出上述4個月過渡期的個人繳費標準，即未成年人及在校學生40元，非從業(yè)居民200元，老年居民267元。
這4個月期間的醫(yī)保待遇標準又將怎么計算?李程強調(diào)，對參保人個體而言，發(fā)生待遇不能簡單按照4個月時間折算，這主要是由于疾病發(fā)生的不可預測性和個體差異性，參保人個體有可能因為在4個月內(nèi)因疾病住院發(fā)生費用達到全年報銷的最高限額。因此，待遇標準設定仍按2013城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度規(guī)定標準執(zhí)行，參保人還可享受相關待遇。“簡單地說，就是過渡期內(nèi)繳費打折但待遇不打折。”李程說。
按規(guī)定，在校學生需在今年的9月1日至12月31日由所在學校統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)。未成年人、非從業(yè)居民及老年居民等其他居民則需在8月31日前辦理參保繳費手續(xù)。
但為了減少學校操作的麻煩，對于在校學生，可一并繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用。鑒于此，在12月31日前完成繳費的，可從今年9月1日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。
參保滿5年
最高報銷18萬
今年9月1日起，廣州的城鄉(xiāng)居民將享受大病保險待遇。據(jù)悉，在不另外增加參保人的繳費負擔的前提下，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保將引入市場機制，由商保機構承辦，參保人全年累計花費超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費用，將由大病保險金報銷70%。
大病醫(yī)保計劃采用一站式結算
此前，廣州醫(yī)保分為三類：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，明年將把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。然而，目前廣州的職工醫(yī)保和新農(nóng)合已實施了大病保險，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(含從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，下同)仍尚未啟動大病保險。
按要求，今年廣東全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，根據(jù)省文件精神，結合廣州實際，市人社局制定了《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《大病醫(yī)保試行辦法》)。
市人社局醫(yī)保處處長李程介紹，廣州的城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當期或歷年結余中劃撥，將不再另外增加參保人的繳費負擔。足額繳納城鄉(xiāng)居保費用的參保人，在享受城鄉(xiāng)居保待遇的基礎上享受大病保險待遇，享受待遇的時間與享受城鄉(xiāng)居保待遇的時間一致。
事實上，所謂的大病保險是二次報銷，即在報銷一次的基礎上，再對未報銷的費用報銷。據(jù)最新公布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，明確要求今后居民的大病醫(yī)保實際報銷比例不能低于50%。
《大病醫(yī)保試行辦法》規(guī)定，在不增加繳費負擔的同時，參保人若罹患重大疾病，個人自付醫(yī)療費用全年累計超過1.8萬元以上，由大病保險金支付50%，在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)的最高支付限額為12萬元。一旦參保人全年累計花費超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費用，可由大病保險金報銷70%。
此外，參保人連續(xù)參保2年以上不滿5年的，最高支付限額另外增加3萬元。參保人連續(xù)參保滿5年的，最高支付限額另外增加6萬元。也就是說，如果城鄉(xiāng)居保參保人參保滿5年的話，大病最高的報銷額度可至18萬元。李程表示，為方便參保人報銷，大病醫(yī)保仍計劃采用一站式結算，病人在出院時即可進行相關的醫(yī)療費用報銷結算。
大病保險引入商業(yè)機構承辦
為了提高參保人的報銷比例，廣州城鄉(xiāng)居民的大病保險引入市場機制，由商保機構承辦。市社會保險經(jīng)辦機構需遵循規(guī)范的采購方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標平臺，選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構，每一承辦期3年。
每個保險年度，以市社會保險經(jīng)辦機構確定的參保人數(shù)及招標確定的人均籌資額，計算大病保險籌集資金總額，并由市社會保險經(jīng)辦機構按合同協(xié)議約定分期劃撥至商業(yè)保險機構。
商業(yè)保險機構承辦的大病保險資金要單獨建賬，單獨核算。商業(yè)保險機構應依照合同協(xié)議按時足額支付相關醫(yī)療費用，并承擔開展大病保險業(yè)務相關費用。
在費用清算方面，商業(yè)保險機構承辦大病保險的盈利率和虧損率應控制在4%到6%之間，每年市社會保險經(jīng)辦機構與商業(yè)保險機構按照“收支平衡、保本微利、自負盈虧”的原則，對大病保險劃撥資金進行清算。
按規(guī)定，超出約定盈余率以上部分，全部向城鄉(xiāng)醫(yī)�；鸱颠�;合同約定虧損率以內(nèi)部分，其中的50%由商業(yè)保險機構承擔，其余50%由城鄉(xiāng)醫(yī)�；鸪袚�;超過合同約定虧損率以上部分，全部由商業(yè)保險機構承擔。
城鎮(zhèn)居保9月起先享大病保險
由于此前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚未啟動大病保險，而目前全省其他地市已實施或?qū)⒂谀陜?nèi)實施這項制度，廣州也擬提前于今年四季度先實施城鎮(zhèn)居民大病保險，明年全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。
李程介紹，今年9月1日至12月31日期間，廣州的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人個人自付醫(yī)療費用與其2015年度個人自付醫(yī)療費用合并計算，按照《大病醫(yī)保試行辦法》享受相應的大病保險待遇。
有媒體提出疑問，即將實施的城鄉(xiāng)居民大病保險與現(xiàn)有的民政醫(yī)療救助、民政商業(yè)醫(yī)療保險救助之間存在怎樣的關系?
對此，李程解釋，城鄉(xiāng)居民大病保險是面向全體城鄉(xiāng)居民，是現(xiàn)行醫(yī)保政策的有力補充。而民政的困難群眾社會醫(yī)療救助是在城鄉(xiāng)居民大病保險基礎上，對其中符合廣州社會醫(yī)療救助條件的城鄉(xiāng)居民，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及城鄉(xiāng)大病保險報銷剩余部分，再次給予報銷，進一步減輕困難參保人的醫(yī)療負擔，屬于兜底政策。
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