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城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定
黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問(wèn)題，不斷完善醫(yī)療保障制度。1998年我國(guó)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，之后又啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度�，F(xiàn)階段沒(méi)有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國(guó)務(wù)院決定，從2007年起開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)試點(diǎn))。各地區(qū)各部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要性，將其作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重要任務(wù)，高度重視，統(tǒng)籌規(guī)劃，規(guī)范引導(dǎo)，穩(wěn)步推進(jìn)。
目標(biāo)原則
(一)試點(diǎn)目標(biāo)。2007年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開(kāi)，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過(guò)試點(diǎn)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
(二)試點(diǎn)原則。試點(diǎn)工作要堅(jiān)持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平;堅(jiān)持自愿原則，充分尊重群眾意愿;明確中央和地方政府的責(zé)任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對(duì)參保居民實(shí)行屬地管理;堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類(lèi)醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。
參保范圍和籌資水平
(三)參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(四)籌資水平。試點(diǎn)城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平;探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。
(五)繳費(fèi)和補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國(guó)家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。
對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政從2007年起每年通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，對(duì)中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上，對(duì)屬于低保對(duì)象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均5元給予補(bǔ)助;對(duì)其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年再按不低于人均60元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均30元給予補(bǔ)助。中央財(cái)政對(duì)東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助的具體方案由財(cái)政部門(mén)商勞動(dòng)保障、民政等部門(mén)研究確定，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要納入各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算。
(六)費(fèi)用支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。
管理和服務(wù)
(七)組織管理。對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各地要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系，改進(jìn)管理方式，提高管理效率。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。要探索建立健全由政府機(jī)構(gòu)、參保居民、社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專(zhuān)家咨詢(xún)組織，完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)。建立健全管理制度，完善運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)。
(八)基金管理。要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。試點(diǎn)城市要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確保基金安全。
(九)服務(wù)管理。對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點(diǎn)城市勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)制定。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。通過(guò)訂立和履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡(jiǎn)化審批手續(xù)，方便居民參保和報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用;明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。積極推行醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。
(十)充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍;對(duì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例。
深化相關(guān)改革
(十一)繼續(xù)完善各項(xiàng)醫(yī)療保障制度。進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);大力推進(jìn)進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)解決大病統(tǒng)籌問(wèn)題;繼續(xù)著力解決國(guó)有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問(wèn)題;鼓勵(lì)勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付政策，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。進(jìn)一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接。
(十二)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用，有條件的地區(qū)可探索實(shí)行參保居民分級(jí)醫(yī)療的辦法。
加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
(十三)建立國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議制度。在國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議(以下簡(jiǎn)稱(chēng)部際聯(lián)席會(huì)議)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)試點(diǎn)工作，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實(shí)情況，總結(jié)評(píng)估試點(diǎn)工作，協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，并就重大問(wèn)題向國(guó)務(wù)院提出報(bào)告和建議。
(十四)選擇確定試點(diǎn)城市。省級(jí)人民政府可根據(jù)本地條件選擇2至3個(gè)試點(diǎn)城市，報(bào)部際聯(lián)席會(huì)議審定。試點(diǎn)城市的試點(diǎn)實(shí)施方案報(bào)部際聯(lián)席會(huì)議辦公室備案，由省(區(qū)、市)人民政府批準(zhǔn)實(shí)施。
(十五)制定配套政策和措施。勞動(dòng)保障部門(mén)要會(huì)同發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督和中醫(yī)藥管理等有關(guān)部門(mén)制定相關(guān)配套政策和措施。各部門(mén)要根據(jù)各自的職責(zé)，協(xié)同配合，加快推進(jìn)各項(xiàng)配套改革。動(dòng)員社會(huì)各方面力量，為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境、提供有力的支持，確保試點(diǎn)工作的順利進(jìn)行。
(十六)精心組織實(shí)施。地方各級(jí)人民政府要充分認(rèn)識(shí)試點(diǎn)工作的重大意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。省級(jí)人民政府要根據(jù)本指導(dǎo)意見(jiàn)規(guī)定的試點(diǎn)目標(biāo)和任務(wù)、基本政策和工作步驟，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)本行政區(qū)域的試點(diǎn)工作。試點(diǎn)城市要在充分調(diào)研、周密測(cè)算、多方論證的基礎(chǔ)上，制訂試點(diǎn)實(shí)施方案并精心組織實(shí)施。已經(jīng)先行開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的城市，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善制度，進(jìn)一步探索更加符合實(shí)際的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的體制和機(jī)制。
(十七)做好輿論宣傳工作。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度直接關(guān)系廣大群眾的切身利益，是一項(xiàng)重大的民生工程，政策性很強(qiáng)。各地要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)中好的做法和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)推廣，使這項(xiàng)惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，使試點(diǎn)工作成為廣大群眾積極參與的實(shí)踐。
各地要注意研究試點(diǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，積極探索解決的辦法，妥善處理改革、發(fā)展與穩(wěn)定的關(guān)系。遇有重要情況及時(shí)向部際聯(lián)席會(huì)議報(bào)告。
國(guó)務(wù)院 二○○七年七月十日
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