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上�；踞t(yī)療保險(xiǎn)管理辦法內(nèi)容
上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法如下：
第一條(目的)
為了保障參�；踞t(yī)療保險(xiǎn)管理辦法人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范和加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理活動(dòng)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)本市實(shí)際情況，制定本辦法。
第二條(適用范圍)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法適用于對(duì)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)零售藥店)、個(gè)人遵守本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定情況實(shí)施監(jiān)督管理的活動(dòng)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法所稱的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)等。
第三條(醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門(mén))
市人力資源社會(huì)保障局是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。區(qū)(縣)人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作。
市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所受市人力資源社會(huì)保障局委托，具體實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作，并根據(jù)監(jiān)管工作需要，充實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查力量。
發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、工商行政管理、財(cái)政、審計(jì)、公安、物價(jià)等部門(mén)應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，配合做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。
第四條(醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息系統(tǒng))
市人力資源社會(huì)保障局應(yīng)當(dāng)建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確上傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)信息。
第五條(內(nèi)部管理)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備必要的管理人員，對(duì)遵守本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定的情況進(jìn)行檢查監(jiān)督。
第六條(醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用預(yù)算管理、總額預(yù)付費(fèi)用管理的相關(guān)規(guī)定，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用。
第七條(重新確定定點(diǎn)資格的情形)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并或者機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)發(fā)生變更，定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)地址或者經(jīng)營(yíng)范圍發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本市有關(guān)規(guī)定，向市人力資源社會(huì)保障局重新辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審批手續(xù)。
第八條(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的要求)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員的病情，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及處方管理、用藥范圍的規(guī)定，合理選擇診療項(xiàng)目，合理確定用藥。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及物價(jià)部門(mén)確定的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。
第九條(定點(diǎn)零售藥店提供服務(wù)的要求)
定點(diǎn)零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購(gòu)服務(wù)時(shí)，對(duì)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的外配處方，不得進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算;向參保人員提供的非處方藥品，不得違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)用藥范圍、品種和數(shù)量的規(guī)定。
定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供配藥服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定，向參保人員提供相關(guān)費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。
第十條(基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的出示和核驗(yàn))
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用或者在定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
參保人員不得將基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)或者提供配藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
第十一條(及時(shí)監(jiān)督檢查)
區(qū)(縣)人力資源社會(huì)保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用偏離預(yù)算指標(biāo)或者預(yù)付指標(biāo)較大的，區(qū)(縣)人力資源社會(huì)保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第十二條(實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè))
市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員月門(mén)急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。對(duì)參保人員門(mén)急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用超出規(guī)定范圍的，可以臨時(shí)改變其門(mén)急診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式。
采取臨時(shí)改變門(mén)急診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式措施的，市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)通知參保人員，并對(duì)其就醫(yī)情況及時(shí)進(jìn)行審核。經(jīng)審核未發(fā)現(xiàn)有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，應(yīng)當(dāng)于審核檢查完畢的當(dāng)日，恢復(fù)其門(mén)急診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式。
第十三條(監(jiān)督檢查的程序要求)
區(qū)(縣)人力資源社會(huì)保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所進(jìn)行日常和專項(xiàng)監(jiān)督檢查的，應(yīng)當(dāng)以書(shū)面形式提前通知被檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店，告知監(jiān)督檢查的具體內(nèi)容及時(shí)間。
區(qū)(縣)人力資源社會(huì)保障局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所進(jìn)行監(jiān)督檢查活動(dòng)時(shí)，監(jiān)督檢查人員不得少于兩人，并應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示行政執(zhí)法證件。
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