2017起青島在全國率先實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險制度
2017起青島在全國率先實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險制度
2017年1月1日起，青島在全國率先實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。該款醫(yī)保設(shè)計(jì)了3種補(bǔ)充醫(yī)保模式：全民補(bǔ)充醫(yī)療保險、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險、個人補(bǔ)充醫(yī)療保險，全市810余萬參保人均可參加全民補(bǔ)充醫(yī)療保險，2017年暫按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳納，但該繳費(fèi)義務(wù)不需要個人單獨(dú)履行。團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)保和個人補(bǔ)充醫(yī)保屬于自愿選擇范圍。
三種補(bǔ)充醫(yī)保模式滿足不同層次需求
12月1日，青島市政府發(fā)布《關(guān)于建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》，宣布青島市將從2017年1月1日起，在全國率先實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。青島市人社局局長紀(jì)敏介紹，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，是以現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險制度為基礎(chǔ)，努力突破現(xiàn)行制度無法解決的實(shí)際問題。在制度安排上，按照政府主導(dǎo)與自愿參加相結(jié)合、普惠性與個性化相結(jié)合、補(bǔ)短板與精準(zhǔn)化相結(jié)合、政府有作為和市場有活力相結(jié)合的原則，設(shè)計(jì)了3種補(bǔ)充醫(yī)保模式：全民補(bǔ)充醫(yī)療保險、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險、個人補(bǔ)充醫(yī)療保險。
全民補(bǔ)充醫(yī)保覆蓋全民，全市810萬參保職工和城鄉(xiāng)居民人人可以享受補(bǔ)充醫(yī)保待遇。
面向不同人群的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險。該款保險主要是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，面向各類用人單位或群體，鼓勵以自愿的方式參加團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)適宜產(chǎn)品，通過推進(jìn)健康風(fēng)險與財(cái)富管理降低發(fā)病率和住院率。推動實(shí)施企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，對按工資總額5%以內(nèi)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，列入企業(yè)成本，并確定相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。對現(xiàn)有分散的各類補(bǔ)充性質(zhì)的保障項(xiàng)目，如職工互助計(jì)劃、老年意外傷害、學(xué)前兒童意外傷害等。
個人補(bǔ)充醫(yī)療保險主要面向全市參保人，由商業(yè)保險公司承擔(dān)主體保障責(zé)任，提供超基本的'個性化的保障服務(wù)。
按照規(guī)定，青島市810余萬參保人，均在參加社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，參加全民補(bǔ)充醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇。企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)保和個人補(bǔ)充醫(yī)保為資源選擇。
全民補(bǔ)充醫(yī)保覆蓋全民，不加重繳費(fèi)負(fù)擔(dān)
按照規(guī)定，參加青島市社會醫(yī)療保險并按時足額繳納保險費(fèi)用的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民，均應(yīng)參加青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納相關(guān)費(fèi)用。目前，市社會保險事業(yè)局局長耿成亮介紹，全市共有社會醫(yī)療保險參保人811萬余人，其中城鎮(zhèn)職工328萬人、城鄉(xiāng)居民483萬人。這些參保人，均應(yīng)在參加社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，參加全民補(bǔ)充醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇。
在個人繳費(fèi)方面，耿成亮說，2017年全體參保人暫按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，既體現(xiàn)個人義務(wù)又不加重繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。不過，這個繳費(fèi)義務(wù)不需要個人單獨(dú)履行，而是由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從職工醫(yī)保個人賬戶增加的部分中劃轉(zhuǎn)，從居民醫(yī)保已繳納的醫(yī)療保險費(fèi)中劃轉(zhuǎn)。
為杜絕投機(jī)參保行為，青島規(guī)定：未參加社會基本醫(yī)療保險或中斷基本醫(yī)療保險待遇的，不得單獨(dú)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇。除規(guī)定情形外，初次參加或中斷后再次參加青島市社會醫(yī)療保險的，設(shè)定待遇等待期。對于軍轉(zhuǎn)干部、大學(xué)生、新生兒，以及正常轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人員，進(jìn)入青島市以后不設(shè)立基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保的待遇等待期，這是“規(guī)定情形”。
特藥特材和超限額保障
是全民補(bǔ)充醫(yī)保主要保障范圍
參加全民補(bǔ)充醫(yī)保可享受什么樣的保障待遇，這是參保人關(guān)心的問題。
耿成亮介紹，由于全民補(bǔ)充醫(yī)療保險基金主要來自財(cái)政、個人及其他籌集渠道，因此在保障內(nèi)容上將重點(diǎn)保障基本醫(yī)療保險目錄范圍之外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料(簡稱特藥特材)，以及依托醫(yī)保定點(diǎn)的專業(yè)化檢驗(yàn)中心、影像中心、遠(yuǎn)程會診中心、手術(shù)中心、化療中心、透析中心等實(shí)施的精準(zhǔn)診療項(xiàng)目等。市人力資源社會保障部門制定《青島市補(bǔ)充醫(yī)療保險特殊藥品和特殊醫(yī)用耗材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目目錄》，有關(guān)保障項(xiàng)目將在專家論證、談判準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上納入目錄。納入補(bǔ)充醫(yī)療保險支付范圍。目前青島市納入保障的特殊藥品和耗材已由最初的9個逐步擴(kuò)展到了35個，品種、數(shù)量和覆蓋病種之多居全國之最。參保人根據(jù)臨床需要使用特殊藥品耗材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險基金報(bào)銷80%。“隨著補(bǔ)充醫(yī)�；鸨P子的擴(kuò)大，下一步還要探討將更多的精準(zhǔn)藥品、耗材及高血壓糖尿病等慢病精準(zhǔn)診療項(xiàng)目納入保障范圍。”耿成亮說。
在超限額保障方面，參保人發(fā)生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫(yī)保目錄外藥品、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，一個年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)超過5萬元以上的部分,由補(bǔ)充醫(yī)療保險基金報(bào)銷70%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。
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參保人如何申請?zhí)厮幪夭谋Ｕ洗?
參�；颊呓�(jīng)責(zé)任醫(yī)生評估，并由責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)院醫(yī)保辦對《青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險專家評估表》蓋章確認(rèn)后，參保患者持《青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險專家評估表》及相關(guān)醫(yī)療文書(住院病歷、含有記錄特藥、特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目治療方案的病歷、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查報(bào)告、基因檢測報(bào)告、病理診斷報(bào)告等)、居民參保人需要攜帶戶口簿，患者填寫《青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇申請表》(青島市人力資源社會保障網(wǎng)自主下載打印)，向市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。參�；颊呱暾�?zhí)厮�、特材待遇資格，不受特藥、特材協(xié)議約定救助人數(shù)上限限制。參�；颊卟荒芤蛲徊》N同時申請享受兩種及以上特藥保障待遇。
全民補(bǔ)充醫(yī)療保險大額保障待遇資格還需要申請嗎?
大額保障待遇資格由醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)平臺匯總參�；颊邆�人醫(yī)療年度內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息自動生成，不需要個人自行申報(bào)。納入全民補(bǔ)充醫(yī)療保險大額保障待遇的費(fèi)用以費(fèi)用出院時間為準(zhǔn)，全民補(bǔ)充醫(yī)療保險的醫(yī)療年度與自然年度一致。
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