2016年農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍和怎么報(bào)銷(xiāo)最新政策
第一、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍
門(mén)診補(bǔ)償：
(1)村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報(bào)銷(xiāo)60%，每次就診處方藥費(fèi)限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時(shí)補(bǔ)液處方藥費(fèi)限額50元。
(2)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷(xiāo)40%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額100元。
(3)二級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷(xiāo)30%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。
(4)三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷(xiāo)20%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。
(5)中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。
(6)鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償年限額5000元。
住院補(bǔ)償
(1)報(bào)銷(xiāo)范圍：
A、藥費(fèi)：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗(yàn)、理療、針灸、CT、核磁共振等各項(xiàng)檢查費(fèi)限額200元;手術(shù)費(fèi)(參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)1000元的按1000元報(bào)銷(xiāo))。
B、60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)每天補(bǔ)償10元，限額200元。
(2)報(bào)銷(xiāo)比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷(xiāo)60%;二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)40%;三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)30%。
大病補(bǔ)償
(1)鎮(zhèn)風(fēng)險(xiǎn)基金補(bǔ)償：凡參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的住院病人一次性或全年累計(jì)應(yīng)報(bào)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)5000元以上分段補(bǔ)償，即5001-10000元補(bǔ)償65%，10001-18000元補(bǔ)償70%。
(2)鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療住院及尿毒癥門(mén)診血透、腫瘤門(mén)診放療和化療補(bǔ)償年限額1.1萬(wàn)元。
以下是不屬農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍：
(1)自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購(gòu)藥品、公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定不能報(bào)銷(xiāo)的藥品和不符合計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用;
(2)門(mén)診治療費(fèi)、出診費(fèi)、住院費(fèi)、伙食費(fèi)、陪客費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、輸血費(fèi)(有家庭儲(chǔ)血者除外，按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo))、冷暖氣費(fèi)、救護(hù)費(fèi)、特別護(hù)理費(fèi)等其他費(fèi)用;
(3)車(chē)禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費(fèi)用;
(4)矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等;
第二、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷(xiāo)
(一)申請(qǐng)受理 1、申請(qǐng)人：參合病人本人或者其配偶、父母、子女。參合病人本人不能親自辦理申請(qǐng)手續(xù)且沒(méi)有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代 其申請(qǐng);沒(méi)有兄弟、姐妹的，由村民委員會(huì)負(fù)責(zé)人代其申請(qǐng)。由其代理人代理申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)提交代理人的身份證復(fù)印件及與參合病人關(guān)系的證明材料。 2、受理機(jī) 構(gòu)：縣級(jí)以下(含縣級(jí)，下同)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 3、申請(qǐng)結(jié)果：(1)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)的參合病人身份證明材料真實(shí)、提交材料齊全的，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)受理;(2)對(duì)參合病人 身份證明材料有疑義的，應(yīng)移交合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)其身份;(3)對(duì)提交材料不齊的，應(yīng)一次性書(shū)面告知需要補(bǔ)齊的全部材料。
(二)費(fèi)用 核算縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：由縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療窗口初審核算人員受理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審查，具體核算補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用和 補(bǔ)償金額，并填寫(xiě)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償表》，簽署核算意見(jiàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作醫(yī)療窗口初審核算人員受理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，對(duì)申請(qǐng) 人提交的'材料進(jìn)行審查，具體核算補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用和補(bǔ)償金額，并填寫(xiě)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償表》，簽署初審核算意見(jiàn)后，由復(fù)核人員或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)專(zhuān)職審 核員對(duì)初審項(xiàng)目和補(bǔ)償金額進(jìn)行審核，簽署審核意見(jiàn)。
(三)費(fèi)用兌付由縣級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療窗口兌付人員根據(jù)審核意見(jiàn)，向申請(qǐng)人支付應(yīng)當(dāng)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)藥費(fèi)用，并由申請(qǐng)人或者其代理人在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償表》上簽字。
第三、為什么有了社保醫(yī)保還要商業(yè)保險(xiǎn)做補(bǔ)充?
讓我們從醫(yī)療保險(xiǎn)的角度來(lái)談?wù)勥@個(gè)問(wèn)題吧，俗話說(shuō)，有什么別有病。我們的一生之中健康才是最大的財(cái)富，有健康才有一切。在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時(shí)，環(huán)境污染也日漸嚴(yán)重，我們的生活壓力、精神壓力也日趨加大。國(guó)家在推進(jìn)社會(huì)體制改革，擴(kuò)大公共服務(wù)，使得越來(lái)越多的人們病有所醫(yī)。然而醫(yī)保是保而不包的。生病住院并不能全額報(bào)銷(xiāo)，有起付線、有共付段，有封頂線和重疾病支付比例以及用藥和檢查支付范圍。以廣州市平均一次住院費(fèi)1萬(wàn)元舉例，假設(shè)這1萬(wàn)元都是醫(yī)保保障的范圍，1萬(wàn)元的花費(fèi)就需要自付3600元，36%的比例，而且這1萬(wàn)元還必須是醫(yī)保范圍內(nèi)的，否則自付的比例就會(huì)更高。
醫(yī)保對(duì)于重疾的保障情況是怎樣的呢?我們假設(shè)重疾共花15萬(wàn)元，如果用藥和檢查都是在醫(yī)保的范圍內(nèi)，自付比例達(dá)到19%。通常重疾患者都會(huì)選擇較好的治療方案和用藥(通常都是進(jìn)口藥品，屬于自費(fèi)藥，社保是不能報(bào)銷(xiāo)的)，所以自付比例一般會(huì)達(dá)到50%左右。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)恰恰是對(duì)自付部分的最好補(bǔ)充。我們也都了解，在很多時(shí)候人壽保險(xiǎn)可以提供一筆保險(xiǎn)金給我們的家人。特別是對(duì)于重大疾病而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在被保險(xiǎn)人確診為重大疾病時(shí)，馬上可以領(lǐng)取一筆重大疾病醫(yī)療金，可以及時(shí)治療，是對(duì)社保的有效補(bǔ)充。
所以我們說(shuō)，社保醫(yī)療和商業(yè)健康險(xiǎn)這二者之間是相互囊括，是互為補(bǔ)充、相得益彰的。因此我們建議，對(duì)于已經(jīng)有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人士，除了購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)外，不妨搭配一些與社保理賠不沖突的津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)，彌補(bǔ)自己的收入損失。
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