醫(yī)療保險(xiǎn)的常見問題及解答
1.職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍是什么?
答：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員均應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
公務(wù)員包括依照和參照公務(wù)員管理的人員，以及全額撥款的事業(yè)單位和差額撥款的全民所有制醫(yī)院的人員，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助;其他人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療互助保障(以單位為整體自愿參保，由市總工會(huì)和市退管會(huì)組織實(shí)施)。
2.職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳比例是多少?
答：(1)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，單位按在職職工上月繳費(fèi)工資總額的8%繳納(2009年至今，企業(yè)為7%)，個(gè)人按本人上月繳費(fèi)工資的2%繳納。職工工資總額低于上年社會(huì)平均工資總額60%的，按60%繳納，超過上年社會(huì)平均工資總額300%的，其超過部分不作為繳費(fèi)基數(shù)。
(2)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位按在職職工上月繳費(fèi)工資總額的1.2%繳納。
(3)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助：參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位按在職職工工資總額的5%繳納。
3.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶的計(jì)入比例是多少?什么時(shí)候計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金?
答：(1)45周歲以下職工(含機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工)按本人上年(養(yǎng)老繳費(fèi)年度)繳費(fèi)工資總額的3%計(jì)入;45周歲(含45周歲)以上職工按本人上年繳費(fèi)工資總額的3.5%計(jì)入。
(2)機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員按本人上年退休金與生活補(bǔ)貼(不含改革性補(bǔ)貼)之和的4%計(jì)入;企業(yè)退休人員按本人上年養(yǎng)老金總額的7%計(jì)入。
個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的計(jì)入時(shí)間為每年1月1日一次性計(jì)入。
4.低收入的參保人員年初一次性記入個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金有何照顧?
答：對(duì)于低收入的參保人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定個(gè)人帳戶最低記入標(biāo)準(zhǔn)，具體為：在職人員45周歲以下為400元，45周歲(含45周歲)以上為500元;退休人員70周歲以下為600元，70周歲(含70周歲)以上為700元。
5.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付的范圍是什么?
答：職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶主要支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥發(fā)生的的醫(yī)療費(fèi)用(含個(gè)人自理和自費(fèi)的準(zhǔn)字號(hào)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用)和起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)用(含住院所發(fā)生的個(gè)人部分自理的費(fèi)用)。
6.職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍是什么?
答：職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要一是按比例支付參保人員住院和門診特殊病種治療在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用。二是按比例支付參保人員個(gè)人帳戶用完后在個(gè)人約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)或經(jīng)其批準(zhǔn)轉(zhuǎn)至其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。
7.什么是統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額?我市的具體標(biāo)準(zhǔn)是多少?
答：所謂統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，即通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻”，是指在統(tǒng)籌基金支付參保職工醫(yī)療費(fèi)用前，職工個(gè)人按規(guī)定需先自付一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)后，統(tǒng)籌基金才開始按規(guī)定的比例給付的標(biāo)準(zhǔn)。
所謂統(tǒng)籌基金的最高支付限額，就是通常所說的“封頂線”，是指由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用最高限額。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，則通過職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助幫助解決。
我市的具體標(biāo)準(zhǔn)是：統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(市級(jí))，在職職工為950元，退休人員為750元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(區(qū)級(jí))，在職職工為750元，退休人員為600元;一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，在職職工和退休人員均為400元;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在職職工和退休人員均為300元。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算，年內(nèi)第一次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)支付，第二次按起付標(biāo)準(zhǔn)50%支付，第三次及以上住院均按起付標(biāo)準(zhǔn)25%支付。以上遞減部分的起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員可在出院時(shí)直接結(jié)算，不需個(gè)人現(xiàn)金墊付后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年累計(jì)最高支付限額為30萬(wàn)元。
8.統(tǒng)籌基金的支付比例是如何規(guī)定的?退休人員有何照顧?
答：參保職工住院的醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按“分段計(jì)算、累加支付”的辦法支付。具體比例為：在職職工在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用在1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)以下，統(tǒng)籌基金支付84%，個(gè)人自付比例為16%;醫(yī)療費(fèi)用在1萬(wàn)元至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)，統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人自付比例為12%。在職職工在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用在1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)以下，統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人自付比例為12%;醫(yī)療費(fèi)用在1萬(wàn)元至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付比例為10%。在職職工在社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)出院結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用在4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)以下，統(tǒng)籌基金支付92%，個(gè)人自付比例為8%。
退休人員在上述個(gè)人自付比例基礎(chǔ)上減半執(zhí)行，建國(guó)前參加革命工作的老工人個(gè)人自付比例為在職職工的30%。
醫(yī)療費(fèi)用在4萬(wàn)元至30萬(wàn)元，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和人員類別個(gè)人均支付8%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付92%。
9.對(duì)于哪些人員住院起付費(fèi)有照顧?
答：對(duì)惡性腫瘤放療、化療和腎功能衰竭人員腎透析濾過(含腹透)以及器官移植抗排斥治療的人員，住院起付費(fèi)按標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行。
對(duì)于狂躁型精神病患者住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
10.市內(nèi)轉(zhuǎn)院如何支付起付費(fèi)?
答：市內(nèi)轉(zhuǎn)院(轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出)均計(jì)算一次住院起付費(fèi)。
11.個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金能否支付住院起付費(fèi)?
答：個(gè)人醫(yī)療帳戶若有結(jié)余資金，可由本人決定是否用個(gè)人醫(yī)療帳戶支付住院起付費(fèi)。如需支付，可由本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)直接結(jié)算。
12.什么是門診特殊病種治療，其醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?
答：門診特殊病種治療是指惡性腫瘤放療、化療和腎功能衰竭人工腎透析濾過(含腹透)、器官移植抗排斥、丙型肝炎抗病毒及血友病的門診治療。門診特殊病種治療的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人不支付統(tǒng)籌基金起付費(fèi)，且統(tǒng)籌段的個(gè)人自付比例統(tǒng)一按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
13.參保人員個(gè)人帳戶用完后，門診醫(yī)療費(fèi)用如何解決?
答：(1)參保人員個(gè)人帳戶用完后，可約定一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為其提供門診醫(yī)療服務(wù)。在約定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)至其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的'門診醫(yī)療費(fèi)，直接劃卡結(jié)算，由統(tǒng)籌基金分別按在職和退休(職)人員70%和85%的比例支付，年最高支付限額分別為5000元和6000元。參保人員一經(jīng)約定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為其提供門診醫(yī)療服務(wù)的，就不再享受職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(12種慢性病門診補(bǔ)助)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定的門診醫(yī)療補(bǔ)助待遇。
(2)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的患高血壓等十二種慢性病的人員，可約定一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其提供慢性病門診醫(yī)療服務(wù)，在個(gè)人醫(yī)療帳戶用完并自付滿規(guī)定的費(fèi)用(70歲以下為800元、70歲以上為600元)后，超出部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分別按70歲以下和70歲以上70%和80%的比例給予補(bǔ)助。年最高支付限額為3500元和4000元。直接在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算。
(3)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，在個(gè)人帳戶用完后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在職和退休人員(含醫(yī)療照顧人員)分別由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助70%和85%，最高補(bǔ)助限額分別為3000元和4000元。補(bǔ)助方式為計(jì)入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助帳戶。
14.個(gè)人如何約定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?
答：參保人員可攜社會(huì)保障卡、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證，到就近一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理約定登記手續(xù)。其約定登記手續(xù)一經(jīng)辦理年內(nèi)不可變更，如下一年度需要變更的，須在當(dāng)年11月至12月20日期間到新的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理變更手續(xù)。
15.十二種慢性病是哪些?如何確認(rèn)?
答：享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助的十二種慢性病是：糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、慢性肝炎(甲肝除外)、惡性腫瘤、冠心病、帕金森氏病、腦中風(fēng)后遺癥(含腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)、慢性支氣管炎(含支氣管哮喘)、慢性腎炎(含腎功能不全)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血。
患十二種慢性病的參保人員需提供由市人民醫(yī)院、二院、三院、四院、中醫(yī)院、婦幼、一〇一醫(yī)院、江原醫(yī)院(糖尿病)、傳染病醫(yī)院(慢性肝炎)主治醫(yī)師以上醫(yī)生出具的、并經(jīng)醫(yī)務(wù)科蓋章的疾病證明，到社保中心辦理確認(rèn)登記手續(xù)。
16.參保人員在門診搶救的醫(yī)療費(fèi)用如何支付?
答：(1)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救并轉(zhuǎn)入住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入本次住院結(jié)算范圍。參保人員現(xiàn)金支付的門診搶救費(fèi)用，在出院后，憑醫(yī)院搶救證明、電腦結(jié)算單、門診搶救病歷和費(fèi)用明細(xì)單、復(fù)式處方及有效票據(jù)到市社保中心審核報(bào)銷。
(2)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救無(wú)效(死亡)的，搶救時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人醫(yī)療帳戶支付，個(gè)人醫(yī)療帳戶用完后，現(xiàn)金墊付(不用社會(huì)保障卡)，然后憑有關(guān)資料到市社保中心按統(tǒng)籌段所規(guī)定的比例報(bào)銷。
17.職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有什么規(guī)定?
答：參保人員確因限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件必須轉(zhuǎn)外地診治時(shí)，須由授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)生填寫《轉(zhuǎn)診審批表》，請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人簽署意見，經(jīng)醫(yī)院審批同意，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心審核備案。轉(zhuǎn)往外地的醫(yī)院原則上僅限本省和上海市的省(市)級(jí)醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，部隊(duì)醫(yī)院限于上海市長(zhǎng)海醫(yī)院、長(zhǎng)征醫(yī)院和南京軍區(qū)總醫(yī)院。
18.我市市區(qū)目前申請(qǐng)轉(zhuǎn)往外地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些?
答：目前授權(quán)轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：無(wú)錫市人民醫(yī)院、二院、三院、四院、精神衛(wèi)生中心、無(wú)錫市中醫(yī)院、無(wú)錫市婦幼保健醫(yī)院、無(wú)錫市傳染病醫(yī)院、解放軍一〇一醫(yī)院。�？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診的病種范圍僅限于相應(yīng)的專科疾病。
目前授權(quán)轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：無(wú)錫市人民醫(yī)院、二院、三院、四院、精神衛(wèi)生中心、無(wú)錫市中醫(yī)院、無(wú)錫市婦幼保健醫(yī)院、無(wú)錫市傳染病醫(yī)院、解放軍一〇一醫(yī)院。�？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診的病種范圍僅限于相應(yīng)的�？萍膊 �
19.轉(zhuǎn)診在外地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?
答：參保人員經(jīng)轉(zhuǎn)診去外地的指定醫(yī)院就診，個(gè)人先用現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用，出院后憑《轉(zhuǎn)診審批表》，并攜帶社會(huì)保障卡、住院結(jié)算單、有效票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)支出明細(xì)單、出院小結(jié)等資料，到市社保中心辦理審核和報(bào)銷手續(xù)。對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)療的住院起付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(含省級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu))，統(tǒng)一按照本市同類級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，轉(zhuǎn)外地省級(jí)以上(含省級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為本市三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍，轉(zhuǎn)外地住院治療符合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付10%，再按規(guī)定給予報(bào)銷。
20.參保人員轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院有什么規(guī)定?
答：參保人員患下列疾病，在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院住院治療病情相對(duì)穩(wěn)定，仍需住院治療(符合住院指征)的，由定點(diǎn)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見，經(jīng)有收治能力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同意，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，可轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院(含家庭病床)進(jìn)行后續(xù)治療。其費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，不再支付住院起付費(fèi)，直接由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。同時(shí)本次住院不計(jì)算遞減住院起付費(fèi)的住院次數(shù)。
(1)糖尿病合并腦梗死;
(2)惡性腫瘤(化放療間隙期和晚期維持治療階段);
(3)慢性阻塞性肺疾病;
(4)腦中風(fēng);
(5)慢性盆腔炎(診斷明確、僅需理療灌腸治療)。
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