2016寶雞新農(nóng)合按病種付費(fèi)管理辦法解讀

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　　得了化膿性闌尾炎，在市級(jí)二級(jí)醫(yī)院做手術(shù)，按照單病種定額付費(fèi)管理，費(fèi)用定額3600元，其中補(bǔ)助定額2000元，患者只交自付部分1600元。近日，市衛(wèi)計(jì)局出臺(tái)了新農(nóng)合按病種付費(fèi)管理辦法，對(duì)闌尾炎、分娩、小兒肺炎等108個(gè)單病種實(shí)行定額付費(fèi)管理，對(duì)白內(nèi)障、腱鞘囊腫等41種日間手術(shù)及門診一般康復(fù)治療項(xiàng)目實(shí)行限額付費(fèi)管理。

　　新農(nóng)合按病種付費(fèi)是指從入院確診、檢查、治療到出院，嚴(yán)格按照臨床路徑規(guī)范管理，實(shí)行定額、限額付費(fèi)打包管理，患者入院只交定額中的自付部分。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額、限額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的'醫(yī)療費(fèi)用，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行這種辦法，有利于減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)積極性。

　　這次，我市在2012年試行43種單病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)反復(fù)論證修改，將單病種實(shí)行范圍擴(kuò)大到108種，基本囊括各種常見(jiàn)病、多發(fā)病�；颊邔�(shí)際住院費(fèi)用超出單病種住院費(fèi)用定額時(shí)，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān);實(shí)際住院費(fèi)用低于單病種住院費(fèi)用定額但高于患者自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不變，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付補(bǔ)助定額標(biāo)準(zhǔn)不變;實(shí)際住院費(fèi)用低于患者自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按非單病種進(jìn)行補(bǔ)償。

　　日間手術(shù)及門診一般康復(fù)治療項(xiàng)目限額付費(fèi)，暫按41種執(zhí)行，包括白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入、腱鞘囊腫、宮頸糜爛、上瞼下垂等疾病。對(duì)這41種日間手術(shù)及門診項(xiàng)目，不設(shè)置起付線，不限定診次、療程、門診費(fèi)用支出總額，按照病種分別設(shè)定新農(nóng)合補(bǔ)償限額標(biāo)準(zhǔn)�；颊咴诳h(區(qū))一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按90%補(bǔ)償;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按80%補(bǔ)償;在市級(jí)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按75%補(bǔ)償;在市級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按70%補(bǔ)償。不論在哪類醫(yī)院就醫(yī)，新農(nóng)合補(bǔ)償限額一致，越是在基層醫(yī)院就診，補(bǔ)償比例越高。

　　為減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，凡以單病種所屬疾病為主診斷的，都應(yīng)執(zhí)行單病種定額付費(fèi)政策，各縣區(qū)以縣區(qū)為單位按病種付費(fèi)執(zhí)行率要力爭(zhēng)達(dá)到20%以上，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種執(zhí)行單病種付費(fèi)率不得低于60%。“十三五”期間，全市執(zhí)行新農(nóng)合按病種定額付費(fèi)病種數(shù)量力爭(zhēng)達(dá)到150種，執(zhí)行率力爭(zhēng)不低于全市新農(nóng)合住院總?cè)舜蔚?0%。

　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

　　可分為報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)和賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)是指患者在醫(yī)院里所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)由保險(xiǎn)公司來(lái)報(bào)銷，一般分門診醫(yī)療保險(xiǎn)與住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)是指患者明確被醫(yī)院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定的金額來(lái)給付給患者治療及護(hù)理。一般分單項(xiàng)疾病保險(xiǎn)與重大疾病保險(xiǎn)。上述兩類醫(yī)療險(xiǎn)有相同點(diǎn)但又有不同點(diǎn)，相同點(diǎn)是患病才能獲得保險(xiǎn)給付，不同點(diǎn)主要是：普通醫(yī)療險(xiǎn)屬全類型即各類疾病都能獲得保險(xiǎn)給付。專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)屬專項(xiàng)類即某項(xiàng)在保險(xiǎn)合同中明確列明的疾病或手術(shù)才能獲得保險(xiǎn)給付。保險(xiǎn)公司推出的醫(yī)療保險(xiǎn)常常會(huì)綜合上述兩大類保險(xiǎn)的一部分來(lái)組合成。