2016年新農(nóng)合支付方式改革新政解讀
近日，國家衛(wèi)生計生委舉行新農(nóng)合支付方式改革進展媒體溝通會，江蘇省東�？h、河南省息縣、山西省清徐縣、云南省祥云縣的代表在會上介紹了各自改革的進展和經(jīng)驗。這4個地方根據(jù)自身經(jīng)濟社會發(fā)展水平，選取不同的支付方式，解決過度檢查、過度用藥的難題。
合理制定付費標(biāo)準(zhǔn)
確保醫(yī)療機構(gòu)改革積極性
新農(nóng)合保障制度釋放了醫(yī)療需求，醫(yī)療機構(gòu)門診住院人次不斷增加，原有按項目付費的不足逐漸凸顯。如何確定合理的付費標(biāo)準(zhǔn)，是各地新農(nóng)合管理部門面臨的難題。
江蘇省東�？h衛(wèi)生計生委副主任陸學(xué)親表示，東�？h自2012年開始在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點“鄉(xiāng)村兩級門診總額預(yù)付制度，住院實行按疾病分組床日付費”的混合支付方式改革，2013年在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)全面實施。東�？h首先抽取醫(yī)院信息系統(tǒng)中住院患者病歷，統(tǒng)計分析診療數(shù)據(jù)，組織醫(yī)療專家討論治療的合理性，分析和剔除不合理收費部分;在嚴格測算的基礎(chǔ)上，制定新農(nóng)合認定的各級(類)醫(yī)院、各類疾病和各時間段的每日付費標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和業(yè)務(wù)內(nèi)容的擴展，該縣對不同級別醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)進行了修正和調(diào)整，使付費標(biāo)準(zhǔn)漸趨合理。
河南省息縣在推進實施臨床路徑下按病種、病情分類綜合支付過程中，一直堅持合理分組、談判支付費用。息縣衛(wèi)生計生委新農(nóng)合管理辦公室主任李煜介紹，該縣根據(jù)每個病種的臨床表現(xiàn)輕重，制定A、B、C三組路徑：A組針對臨床表現(xiàn)單一的疾病，患者比例要達到70%以上;B組針對有較嚴重合并癥的疾病，患者比例控制在20%以內(nèi);C組針對病情非常復(fù)雜或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的疾病，患者比例控制在10%以內(nèi)。各病種A組、B組醫(yī)療費用實行定額管理，C組實行按項目付費。
“縣新農(nóng)合管理辦公室與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)與內(nèi)部科室之間進行談判確定付費標(biāo)準(zhǔn)，簽訂實施協(xié)議，并及時向社會公開。”李煜說。
瞄準(zhǔn)三方共贏
形成分級診療就醫(yī)格局
云南省祥云縣衛(wèi)生計生局副局長楊曦麗介紹，該縣人民醫(yī)院從2014年開始實行DRGs(疾病診斷相關(guān)分組)支付方式，新農(nóng)合患者次均費用上漲幅度減小，實際補償費用增幅有所提高，實際補償比逐年提升，參合群眾住院費用負擔(dān)有所減輕。同時，實施DRGs后，新農(nóng)合支持醫(yī)院新技術(shù)、新項目的開展，把更多的外轉(zhuǎn)患者留在縣內(nèi)治療，住院轉(zhuǎn)診率由2013年的26%下降至2016年4月的'13.8%，極大地減輕了基金壓力。
2014年，山西省清徐縣開始實施按病種付費的分級診療制度，規(guī)定縣級醫(yī)院按病種最高限額付費，鄉(xiāng)級衛(wèi)生院按最高限額的80%付費，對實施的分級診療病種取消起付線，提高補償比例。該縣新農(nóng)合管理中心印制了500余份分級診療實施辦法和流程圖發(fā)放到全縣定點醫(yī)療機構(gòu)，提高群眾對分級診療工作的理解和認識。該縣新農(nóng)合管理中心主任張振剛介紹，全縣已初步形成“小病在鄉(xiāng)村，大病進醫(yī)院，康復(fù)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)”的就醫(yī)格局。
提高改革覆蓋率
多部門應(yīng)參與其中
隨著醫(yī)改深入，各級政府和衛(wèi)生計生行政部門逐步認識到新農(nóng)合支付方式改革的重要性，并與縣級公立醫(yī)院改革相結(jié)合，將之作為推進縣級公立醫(yī)院改革運行機制轉(zhuǎn)變的重要推動力。截至2013年年底，全國93.41%的縣(市、區(qū))開展了此項改革，其中門診支付改革開展率為78%，住院支付改革開展率為87%，門診和住院同時開展支付改革的縣(市、區(qū))覆蓋率為71%。
“各地選擇的支付方式各有特色，但也普遍存在醫(yī)療機構(gòu)、病種覆蓋率低的問題。”會上，國家新農(nóng)合專家指導(dǎo)組副組長王祿生表示，支付方式主要包括按總額預(yù)付、按單元付費、按病種付費3大類，又可細分為門診總額預(yù)付、按疾病分組床日付費、單病種分組付費等9種方式。“新農(nóng)合支付方式改革強調(diào)因地制宜，也強調(diào)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)、病種全覆蓋，從而防范醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避新的支付方式的行為，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。”
王祿生表示，新農(nóng)合支付方式改革涉及醫(yī)院績效管理、藥品使用、物價調(diào)整等諸多因素，要讓改革更為順暢，衛(wèi)生計生、人社、財政、物價等部門都應(yīng)參與其中。
1、門、急診醫(yī)療費用：在職職工年度內(nèi)(1月1日~12月31日)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費累計超過2000元以上部分。
2、結(jié)算比例：合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報銷50%，個人自付50%;在一個年度內(nèi)累計支付派遣人員門、急診報銷最高數(shù)額為2萬元。
3、參保人員要妥善保管好在定點醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)(含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等)，作為醫(yī)療費用報銷憑證。
4、三種特殊病的門診就醫(yī)：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時，由參保人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《醫(yī)療保險特殊病種申報審批表》，報區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點醫(yī)院，不能到定點零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進行結(jié)算。
5、住院醫(yī)療。
醫(yī)保繳夠20年，才能享受退休后的醫(yī)保報銷。
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