2017云南統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策
《云南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》(以下簡稱《重點工作》)近日正式出臺�！吨攸c工作》提出7領(lǐng)域39項重點工作任務(wù)，包括到2016年底，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到15%以上;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均政府補助標準提高到420元;明年起云南執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民將公平享受基本醫(yī)療保險待遇等。
三級醫(yī)院全面實施預(yù)約診療
深化醫(yī)改的首要任務(wù)是全面深化公立醫(yī)院改革。根據(jù)《重點工作》，今年我省將全面深入推進縣級公立醫(yī)院綜合改革，并開展縣級公立醫(yī)院綜合改革績效評估。樹立綜合改革示范縣，每個州、市選擇1-2個改革工作推進較好的縣進行示范，帶動面上改革完善;同時，擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，加快建立省級公立醫(yī)院與昆明城市公立醫(yī)院改革聯(lián)動機制，在做好風險評估的基礎(chǔ)上，制定推進省級公立醫(yī)院綜合改革具體實施方案，推動所有省級公立醫(yī)療機構(gòu)與昆明市一道納入城市公立醫(yī)院改革范圍整體推進。開展公立醫(yī)院綜合改革試點效果評價工作，建立評價結(jié)果與中央、省財政補助資金撥付掛鉤機制。禁止公立醫(yī)院舉債建設(shè)。此外，還將同步推進公立中醫(yī)醫(yī)院綜合改革。
為破除以藥補醫(yī)，鞏固公立醫(yī)院取消藥品加成的改革成果，今年我省還將合理調(diào)整公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格，嚴格控制不合理檢查檢驗費用，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格騰出空間;除了針對取消藥品加成部分調(diào)整價格外，還將分步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，調(diào)整的部分將按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
為嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，我省明確，各州、市要根據(jù)本地醫(yī)療費用水平和增長幅度以及不同類別醫(yī)院的功能定位等，分類確定控費要求并進行動態(tài)調(diào)整。設(shè)定全省醫(yī)療費用增長控制目標，公立醫(yī)院改革試點城市須列出具體清單，對輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品不合理使用情況實施重點監(jiān)控，初步遏制醫(yī)療費用不合理增長勢頭。
值得注意的.是，《重點工作》提出，三級醫(yī)院全面實施預(yù)約診療，以此提升醫(yī)療服務(wù)水平，改善就醫(yī)感受，增強人民群眾獲得感。同時，在城市三級醫(yī)院試點推進日間手術(shù)，不斷擴大日間手術(shù)病種范圍。
今年，將全面完成新一輪公立醫(yī)院藥品集中采購。全省公立醫(yī)院使用的所有藥品(不含中藥飲片)要求在省藥品集中采購平臺網(wǎng)上采購，違反規(guī)定，一經(jīng)查實，按有關(guān)規(guī)定處理。
調(diào)整醫(yī)保差異化支付政策
今年，我省將推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，要求公立醫(yī)院綜合改革試點城市全面開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵其他有條件地區(qū)開展試點。到2016年底，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到15%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上。要求明確簽約服務(wù)內(nèi)涵和標準，規(guī)范簽約服務(wù)收費，完善簽約服務(wù)激勵約束機制。簽約服務(wù)費用由醫(yī)�；�、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民個人分擔。
此外，全省深化醫(yī)改還將加快開展分級診療試點，要求公立醫(yī)院綜合改革試點城市要全面開展分級診療試點工作，其他州、市至少要選擇1個縣、市、區(qū)開展試點，形成較為成熟的分級診療模式。試點地區(qū)高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率達到30%以上。
在分級診療方面，我省還將調(diào)整完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線和支付比例差距，加大醫(yī)保政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜力度，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費，確定常見腫瘤、冠心病和腦血管疾病分級診療技術(shù)方案，明確常見病種出入院標準和雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范;探索以公建民營或民辦公助等多種形式設(shè)置獨立的病理、檢驗、影像、血液透析機構(gòu);同時，推動急慢分治，保障危急重癥患者及時就醫(yī)，規(guī)范慢性病管理服務(wù)。擴大臨床路徑覆蓋面，力爭全部三級醫(yī)院、80%以上的二級醫(yī)院開展臨床路徑管理工作。
推進醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算
在全民醫(yī)保體系建設(shè)中，《重點工作》要求，建立穩(wěn)定可持續(xù)的醫(yī)�；I資和保障水平調(diào)整機制，基本醫(yī)療保險參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均政府補助標準提高到420元。新增籌資主要用于提高基本醫(yī)療保障水平，同時，適當提高城鄉(xiāng)居民大病保險補助水平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例穩(wěn)定在75%左右，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到80%以上，進一步縮小政策范圍內(nèi)報銷比例與實際報銷比例之間的差距;推進基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次提升至州市級。
此外，今年還將加快推進基本醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算工作。在繼續(xù)完善省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算基礎(chǔ)上，制定省外異地就醫(yī)結(jié)算工作方案，進一步擴大跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算范圍。做好準備，與國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺對接，實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用直接結(jié)算。到2017年，基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。
值得期待的是，我省確定了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的時間表，要求2016年10月底前，制定出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一的覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理等具體政策要求和標準;2016年11月底前，各州、市結(jié)合本地實際，制定出臺本統(tǒng)籌區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的具體實施方案和操作運行辦法，基本完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合行政管理職能調(diào)整和經(jīng)辦機構(gòu)整合。自2017年1月1日起，各地統(tǒng)一執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策。
州市級大病保險全面實施
為讓更多大病患者減輕負擔，今年州市級大病保險全面實施，統(tǒng)一籌資標準，實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，并由商業(yè)保險機構(gòu)承辦;同時，調(diào)整完善大病保險補償政策，對包括建檔立卡貧困人口、五保供養(yǎng)對象和低保對象等在內(nèi)的城鄉(xiāng)貧困人口實行傾斜性支付政策，適當降低起付標準，進一步擴大受益面，提高受益水平，讓更多貧困人口享受到大病保險的保障服務(wù)。合理界定合規(guī)醫(yī)療費用，將部分大病治療確需而未列入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、診療項目納入保障范圍。
同時，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助，健全“一站式”即時結(jié)算機制，引導(dǎo)社會力量參與醫(yī)療救助;推動完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助在政策設(shè)計、方案制定、費用結(jié)算和工作機制等方面的有效銜接。完善職工補充醫(yī)療保險措施。組織開展多層次、多形式的職工醫(yī)療互助活動。
此外，還將全面推行按總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費、按住院床日付費、按疾病診斷分組(DRGs)付費等復(fù)合型支付方式，逐步減少按項目付費，支持開展日間手術(shù)等。鼓勵推行按疾病診斷分組(DRGs)付費方式。我省鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，開展健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策試點。
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