2016年邢臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合新規(guī)定解讀
近日，市開發(fā)區(qū)參保人員閆國興因病住院治療，醫(yī)療費花了2.7萬元。在辦理出院手續(xù)時，閆國興只需支付9450元，其余的由醫(yī)�；鹬Ц丁�
“參加新農合時，醫(yī)療費報得少，住院需要自己先墊付醫(yī)藥費，然后再到區(qū)里報銷�，F在好了，只需掏自付費用就行了，報銷醫(yī)療費不用來回跑。”閆國興說的這些變化，得益于我市建立的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
市人社局副局長孔立京說：“2015年12月，我市市本級和21個縣市區(qū)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，新農合經辦機構、人員編制等，全部納入市人社部門管理，實現了機構、人員、場地、設施四到位。截至今年4月底，威縣、市開發(fā)區(qū)、內丘縣、廣宗縣等地已實現新標準繳費報銷。年底前，全市21個縣市區(qū)的600 多萬名新農合參保人員，將全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保范圍。”
醫(yī)保并軌待遇標準提高
建立統一的繳費標準和待遇支付標準，是突破制度“碎片化”、實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的關鍵。為此，市人社局提高城鄉(xiāng)參保居民繳費標準和待遇標準。今年，市城鄉(xiāng)參保居民的個人繳費標準是150元，各級財政補助標準是420元;父母參加醫(yī)保的新生兒，自出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;城鄉(xiāng)居民連續(xù)參加醫(yī)保4年者，可折合1年職工醫(yī)保繳費年限。
我市還建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診個人賬戶制度，普通門診個人賬戶資金按每人每年60元的`標準從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬袆潛�，用于支付參保居民在基層定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的費用或住院的自付費用，年終不清零，家庭成員可共享，可結轉繼續(xù)使用、可繼承。大學生普通門診包干費用按每人每年60元的標準劃撥，委托各高校包干使用，負責大學生的門診費用，超支不補，基金結余下年度繼續(xù)使用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病、慢性病實行定點管理，門診檢查、診療、用藥起付標準是400元，統籌基金支付比例是60%，年度最高支付限額是1萬元。
以參保人員閆國興為例，他在市區(qū)一家三級醫(yī)院治療，住院費用在1000元以上才可以享受醫(yī)保待遇。按照原新農合的政策規(guī)定，參保人員到市區(qū)住院治療，要按照轉外就醫(yī)，報銷比例只有41%�，F在，他在市定點醫(yī)院看病，住院費用報銷比例是65%，待遇提高了24個百分點。
大病意外傷害有保障
“參加新農合時，農民大病保險報銷最高限額是20萬元;意外傷害保險各縣市區(qū)不統一。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策后，我們建立了統一的大病保險、意外傷害保險制度，解決了因病致貧、因病返貧和意外傷害治療費的問題。”孔立京介紹說。
我市根據經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平、醫(yī)�；鸹I資水平、醫(yī)保待遇水平等因素，每年從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中按一定比例劃出城鄉(xiāng)居民大病保險基金，在保險公司進行再保險。一個年度內，參保居民患大病，醫(yī)療費用超過上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入以上的費用，由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險公司按比例支付，最高支付限額為30萬元;享受大病保險特殊用藥的參保居民，在最高額度30萬元的基礎上作相應的增加。
前不久，威縣北街村參保居民王志磊意外受傷，在邢臺市住院治療半個月，醫(yī)藥費花了1.2萬元，意外傷害保險基金為其報銷7800元。這得益于我市建立的意外傷害保險制度，參保居民因自身責任發(fā)生意外傷害所發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費，按照有關政策規(guī)定按比例支付。目前，該縣意外傷害報銷費用最高達15萬元。
同時，我市將參保人員住院分娩發(fā)生的醫(yī)藥費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統籌基金支付范圍，并設最高支付限額：單胎順產500元，多胎順產800元，單胎剖腹產2000元，多胎剖腹產2500元。因異位妊娠、病理性妊娠、產后并發(fā)癥等費用，納入住院統籌基金支付范圍。
建立規(guī)范管理機制
“為了規(guī)范定點醫(yī)療機構的服務行為，我市出臺了醫(yī)保費用結算辦法和醫(yī)療服務辦法，建立了一套規(guī)范有序的管理機制。”孔立京介紹說。
我市規(guī)定，城鄉(xiāng)參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，個人應負擔的部分，由個人支付;統籌基金應支付的部分，由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構結算。不同參保地區(qū)居民發(fā)生的醫(yī)療費用，由市醫(yī)保經辦機構每季度與各縣市區(qū)交叉對賬，結算差額。對非本人原因造成未刷卡或因急診急救在非定點醫(yī)療機構住院治療的，參保人員出院后持身份證、社保卡、住院發(fā)票等，到參保地醫(yī)保經辦機構報銷。因突發(fā)疾病在門診搶救死亡所發(fā)生的醫(yī)療費用，視同住院，參保居民家屬持有關材料到醫(yī)保經辦機構報銷醫(yī)療費用。辦理入院前因同一病種在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用，與轉入醫(yī)院的費用一并計算，參保居民持有關材料到醫(yī)保經辦機構按住院政策規(guī)定報銷。
我市建立統一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，讓城鄉(xiāng)居民享受到了公平的同城同待醫(yī)保政策，體現了醫(yī)保的公平公正;通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，參保人員醫(yī)保待遇水平得到了提高，并且還享受到了方便快捷的服務。
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